护照 工作证明精品19篇

委托人： 身份证号码：

受委托人： 身份证号码：

委托人婚姻状况： (选择填写：未婚离婚丧偶)

本人因 无法亲自到苏州工业园区婚姻登记处办理《(无)婚姻登记记录证明》，现委托 替本人办理。

委托人亲笔签名：

年 月 日

注意事项：请委托人亲笔用黑色签字笔工整填写此表，不要涂改(打印也可以，但必须亲笔签名)。需要携带的其他材料，请详见公告栏“(无)婚姻登记记录证明”。如有疑问拨打咨询电话：

申请出具(无)婚姻登记记录证明

以下所提供材料均为原件,身份证均为二代身份证,一代身份证不再使用

一、当事人是未婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期)

二、当事人是离婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),离婚证(或法院判决书或调解书) 户口簿上婚姻状况改为离婚,与户主关系不能是夫妻关系,应改为”非亲属” 。

三、当事人是丧偶

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),死亡证明原件 户口簿上婚姻状况改为丧偶。

四、当事人是已婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),结婚证,户口簿上婚姻状况改为已婚。

五、当事人已死亡,近亲属或有继承关系的人申请出具

需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人死亡证明,户口底册,关系证明

六、当事人无民事行为能力或限制行为能力的,监护人可以申请出具 需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人身份证,户口簿,当事人无民事行为能力或限制行为能力证明,关系证明

七、当事人是军人

需携带以下材料原件：

军官证,当事人提供所在部队团以上政治机关出具的>

当事人无法亲自到场办理,可委托他人办理

需携带以下材料：

1、受委托人能提供当事人身份证和户口簿原件的

当事人身份证原件,户口簿原件,受委托人身份证原件,当事人亲笔签名的委托书

2、受委托人不能提供当事人身份证和户口簿原件的

受委托人身份证原件,公证机关出具的公证委托书(委托书内附带当事人身份证和户口簿复印件)

委托书内容：委托人姓名，身份证号码，目前婚姻状况，受委托人姓名，身份证号码，当事人无法亲自前来办理的原因，委托事由(请写明 到苏州工业园区婚姻登记处办理《无婚姻登记记录证明》或《婚姻登记记录证明》)委托人亲笔签名，委托日期

注意事项

①一代身份证自20xx年1月1日起无论是否在有效期内均不再使用。

②身份证出现缺角、断裂等损坏情况，需要到户口所在地派出所重新办理新证。 ③户口薄上的姓名、性别、出生日期、身份证号码要与身份证上的一致。 ④派出所出具的户籍证明需写明户籍地址。

⑤提供的同一本户口薄户号要一致。

⑥老式户口薄已不再使用。

⑦户口薄涂改后无派出所盖章确认的不能使用。

⑧乡镇合并及拆迁区域的户口薄需要到户口所在地派出所进行更新。(更新后户号要一致)

⑨上述所需提供的证明材料，相关部门已注明有效期的按其规定的有效期使用，未规定的自出证之日起6个月内有效，过期作废。

兹有__________长期居住在：

______市_______区________路________街__________号_________小区_________号

房屋所有权归___________所有

房屋性质为：公有租赁房屋__________

私有租赁房屋__________

私有产权房_________

单位优惠售房产权房_________

特此证明

派出所或居委会名称：

经办人签字：

派出所或居委会

(盖章)

年月日

兹证明，本单位___________同志，男，于_________年____月____日出生。身份证号 ：_________________________________。

于________年____月____日至________，在____________________________单位从事 _____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

本人确认并承诺以上物业情况属实(房屋情况以产权证及实物为准)，独家委托重庆市万州区凯浩房地产经纪有限公司提供代理出售服务，并承诺在达成买卖协议之日支付重庆市万州区凯浩房地产经纪有限公司房屋成交价的 1.5%作为佣金，如本人逃避支付佣金或违背诚实信用原则，以本人亲戚(血亲、姻亲关系)或朋友的名义向对方发生交易关系的行为，经查实，本人自愿承担佣金两倍的违约金。如系以上物业业主委托他人代签的，受托人与委托人承担连带责任。

其他约定：

委托人签字(盖章)： 委托人身份证号码：

委托人电话： 委托人地址：

年 月 日

公证处：

兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年___月____日出生。

自________年____月____至________年_____月，在________________中学(技校、中专)学习。

自________年____月____至________年_____月，在________________大学学习。

自________年____月____至________年_____月，在________________单位从事___________工作。

自________年____月____至________年_____月，在________________单位从事___________工作。

自________年____月____至________年_____月，在________________单位从事___________工作。

自________年____月____至________年_____月，在________________单位从事_____________工作。

于________年____月____日，由____________单位评定为__________专业的_______________技术职称。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

注：此表交当事人所在工作单位(或人事档案保管部门)，由组织、人事部门根据当事人档案记载填写，并盖组织、人事部门(或人事档案保管部门)印章。

兹有我辖区居住居民，_______________，性别，_____，身份证号：_____________，和_______________，性别，_____，身份证号：_____________，与_____________年__________月__________日结婚，截至今日，未违反计划生育相关政策，未生育、未抱养小孩，特此证明。

证明单位____________________

__________年__________月__________日

X X 市X X X X 有 限 公 司

兹证明先生(小姐/女士)出生于X年XX月XX日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是X部经理，薪酬为人民币X元/月，签证 单位证明信。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

你好，撰写解除劳动关系证明书可以参考以下内容：

_______________同志与我单位签订___________号劳动合同，自__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作，现因_________________解除(终止)劳动关系，至__________年__________月__________日止。

特此证明

本人签名：_________________单位盖章：_________________

法人代表签名：_________________

___年___月___日

村委会三级贫困证明

贫困三级证明是指社区居委会(村委会)、街道办事处(乡镇政府)、县(市、区)三级出具的家庭贫困证明，主要是核实和证明困难家庭的生活现状。开具贫困三级证明的具体程序是：

一、由困难家庭向所在社区居委会(村委会)写出家庭贫困申请并提供相关证明材料，所在社区居委会(村委会)进行入户调查了解情况后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。

二、由本人将社区居委会(村委会)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到街道办事处(乡、镇政府)，街道办事处(乡、镇政府)进行调查审核后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。

三、由本人将社区居委会(村委会)和街道办事处(乡、镇政府)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到县级民政部门，县级民政部门审核后签署意见并加盖公章。

其实，贫困申请书在哪都能找到，不分级别的!只要把自己家的实际情况详细说明，最好写的生活拮据点，但不要太假。格式都是一样的。

三级贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困补助申请书

我是XX学校X班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有2019元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

我单位属于 (行政、事业全供给、事业部份供给、事业自收自支、企业)单位， 同志于 年 月 日参加工作，属于我单位 (正式、合同制、合同工)职工，月工资收入 元，每月缴存住房公积金 元，现住房公积金余额 元。该职工现因 (购买、建造、翻建)住房，需要办理住房公积金借款，请给予办理相关手续。如该职工未按期限偿还借款本息，我单位将协助追收该笔借款。以上所填资料保证真实有效。

特此证明

单位地址：_________________ 单位电话：_________________

负责人签字：_________________ 单位盖章：_________________

_________________年_________________ 月_________________ 日

用人单位名称：地址：联系人和电话：

劳动者姓名：身份证号码：工作岗位：

入职日期： 年月日最后一份劳动合同期限： 终止日期： 年月日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）

依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 终止原因（打√）

□劳动合同期满或工作任务完成□劳动者死亡或失踪 □劳动者达到法定退休年龄或开始享受基本养老保险待遇 □用人单位破产□用人单位停业

单位名称（盖章） 年月日

签 收 人：

签收日期： 年月日

(一)首部

1、标题

在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。

2、编号

在标题正下方注出案件编号“第__________号”。

3、责任认定的时间及地点

如：_______________时间：_______________20__年5月28日下午2时30分。

地点：_______________市__________街__________路。

4、案由过渡语

继时间和地点之后，另起一行写明下一段文字：_______________

“对于_____________年_____月_____日_____时_____分发生在_____________(写明事故发生的路段)的_______________(事故一方人姓名)和_______________(事故另一方人姓名)交通事故，经本机关现场调查，分析研究后，做出如下责任认定。”

(二)认定内容

这是该责任认定书的关键项目，应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论，说明负有责任的一方因何原因，违反了交通管理法规的哪一条，以致造成了该交通事故，据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理，合理公正，提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联，互为因果，严密无间。

继认定结果之后用"特此认定"公文落款语结尾，右下角加盖认定机关公章，并注明承办人姓名、年月日，并加盖承办单位公章。

(三)尾部

根据交通法规有关规定，当事人对交通事故责任认定书不服的，有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明"此认定书，已于_____________年_____月_____日向当事人各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后15日内向__________交警大队申请重新认定"。

最后写明本责任认定书分送的形式：_______________(一式两份，一份交当事人，一份存档)。

二、道路交通事故责任认定书的制作原则

(一)程序合法;

(二)事实清楚;

(三)证据确实充分;

(四)适用法律正确;

(五)责任划分公正;

兹有__________________________________学校_______________________专业_________同学于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在________________________________公司实习该同学的实习职位是___________________，实习证明格式范本。该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教，证明《实习证明格式范本》。实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.

特此证明.

______________________________(实习单位盖章) _______年_____月_____日

单位离职证明模板范本

要换工作大部分可能都需要单位开具一份离职证明。下面是第一范文网小编为您精心整理的单位离职证明模板范本。

篇一

甲方：__________________(单位名称)

乙方：__________________(单位职员)身份证号：___________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：___________________________

________年_____月______日

篇二

甲方：(单位名称)

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认 解除 / 终止 劳动关系。

双方现已就有关问题达成一致，并办妥离职手续。 特此证明。

甲方(签章)： 甲方代表签字：

乙方签字：

年 月 日

篇三

某某先生/女士/小姐自20xx年01月01日入职我公司担任人力人事专员职务，至20xx年08月31日因个人原因申请离职，在此间无不良表现，经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明!

公司名称(加盖公章)

____年__月__日

贫困证明格式范文

贫困学生证明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年月日 年月日 年月日

盖章单位联系电话：

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

有限责任公司向股东签发的出资证明书载明股东的权益，有限公司出资证明书。按照《公司法》第三十条的规定，有限责任公司应当按照下列情形向股东签发出资证明书：

第一，有限责任公司向股东签发出资证明书必须于公司成立后才能进行。

出资证明书是代表股东权益的书面凭证。而股东的存在是以公司成立为前提的，也就是说，公司不存在，也就没有公司股东的存在。而股东的存在需要存在的证明，该证明即为“出资证明书”。如果允许公司成立以前就允许向股东签发出资证明书，从法理上讲不通。或者如果签发也不能称其为“出资证明书”。同时，如果允许公司成立前签发，也有可能造成公司管理上的混乱，容易造成诈骗行为的出现，给社会造成不利影响。

第二，出资证明书所载事项必须符合《公司法》的规定。即公司的出资证明书，必须载明下列事项：

(1)公司的名称。公司名称不仅仅是公司章程绝对必要记载的事项，而且也是公司出资证明书是何种公司的证明，一旦出现纠纷，就难以解决，出资证明书《有限公司出资证明书》。所以，出资证明书必须记载公司的名称，有利于股东行使股东权，主张股东权益，有利于公司对股东的管理。

(2)公司登记日期。公司登记日期即公司领取营业执照的日期，从公司的登记日期起，公司的股东就可以对公司行使股东权，如果没有公司登记日期，就难以表明股东的行使股东权的日期。会给股东行使股东权造成一定的困难。

(3)公司的注册资本。公司的注册资本为在公司登记机关登记的全体股东实缴的出资额。出资证明书载明公司注册资本，股东便可清楚其出资额所占公司注册资本比例，便于掌握其在公司权益分配中所应享有的份额。以便于行使自己的股东权。

(4)股东的姓名或者名称、缴纳的出资数额和出资日期。有限责任公司的出资证明书不同于股份有限公司的股票。股票可分为记名股票和无记名股票。记名股票须将股东的姓名记载于股票之上，而无记名股票则无须将股东的姓名记载于股票之上。而出资证明书则必须将股东的姓名记载于出资证明书之上。出资证明书主要作用就在于表明股东权的大小，同时有限责任公司虽然是一种资合和人合相结合的公司，但是，更重于人的因素，如果一旦产生纠纷，出资证明书上没有股东的姓名或者名称，就可能引起诉讼的困难，不利于保护股东或者债权人的利益。因而股东的出资额和出资日期则为出资证明书的最主要的内容。

(5)出资证明书的编号和核发日期。出资证明书的核发日期是一个极为重要的`法律事实，从出资证明书的核发之日起股东便可对公司行使股东权。

第三，公司的出资证明书必须加盖公司的印章。公司的出资证明书没有加盖公司的印章不具有法律效力，即不受法律的保护。《公司法》之所以规定，出资证明书加盖公司印章，一方面表明股东已经向公司缴纳了出资，公司的股东权益一旦被侵犯即受法律的保护;另一方面也证明公司收到了股东所缴纳的财产，这就要求公司必须履行自己的义务即保证公司的股东的权益。因此，公司必须于公司成立后向公司的股东签发出资证明书，如果事前向公司的股东签发出资证明书，公司应当承担相应的法律责任。

兹因 先生/女士(证件种类： 证件号： )

为我单位正式员工，现任 职务(学历： 、职称： )。该同志办公联系电话： ，家庭电话： ，移动电话： 。

该同志自 年 月 日至今在我单位工作，在我单位工作年限为 年，

现固定收入为(大写)人民币 元，其他年收入为(大写)人民币 元。

现婚姻状况为： (以婚、未婚、离婚、丧偶)。

经核实上述情况真实无误，我单位已完全知此证明所产生的法律效力，并对此证明的真实性承担相应的法律责任。

单位(或人力资源、劳资管理部门)公章：

负责人：

年 月 日

备注：

单位法人地址： 邮政编码：

人力资源或劳资管理部门联系人： 邮政编码：

比较提出证据责任与证明责任

在民事诉讼理论中，证明责任与提出证据责任是两个不同的概念，这两个名词之间既存在联系又有不同之处。证明责任，又称举证责任，是指当事人对自己提出的事实主张有责任提供证据进行证明，当作为裁判基础的法律要件事实在诉讼中处于真伪不明状态时，负有举证证明义务的当事人应承担败诉的风险。提出证明责任，是指当事人在诉讼过程中，为避免败诉危险而向法院提供证据的必要性。

两者之间的联系在于：(1)对负担证明责任的当事人来说，承担提出证据的责任是为了避免证明责任在诉讼终结时实际发生;(2)在案件事实发生争议时，负担证明责任的一方当事人在诉讼中负担首先提出证据的责任;(3)两者都是因为有争议的事实发生而存在。也就是说，提出证据责任贯穿整个诉讼过程，当负有证明责任义务的当事人为了避免败诉，必须承担提出证据责任，在存在证明责任分配时，必然同时存在当事人的提出证据责任。

而两者之间的有存在大大的不同：(1)两者发生的原因不同。证明责任的所需要证明的争议事实是处于“真伪不明”的前提下，即原告方提出有说服力的主张，被告方提出实质性的反主张，对争议的事实主张有证明需要，用尽所有程序上许可和可能的证明手段，法官仍不能获得心证，且口头辩论已结束，上述情况仍无法改变。而提出证据责任则是在诉讼过程中只要有争议事实需要证明，当事人就有义务承担此项责任。 (2)能否预先在双方当事人之间分担不同。证明责任可以根据预先设定的标准在双方当事人之间进行合理的分配，我国民事诉讼中证明责任分配的一般原则应是: 主张权利义务关系成立的当事人，应就权利义务关系成立的各要件事实负证明责任; 对妨碍权利义务关系发生的事实不负证明责任， 而由对方当事人承担; 主张权利义务关系变更或消灭的当事人应就权利义务关系变更或消灭的各要件事实负证明责任， 对于妨碍权利义务关系变更或消灭的事实不负证明责任， 而由对方当事人负证明责任。而提出证据责任由于其并非发生在“特殊”阶段，只是一种普通的诉讼行为，所以既没有必要预先分配，也没有可能离开诉讼的具体情形来预先分配。

(3)责任转移与否不同。证明责任按照实体法的规定或分配证明责任的标准确定归某一方当事人承担后，始终固定于该当事人，不会随着证据的提出转移于对方当事人后者则会在举证过程中发生转移。提出证据责任的转移与败诉危险的暂时转换具有对应关系，由于提出证据责任是当事人为了避免败诉而向法院提供证据，原告和被告在争议事实不利于自己的情况下，努力寻求证据提出证据力求胜诉，所以它随着败诉危险的转移而转移。

(4)能否由双方当事人负担不同。证明责任只能由一方当事人负担，当案件处于真伪不明的情况时，法官需要按实体法或者分配原则将证明责任分配给当事人一方，因为如果让双方当事人对同一案件事实负担证明责任，法官仍然不能获得心证，对案件事实仍然无法查清，证明责任将失去其存在的作用，提出证据责任则有可能由双方当事人负担，即一方负担提供本证的责任，另一方负担提供反证的责任。

证明责任与提出证据责任两者之间的联系与区别大体如上所述，同时关于两者的制度在我国立法上都存在不足之处，有待完善。

_______________户籍部门，我叫_______________，性别_______________，_______________年_______________月_______________日出生，现年_______________周岁，因周围四邻重名二人，给工作和生活带来诸多不便，故申请更名为_______________，望批准!

申请人：______________

_______________年_______________月_______________日