工程安全责任书怎么写范例【精品20篇】

消防安全责任书（装饰公司）

本人愿意在               装修期间，担任防火责任人，并严格做到：

1、负责对进场装修的所有人员进行防火安全和工地管理制度的宣传教育，使施工人员提高安全意识，自觉遵守有关的安全操作规程和制度。

2、装修施工过程中，严格要求所有人员遵守消防法规的有关规定，确保施工安全。

3、采取有效的安全防范措施，避免火灾的发生。在施工作业现场每50㎡配备一个2kg的灭火器，并放置于明显、易拿的位置。

4、在施工中不大量使用易燃材料（易燃材料须做防火处理），注意装修材料合理堆放，装修垃圾及时清运，保证安全出口、疏散通道畅通无阻。

5、施工用电配施工专用的开关箱，开关箱内设漏电保护器，开关箱电源线采用橡胶电缆，装修过程中用电遵守操作规程，做到安全用电。

6、保护好楼宇内原有的消防设施，不发生意外情况，严禁动用消防器材；如需对装修户消防设施进行改造，必须经政府有关部门批准后方可施工。

7、如需明火作业，须经客户服务中心批准后方可作业。作业时，就近配备足够的灭火器，并远离易燃易爆材料及物品。

8、不在工地内使用电炉、电热棒等电热设施，不使用高瓦数照明灯，严禁使用煤气。

9、因施工需要使用碘钨灯、电焊机等，须经客户服务中心批准后方可使用。

10、不擅自改动煤气管道、供电/智能化线路。

11、施工现场禁止吸烟，如有吸烟者按情节轻重进行相应处罚。

12、凡因违反上述规定所发生的消防事故，由发生事故的施工单位、个人及雇请施工的业主/租户（住用户），按规定承担一切经济及法律责任。

装修施工单位：                     联系电话：

防火责任人：                              身份证号码：

甲方（发包方）：________________工作室

代理人：

联系电话：

联系地址：

乙方（承包方）：________________工程队

代理人：

联系电话：

联系地址：

为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本工程施工安全生产责任书。

一、工程项目基本情况

1、施工项目：_______________________________________

2、有效期限：________年___月___日至________年___月___日

3、工程地点：________________________________________

二、甲方安全责任

1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项_____、安全生产的法律法规，并督促乙方贯彻执行。

2、建立健全安全生产管理制度：

设立项目部安全管理机构，建立健全安全生产责任制，落实安全管理体系，配备专职安全管理人员，健全规章制度，制定各工种安全生产操作规程并做好技术交底。甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前经监理审批后报甲方项目技术部备案。

3、建立安全教育制度：

要对乙方施工人员进行安全教育；?包括新入场工人（或进入新的岗位）一级教育、经常_____；做好安全资料记录、收集、整理、归档工作。

4、建立安全生产检查制度。?公司、项目部定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录；有权对乙方在施工中出现的不安全隐患签发隐患通知书，并限期整改，对情节严重又不按期整改的，甲方有权停止乙方的作业，由此产生的后果由乙方承担一切责任。

三、乙方的安全责任：

1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项_____、安全生产的法律法规。

2、建立健全安全生产管理制度：

（1）必须严格遵守国家相关制度和甲方制定的各项安全规章制度、操作规程和甲方下发的管理程序，严格服从甲方人员的安全监督管理。并指定专人负责监管安全施工作业。

（2）施工人员进场前，必须先将现场负责人，施工人员（包括管理人员、施工人员、特殊作业人员）花名册，企业资质证书和委托书等原件经监理审核后将复印件（总监签字的复印件）送甲方项目技术部备案。

（3）乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身_____，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

3、建立安全教育制度：

开工前，乙方应组织全体施工人员进行_____安全教育（甲方一级和乙方二_____）并经考试合格后上岗，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报甲方项目技术部备案。特种作业人员必须持有相应的有效的特种作业操作证书并培训上岗。严禁无证及未经安全培训人员上岗。

4、建立安全生产检查制度。

（1）乙方必须定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录，对工程所在地建筑安全监督机构或甲方安全管理人员下发的事故隐患整改通知书要及时整改并写出事故隐患整改反馈单，经建设单位、监理工程师及施工企业负责人验收签字后，报工程所在地建筑安全监督机构或甲方项目技术部和工程管理部各一份。

（2）乙方在每天班前班后检查施工人员的_____，督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品，交待施工安全注意事项。

（3）对可能危及人身及财产安全或不具备安全生产环境的情况，有权拒绝施工并向甲方汇报。

（4）施工单位应派专职安全生产管理人员现场监督检查施工组织设计中编制的安全技术措施和施工现场临时用电方案的落实情况。对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师审批签字后实施。

5、建立安全生产事故报告处理制度：

（1）乙方施工过程中发生人生伤亡和设备

事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。

（2）乙方应对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报并负责经济赔偿及善后处理。

6、施工现场安全管理：

（1）现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。

（2）乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身_____，配备合格的劳动防护用品、安全用具。进入施工现场必须按要求正确佩戴合格的劳动防护用品。

（3）现场严禁垂直交叉作业；高处作业禁止将工具、配件及物?件上下抛掷；楼内作业人员严禁将垃圾及其他任何物体从窗口或临边往外扔，防止物体打击伤人。

（4）危险性较大的作业项目，乙方必须设专人监护。

（5）乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。施工需要用电时，必须由专职电工操作；需?要甲方配合的或提供帮助的必须在甲方电工的统一安排下进行。

（6）乙方应做到文明施工、安全生产，在平时的工作中做到活完场清，材料码放有序，保持施工现场的美观整洁，防止造成环境污染。

（7）乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

（8）乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

（9）乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

四、违约责任

由于乙方责任造成对第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

五、出险理赔责任

对于施工过程中出现意外，造成人身伤亡事故，由_____公司依据相关条例规定和额度负责理赔，甲方不承担赔偿责任。

六、甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力_____于主合同。

七、本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

九、本协议签订地点在_____________________地。

甲方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

乙方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

为切实加强学校食堂的卫生管理，严厉打击食品非法添加和滥用食品添加剂事件的发生，确保广大就餐者的饮食安全和身体健康，增加责任意识，落实管理责任，根据有关法律、法规及中、省、市、县有关精神，结合学校实际情况，特制定食品安全责任书。

一、学校校长为第一责任人，分管领导为第二责任人，学校食堂工作人员为直接责任人。学校要组织从业人员定期进行食品卫生安全知识及法律、法规的培训。

二、从事食堂工作的人员须经岗前培训，并取得健康证后方可上岗。

三、严格按《食品安全法》的要求进行采购、储存、加工、保管、索证、登记。 四、严禁售卖“三无”食品和过期食品;严禁采购、加工经营《食品安全法》所禁止经营的不合格食品，特别是含有食品非法添加剂的原材料及其制品。

五、严禁采购未经食品检疫、检验、部门检验或者检验不合格的肉类及其制品。 六、严禁食堂出现食品非法添加和滥用食品添加剂的行为发生。

七、建立健全食堂台账和饭菜留样制度，及时处理变质或超过保质期限的食品及原材料。 八、食品储存应当分类、分架、隔墙、离地存放，定期检查，禁止存放有毒、有害及个人生活用品。

九、用于原料、半成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其它工具、容器必须标志明显，做到分开使用，定位存放，用后洗净，保持整洁。

十、如违反上述规定，出现公共卫生安全突发事件，将按照有关规定追究责任人的经济及法律责任。

十一、本责任书一式二份，学校及工作人员各执一份，本责任书自签订之日起生效。

幼儿园(签章)：________

责任人(签字)：________

____年____月____日

甲方：________________分公司

乙方：________________工程三标项目部

乙方施工人员在施工中应注意施工安全，严禁违章施工。对施工用的脚手架和施工电器应严格检查，预防安全事故的发生。对在施工过程中所发生的安全事故均由乙方自行负责承担。

为保障道路施工现场和过往车辆及人员的安全，杜绝安全事故发生，本着“安全第一、预防为主”和“谁施工、谁负责”的原则，经甲、乙双方商定，签订本协议：

乙方要认真配合安全施工检查，加强安全意识，对易燃易爆有毒等危险品进行专项检查。对存在安全隐患的岗位和工作场地应及时整改，消除隐患，防止事故的发生。

一、施工项目：________收费站迁移及拓宽工程

不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业，有权拒绝违章作业指挥，日常工作与安全管理工作发生矛盾时，要把安全工作放到首位。

二、施工期限：自________年________月________日至________年________月________日。

三、要求：

(3)落实“三项岗位”人员和班组长、新员工、农民工等安全教育培训上岗制度，严格落实项目领导现场值班、带班制度。

1、乙方在施工过程中必循遵守甲方指定的文明安全施工规定。工程开工前对参加施工的人员进行安全培训教育，使其熟知在高速公路作业的有关安全操作规程。

2、工程施工前乙方应根据施工区域确定交通控制方案，并将控制区域的具体位置、封闭方法及示意图报甲方。

3、必须设置符合国家规定的明显的施工标志。

4、施工现场须设置专职的安全员，负责施工现场的安全措施。

5、乙方应自觉接受甲方的监督检查，对甲方提出的违规现象及时整改。进入高速公路的施工车辆及人员须办理路政、交警管理手续，做到持证上岗;着反光背心，否则不准进入高速公路。施工人员不得在安全作业区域外活动。

6、乙方须向甲方一次性交纳万元的安全保证金，若施工期内未发生违反安全管理规定行为，保证金全额返还;但如果发生下列情形，安全金相应扣除：

城市道路开挖(临时占用)审批由执法部门审核，城管办负责道路开挖(临时占用)前置审批。施工方案提交建设主管单位审定，原则上可以顶管的尽量要求顶管，主车道6米(含6米)以上砼路面不准开挖。经批准临时施工的，应遵循便民、畅通、安全的原则，必须遵守下列规定：

(1)发现违反安全管理行为，每人次扣款1000元-5000元。

(2)不服从甲方管理人员正确的调度指挥，每人次扣款5000元-10000元。

(3)甲方发现乙方违章施工，向乙方开具《高速公路作业现场违章行为整改通知书》，并每次扣款10000元。

(11)组织各作业人员做好现场的文明施工工作。积极落实上级有关部门、汶马高速管理处、监理办、项目部有关职业健康、安全生产环保水保的文件、通知要求。

(4)由于乙方施工原因造成高速公路严重堵塞现象，除立即责令停工整改外，每发生一次扣安全保证金总额的30%。

(5)若乙方在施工过程中因乙方施工原因造成事故或造成任何过往车辆、人员损失及伤害，一切责任由乙方负责，甲方不承担任何责任，并扣除20%—50%的安全保证金。

(6)安全保证金扣除后，乙方须于次日将安全保证金相应补齐。

四、本协议一式四份，双方各持两份;

五、自签字盖章之日起生效。

甲方负责人：________________ ________年________月________日

乙方负责人：________________ ________年________月________日

甲方：_______________(以下简称甲方)

乙方：_______________(以下简称乙方)

依据国家有关安全法规要求，结合我公司实际，认真贯彻执行“61”号令以及“安全第一、预防为主”的方针和“谁主管、谁负责”“抓生产必须抓安全”的原则，落实安全责任制，为确保施工安全，防止事故发生，为此甲乙双方必须履行以下条款：

1、甲方对本工程的安全治安工作全面给予配合，同时对乙方的安全治安工作进行督促检查，对检查中查出的违规、违章行为、安全隐患有权要求乙方进行整改。

2、甲方对在检查中发现的问题，应按公司要求采用书面形式告知乙方并存档备查。

3、甲方有权按照有关管理办法对乙方的“三违”行为进行处罚。

4、对无视装修工程安全管理的行为，甲方应及时报公司安办。

5、乙方必须有明确的法定安全责任人，对施工工程的安全、治安工作负责，做到施工和安全“五同时”。

6、施工进场前乙方必须为施工人员办理登记和出入证等手续，指定专人做好检查工作，无证者不得进入施工现场。

7、施工人员上岗前必须由乙方负责对其进行安全教育，讲清楚有关安全规章和工作要求，自觉遵守安全管理制度。

8、乙方在施工中必须有专职或兼职的安全治安员，具体负责落实施工中的安全、治安防范措施。

9、乙方在施工中用的易燃、易爆及危险品必须限量并且定专人负责安全管理。

10、乙方在施工中动用火、电、焊时必须由乙方现场负责人进行审批，严格执行动火、动电、动焊的技术规范和操作规程，确保万无一失。(氧气瓶、乙炔瓶不得倒置，并有减震圈，严格控制使用数量。摆放间距大于5米，明火距乙炔瓶必须大于10米。备有专人消除易燃物，现场放有灭火器，焊完留人值守，确认无问题方可离开)

11、乙方的电工、电(气)焊工须凭劳动部门颁发的有效“特种行业人员操作证”方可按施工现场规范的要求实施操作。

12、乙方必须严格按照国家有关建筑、装修的行业安全施工规范进行施工，坚决杜绝“三违”行为。

13、乙方在施工中用大型设备时，必须充分考虑楼层的承载和防震能力，在确保安全的前提下方可使用，坚决禁止违章指挥和冒险作业。

14、乙方在对施工中有危险的孔洞(通道口、电梯口、预留口、楼梯口等)，必须架设安全防护网，高空作业必须结好安全绳。

15、严禁装修区内吸烟、动用明火、留守施工人员和使用电热水器。

16、严禁在施工区长时间大量堆放废弃物料，堵塞疏散通道，坚持每天清除一次，特别是玻璃胶、油漆等空瓶要妥善处理。

乙方在施工中用大型设备时，必须充分考虑楼层的承载和防震能力，在确保安全的前提下方可使用，坚决禁止违章指挥和冒险作业。

装修期间，装修单元内必须配备两个以上干粉式灭器，做好防火安全工作;室内禁止吸烟和作饭，一经发现取消装修人员装修资格。

17、乙方必须严格施工现场管理，施工现场设备、器材、工具、材料必须定专人负责安全管理。

18、乙方在施工现场必须配置符合规范标准的灭火器材，确保施工全过程的安全。

19、乙方若忽视安全治安管理或违反合同规定造成事故和案件的，应由乙方负全部责任，由此给甲方带来的经济损失和政治影响均由乙方承担。

乙方应严格施工现场的管理，所有的装修材料须符合消防规范的要求，材料应码放整齐，刨花等易燃易爆垃圾应及时清除。

20、本责任书签字之日起生效，于该工程验收合格后失效，一式二份，业主单位、施工单位各持一份。

甲方：_______________乙方：_______________

代表签名：_______________代表签名：_______________

工程主管签名：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

最新施工安全责任书最新范本

甲方：________(以下简称甲方)

乙方：________(以下简称乙方)

依据国家有关安全法规要求，结合我公司实际，认真贯彻执行“61”号令以及“安全第一、预防为主”的方针和“谁主管、谁负责”“抓生产必须抓安全”的原则，落实安全责任制，为确保施工安全，防止事故发生，为此甲乙双方必须履行以下条款：

1、甲方对本工程的安全治安工作全面给予配合，同时对乙方的安全治安工作进行督促检查，对检查中查出的违规、违章行为、安全隐患有权要求乙方进行整改。

2、甲方对在检查中发现的问题，应按公司要求采用书面形式告知乙方并存档备查。

3、甲方有权按照有关管理办法对乙方的“三违”行为进行处罚。

4、对无视装修工程安全管理的行为，甲方应及时报公司安办。

5、乙方必须有明确的法定安全责任人，对施工工程的安全、治安工作负责，做到施工和安全“五同时”。

6、施工进场前乙方必须为施工人员办理登记和出入证等手续，指定专人做好检查工作，无证者不得进入施工现场。

7、施工人员上岗前必须由乙方负责对其进行安全教育，讲清楚有关安全规章和工作要求，自觉遵守安全管理制度。

8、乙方在施工中必须有专职或兼职的安全治安员，具体负责落实施工中的安全、治安防范措施。

9、乙方在施工中用的易燃、易爆及危险品必须限量并且定专人负责安全管理。

10、乙方在施工中动用火、电、焊时必须由乙方现场负责人进行审批，严格执行动火、动电、动焊的技术规范和操作规程，确保万无一失。(氧气瓶、乙炔瓶不得倒置，并有减震圈，严格控制使用数量。摆放间距大于5米，明火距乙炔瓶必须大于10米。备有专人消除易燃物，现场放有灭火器，焊完留人值守，确认无问题方可离开)

11、乙方的电工、电(气)焊工须凭劳动部门颁发的有效“特种行业人员操作证”方可按施工现场规范的要求实施操作。

修建施工防护围栏，对施工现场实行封闭管理，施工机械作业范围必须限定在施工区内。做到施工区与教学区、生活区隔离.

12、乙方必须严格按照国家有关建筑、装修的行业安全施工规范进行施工，坚决杜绝“三违”行为。

13、乙方在施工中用大型设备时，必须充分考虑楼层的承载和防震能力，在确保安全的前提下方可使用，坚决禁止违章指挥和冒险作业。

14、乙方在对施工中有危险的孔洞(通道口、电梯口、预留口、楼梯口等)，必须架设安全防护网，高空作业必须结好安全绳。

15、严禁装修区内吸烟、动用明火、留守施工人员和使用电热水器。

16、严禁在施工区长时间大量堆放废弃物料，堵塞疏散通道，坚持每天清除一次，特别是玻璃胶、油漆等空瓶要妥善处理。

17、乙方必须严格施工现场管理，施工现场设备、器材、工具、材料必须定专人负责安全管理。

18、乙方在施工现场必须配置符合规范标准的灭火器材，确保施工全过程的安全。

19、乙方若忽视安全治安管理或违反合同规定造成事故和案件的，应由乙方负全部责任，由此给甲方带来的经济损失和政治影响均由乙方承担。

确保施工期间的安全，为明确责任，做好施工期间的治安、消防工作，本文是为大家整理的施工安全责任书范本，仅供参考借鉴，希望可以帮助到大家。

20、本责任书签字之日起生效，于该工程验收合格后失效，一式二份，业主单位、施工单位各持一份。

甲方：________乙方：________

甲方（发包方）：________________工作室代理人：联系电话：联系地址：风险提示：

发包人或者发包单位审查承包人主体资格，应注意以下几个方面：

（1）审查承包人的企业形式，如果承包人是个人、合伙企业、或是个人独资企业，按现行法律法规将不能签订建设工程承包合同。

（2）审查承包人企业是否具有建筑企业资质，资质等级是否与合同的建设项目相适应。按《建筑法》规定，将工程发包给不具有相应资质的建筑企业的发包人也要承担法律责任。同时联合体承包的，按照资质等级低的单位的业务许可范围承揽工程。

（3）审查承包人是否存在挂靠情况，挂靠导致合同无效。

发包人在签施工建设合同前应当注意审核承包人资质，是否存在超越资质等情况，避免合同无效。乙方（承包方）：________________工程队代理人：联系电话：联系地址：为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本工程施工安全生产责任书。

一、工程项目基本情况

1、施工项目：_______________________________________

2、有效期限：________年____月____日至________年____月____日

3、工程地点：________________________________________

二、甲方安全责任

1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项劳动保护、安全生产的法律法规，并督促乙方贯彻执行。

2、建立健全安全生产管理制度：设立项目部安全管理机构，建立健全安全生产责任制，落实安全管理体系，配备专职安全管理人员，健全规章制度，制定各工种安全生产操作规程并做好技术交底。甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前经监理审批后报甲方项目技术部备案。

3、建立安全教育制度：要对乙方施工人员进行安全教育； 包括新入场工人（或进入新的岗位）一级教育、经常性教育；做好安全资料记录、收集、整理、归档工作。

4、建立安全生产检查制度。 公司、项目部定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录；有权对乙方在施工中出现的不安全隐患签发隐患通知书，并限期整改，对情节严重又不按期整改的，甲方有权停止乙方的作业，由此产生的后果由乙方承担一切责任。

三、乙方的安全责任：

1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项劳动保护、安全生产的法律法规。

2、建立健全安全生产管理制度：

（1）必须严格遵守国家相关制度和甲方制定的各项安全规章制度、操作规程和甲方下发的管理程序，严格服从甲方人员的安全监督管理。并指定专人负责监管安全施工作业。

（2）施工人员进场前，必须先将现场负责人，施工人员（包括管理人员、施工人员、特殊作业人员）花名册，企业资质证书和委托书等原件经监理审核后将复印件（总监签字的复印件）送甲方项目技术部备案。

（3）乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。风险提示：

工程开工前，承包方必须组织全体施工人员分工种进行安全教育、技能和安规考试，合格后方可进入现场施工。需调换工种、增补或调动人员者，在上岗前均必须进行安全教育和技能安规考试，并报给发包方安全部门备案。特种作业人员，必须持有有效的《特种作业证》。

3、建立安全教育制度：开工前，乙方应组织全体施工人员进行三级安全教育（甲方一级和乙方二三级）并经考试合格后上岗，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报甲方项目技术部备案。特种作业人员必须持有相应的有效的特种作业操作证书并培训上岗。严禁无证及未经安全培训人员上岗。

4、建立安全生产检查制度。

（1）乙方必须定期对施工现场进行安全检查并做好书面记录，对工程所在地建筑安全监督机构或甲方安全管理人员下发的事故隐患整改通知书要及时整改并写出事故隐患整改反馈单，经建设单位、监理工程师及施工企业负责人验收签字后，报工程所在地建筑安全监督机构或甲方项目技术部和工程管理部各一份。

（2）乙方在每天班前班后检查施工人员的劳动保护，督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品，交待施工安全注意事项。

（3）对可能危及人身及财产安全或不具备安全生产环境的情况，有权拒绝施工并向甲方汇报。

（4）施工单位应派专职安全生产管理人员现场监督检查施工组织设计中编制的安全技术措施和施工现场临时用电方案的落实情况。对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师审批签字后实施。

5、建立安全生产事故报告处理制度：

（1）乙方施工过程中发生人生伤亡和设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。

（2）乙方应对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报并负责经济赔偿及善后处理。

6、施工现场安全管理：

（1）现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。

（2）乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。进入施工现场必须按要求正确佩戴合格的劳动防护用品。

（3）现场严禁垂直交叉作业；高处作业禁止将工具、配件及物 件上下抛掷；楼内作业人员严禁将垃圾及其他任何物体从窗口或临边往外扔，防止物体打击伤人。

（4）危险性较大的作业项目，乙方必须设专人监护。

（5）乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。施工需要用电时，必须由专职电工操作；需 要甲方配合的或提供帮助的必须在甲方电工的统一安排下进行。

（6）乙方应做到文明施工、安全生产，在平时的工作中做到活完场清，材料码放有序，保持施工现场的美观整洁，防止造成环境污染。

（7）乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

（8）乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

（9）乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。风险提示：

如果一方存在违反以上规定或者违反消防、治安及其他安全规定的，其行为严重影响另一方正常生产经营及安全管理工作的开展，双方可以据此约定违约责任，以便发生违约行为，可以比较方便执行。

四、违约责任由于乙方责任造成对第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

五、出险理赔责任对于施工过程中出现意外，造成人身伤亡事故，由保险公司依据相关条例规定和额度负责理赔，甲方不承担赔偿责任。

六、甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

七、本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖X后生效。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

九、本协议签订地点在_____________________地。甲方：（盖X）法定代表人或委托代理人：（签字）签订时间：________年____月____日乙方：（盖X）法定代表人或委托代理人：（签字）签订时间：________年____月____日

1.贯彻执行国家、上级及本企业消防保卫的法规、规定协助领导做好消防保卫工作。

2.定制年、季度消防保卫工作计划和消防安全管理制度并对执行情况进行监督检查。参加施工组织设计、施工方案的会审、审批，提出具体建议并监督实施。

3.配合消防监督机关对职工进行消防安全教育，会同有关部门对特种作业人员进行消防安全考核。

4.组织消防安全检查，督促有关部门对火灾隐患进行解决。

5.负责调查事故的原因，提出处理意见和防范措施意见。

6.负责施工现场的保卫，对新招人员的暂住证、就业证等进行检查，并将情况及时通知安全管理部门便于监督管理。

7.贯彻执行国家、本市和上级有关环境保护的法规、标准。制定措施和计划并认真落实。

8.深入现场，车间监督检查施工生产中有关扬尘、烟尘噪声和水污染等防治措施的落实。

9.负责宣传、教育、考核，不断提高职工的环保意识和法制观念。

10.协助技术部门做好尘毒、噪声的治理，并做好各种有关数据的测定。测定资料及时向主管领导汇报。

11.认真做好夏季防暑降温和冬季防煤气中毒的预防及检查落实工作。协助做好防暑药品的购买和发放。

12.发生工伤事故积极采取抢救、治疗措施，并向事故调查组织提供伤势情况。

13.组织配合有关部门对职工进行体格普查和对特殊工种的定期体格检查。发现不适应某种工作的人员应向有关部门提出建议。

14.经常对行政岗位人员进行专业安全知识教育，对所使用的机电设备和炊事机具要指定专人负责并定期检查维修，保证其安全防护设施齐全、灵敏、有效。

15.负责企业食堂的管理工作，搞好饮食卫生，预防食源性疾病和食物中毒的发生。

16.贯彻落实市建委、集团公司创建达标与文明施工的管理标准，参加传达标与文明施工的检查，对检查发现的问题，提出纠正措施，并规范相关内业资料。

签字： 年 月 日

签字： 年 月 日

为有效保障食品安全，确保我旗境内在校师生身体健康和生命安全，提高食堂负责人的自律意识和责任意识，防控食源性疾病和食物中毒事件的发生，明确职责落实责任。伊旗食品药品监督管理局特与各校签订本责任书：

1.建立食品安全校长负责制，学校主要负责人是学校食堂食品安全管理的第一责任人，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾病。

2.设立专职或兼职食品安全管理人员并按规定安排管理人员和从业人员进行食品安全知识培训，建立健全食品安全管理制度，并确保各项制度落到实处。“三防”设施完善，冷冻冷藏设施满足需要。

3.学校开办食堂必须取得有效《餐饮服务许可证》，并严格按照食品安全有关要求规范操作。

4.从业人员持有效健康证明，穿戴清洁的工作衣帽上岗，并应保持良好的个人卫生。

5.食品及原料采购渠道符合食品安全要求，有相关索证索票，认真做好进货台账记录、进货验收工作。

6.不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并进行公示，建立食品添加剂使用台账。

7.生熟食品、原料、半成品、成品分开存放。8.餐饮具用后应及时清洗、消毒，存放于消毒保洁设施内。

9.保持加工场所内外环境整洁，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清；做好防蝇、防鼠、防虫工作。

10.不得制售带有异味和腐败变质食品，不得使用销售超过保质期食品、原料、半成品等，不得使用“三无”食品（无生产日期、无生产厂家、无保质期）。

11.不得将回收的食品(含辅料)经烹调加工后再次供应给师生食用（包括剩饭剩菜）。

12.设立相对独立的粗加工区域、烹调区域、配臵符合要求的操作台，上下水通畅。

13.饮用水水质应符合GB5749《中华人民共和国生活饮用水卫生标准》。

14.设立留样专柜，每餐、每样食品留样不得少于100g,分别盛放于已消毒的餐具中，0℃-8℃冷藏至48小时以上。

15.随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

16.对食品药品监督管理机构提出的整改意见及时执行，按时整改。

17.建立食品安全应急预案。一旦发生食物中毒事故，应立即如实上报、保留现场，采取有效控制措施，并组织抢救工作，防止食物中毒事态扩大，积极配合有关部门进行调查。

18.对违反本责任状任何一条导致食物中毒或食源性疾病的学校，将依据《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规依法追究法律责任。

本责任书一式两份，签字双方各持一份，自双方签字之日起生效。

甲方：（盖章）

乙方：（签字）

二〇XX年月日

甲方（项目方）：

代理人：

联系电话：

联系地址：

乙方（承包方）：

代理人：

联系电话：

联系地址：

按照《中华人民共和国广告法》及_________管理规定，为确保在_________广告安装、悬挂的安全，甲方对乙方的广告施工安全责任明确如下：

一、广告工程概况

1、工程名称：_________________

2、施工日期：_____年______月_______日—_____年______月_______日

3、工程范围：_________________

二、乙方责任范围：

2、应对广告施工人员进行安全教育培训，具备相应的安全意识和安全技能，特种作业人员应具有相应的资格证书。

3、乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身_____，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

4、乙方必须自行负责所带的设备、工具和各项物品的安全，若有丢失甲方不负任何赔偿责任。

5、如施工期间发现有施工人员有偷盗行为或未经甲方允许擅自损坏甲方场所内的财物（包括设备设施、花草树木等），乙方除须赔偿全部损失外，并将取消乙方今后进入甲方场所施工的资格。

6、乙方在施工期间必须规范施工，做好施工安全消防保护措施，如造成施工人员、甲方工作人员或第三人或甲方财产损失、人身伤亡的，由乙方负责一切安全事故和经济赔偿责任，与甲方无关。

7、乙方所安装的后场宣传牌等广告载体在使用中发生脱落（除自然灾害、或甲方拆除外）从而发生安全事故，造成甲方工作人员或第三人、人身伤害或财产损失的，由此而导致的一切安全责任和经济赔偿责任由乙方承担。

三、违约责任

若乙方不遵守安全协议内容，由于乙方责任造成对第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

四、本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

五、甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力_____于主合同。

六、本协议签订地点在_____________________地。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

乙方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

甲方：(以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

依据国家有关安全法规要求，结合我公司实际，认真贯彻执行“61”号令以及“安全第一、预防为主”的方针和“谁主管、谁负责”“抓生产必须抓安全”的原则，落实安全责任制，为确保施工安全，防止事故发生，为此甲乙双方必须履行以下条款：

1、甲方对本工程的安全治安工作全面给予配合，同时对乙方的安全治安工作进行督促检查，对检查中查出的违规、违章行为、安全隐患有权要求乙方进行整改。

2、甲方对在检查中发现的问题，应按公司要求采用书面形式告知乙方并存档备查。

3、甲方有权按照有关管理办法对乙方的“三违”行为进行处罚。

4、对无视装修工程安全管理的行为，甲方应及时报公司安办。

5、乙方必须有明确的法定安全责任人，对施工工程的安全、治安工作负责，做到施工和安全“五同时”。

6、施工进场前乙方必须为施工人员办理登记和出入证等手续，指定专人做好检查工作，无证者不得进入施工现场。

7、施工人员上岗前必须由乙方负责对其进行安全教育，讲清楚有关安全规章和工作要求，自觉遵守安全管理制度。

8、乙方在施工中必须有专职或兼职的安全治安员，具体负责落实施工中的安全、治安防范措施。

9、乙方在施工中用的易燃、易爆及危险品必须限量并且定专人负责安全管理。

10、乙方在施工中动用火、电、焊时必须由乙方现场负责人进行审批，严格执行动火、动电、动焊的技术规范和操作规程，确保万无一失。(氧气瓶、乙炔瓶不得倒置，并有减震圈，严格控制使用数量。摆放间距大于5米，明火距乙炔瓶必须大于10米。备有专人消除易燃物，现场放有灭火器，焊完留人值守，确认无问题方可离开)

11、乙方的电工、电(气)焊工须凭劳动部门颁发的有效“特种行业人员操作证”方可按施工现场规范的要求实施操作。

12、乙方必须严格按照国家有关建筑、装修的行业安全施工规范进行施工，坚决杜绝“三违”行为。

13、乙方在施工中用大型设备时，必须充分考虑楼层的承载和防震能力，在确保安全的前提下方可使用，坚决禁止违章指挥和冒险作业。

14、乙方在对施工中有危险的孔洞(通道口、电梯口、预留口、楼梯口等)，必须架设安全防护网，高空作业必须结好安全绳。

15、严禁装修区内吸烟、动用明火、留守施工人员和使用电热水器。

16、严禁在施工区长时间大量堆放废弃物料，堵塞疏散通道，坚持每天清除一次，特别是玻璃胶、油漆等空瓶要妥善处理。

17、乙方必须严格施工现场管理，施工现场设备、器材、工具、材料必须定专人负责安全管理。

18、乙方在施工现场必须配置符合规范标准的灭火器材，确保施工全过程的安全。

19、乙方若忽视安全治安管理或违反合同规定造成事故和案件的，应由乙方负全部责任，由此给甲方带来的经济损失和政治影响均由乙方承担。

20、本责任书签字之日起生效，于该工程验收合格后失效，一式二份，业主单位、施工单位各持一份。

甲方： 乙方：

代表签名： 代表签名：

工程主管签名：

年月日 年月日

甲方：________________________

乙方：________________________

为了进一步落实《建筑法》、《安全生产法》、《安全生产管理条例》，在施工管理中体现“以人为本，安全第一”的基本原则，结合工程施工质量进度，“以人为本，达到安全生产”的目的，经双方共同协商，达成如下安全责任协议。

一、在施工中应认真贯彻执行，安全生产，进入工地之前，参加施工人员必须证件齐全，身体健康，服从指挥，人品高尚才能进入工地工作。并且工作人员必须参加劳动保险，无证件或闲杂人员一律不准进入工地操作，进入工地必须配戴安全帽，不准穿拖鞋。上架前必须检验架子是否安全牢固，平稳等一切符合规范才能进行作业，谁违章谁负后果责任。

二、班组长经常贯通安全条例，按建筑施工现场安全检查，统一标准即JG59-99的各项指标要求认真贯彻执行。

三、甲、乙双方负责人对职员要经常进行贯通安全生产的法律，法规、规程、规范、标准的教育，不断提高施工人员和管理人员的法律意识水平和业务水平。

四、乙方在施工中，必须听从甲方管理人员以及技术人员的安排指挥，认真完成甲方交给的各项安全生产的指标任务。

五、乙方在施工中，班组长为现场施工安全生产的主要责任人，有监督本班组长安全生产的责任。并按相关安全生产规定认真领导全班组工作人员在保证安全的同时按质按量的进行生产。

六、乙方在工程中，违规操作，不按安全规定执行或不慎所出现的伤亡事故一切后果由乙方自己负责，甲方一概不承担任何相关责任即不承担误工费，医药费，营养费等一切费用。工地上如出现重大伤亡事故，甲方按相关规定追究其乙方的经济责任和法律责任。

七、甲、乙双方应本着“安全第一，预防为主”的方针，各尽其职，认真管理好本职工作。

八、因建筑行业比较特殊，实属高空作业，机械劳力相互配合，室外每项工程都将安全列入首要位置，双方明确责任，按法制性管理生产。

九、以上各条款通过双方共同协商，本着自愿原则，并无副勒现象存在，经双方签字或手印盖章后无需公证，具有法律效力，双方自行遵守。此合同一式两份，甲、乙双方各执一份，手续经济了结后无相关责任自然失效。

甲方：____________________

甲方代表（章）：__________

乙方：砼工班组：__________

乙方代表（章）：__________

_______年______月_______日

建设单位(甲方)：_________________

施工单位(乙方)：_________________

为了贯彻国家和省、市有关建设工程安全生产、文明施工管理的法律、法规和标准、规范，提高建设工地现场管理的整体水平，减少和防止各类事故的发生，共同推进我区建设工程安全生产工作的改进和提高。

乙方安全生产管理职责：_________________

1、严格落实法律、法规、和相关文件赋予施工单位的安全生产职责。

2、根据现场情况，全面辨识重大危险源，并有相应的应急救援预案。

3、认真开展三级安全教育，项目负责人、安全管理人员和特种作业人员的持证上岗率为100%。

4、

4、施工作业前需对机械、设备工具器材等进行检查，确认完好无误后方可使用。

5、施工过程中，施工人员必须佩戴安全帽，高空作业及特殊作业者，必须持有特种作业人员证书且有相应的防护措施，严禁无证操作。

6、乙方施工单位认真执行，积极配合甲方安全生产监管部门开展各项治理工作，重点加强对危险性大的岗位安全施工保障工作;加大对各类隐患的整改工作;通过治理整顿，切实消除，遏制重大事故的发生，以保证工程顺利开展。

7、一旦发生事故，应及时按规定上报，并按“四不放过”原则进行查处。

目标：_________________

1、乙方在施工期间不得发生死亡事故，努力实现施工现场零伤亡。

2、乙方对施工现场的规定负全责，凡在施工现场内因违章指挥、违章操作导致发生高空坠落、物体打击、机械事故、触电事故;以及民生政治、刑事、治安案件和食物中毒、疫情、职业危害、交通事故等非正常死亡，除依法追究肇事者和有关管理人员外，一切由此引发的经济损失，及造成的不良影响和后果均由乙方承担(除不可抗拒的灾害外)。

本责任书一式二份，双方签订后各执一份。

甲方：_________________委托代理人：_________________

乙方：_________________委托代理人：_________________

责任书签订日期：_________________年月日

为确保学生实习工作的顺利进行，保障学生在实习期间顺利完成实习任务和人身安全，特制定本安全责任书：

一、实习时间为年月日至年月日。

实习期满学生必须按时返校(如返校时间有变，学院届时通知)

二、学生在实习期间要自觉接受实习单位的领导和管理，遵守实习单位的各项规章制度，维护实习单位及学院的形象和声誉。

三、实习学生每月至少通过各种方式向学院有关辅导员、班主任汇报一次实习情况。

四、学生在实习期间要注意人身安全，不得擅自离岗，凡非因公(如探险、旅游等)发生的安全事故，责任自负。

五、学生在实习期间不得参加国家法律禁止的、不健康的如赌博、传销、打架、斗殴等活动。

六、学生在实习期间原则上不准请假。

如因病或特殊情况需请假，必须经实习单位批准并及时向学校汇报，请假时间如超过10天，应向学生所在系部请示批准。

七、实习期间未经学校同意，不得私自调整实习单位，否则，一切后果自负。

八、学生在实习期间如有严重违纪或不服从管理等现象，被实习单位辞退，实习成绩按不及格记，学校将按学籍管理等有关制度处理。

九、本责任书一式两份，由学校和实习学生各执一份。

校方签字：学生签字：

年月日

森林保护，人人有责。为有效预防森林火灾发生，保护人民生命财产安全，有效遏制重、特大森林火灾事故和重大人员伤亡事故，减少一般火灾事故，确保森林防火管理责任到位，根据《森林法》、《森林防火条例》，结合老凹坝乡20xx年森林防火目标管理责任书的要求和相关法律法规，特制定老凹坝乡教育管理中心与所辖各校签定20xx年秋季学期森林防火目标管理责任书。

一、按照属地管理、分级负责的原则，落实森林防火层级管理责任制，建立健全防火组织机构，以校为主体，以班级为基础，以学生个人为关键，实行校长包教师、教师包学生的包保责任制，将森林防火责任层层分解。

二、逐级签订森林防火目标管理责任书。各校要与班级、班级要与学生家长签订森林防火责任书，真正把责任落实到山头地块和人的头上。

三、坚持预防为主、积极消灭、防灭结合、强化管理、落实责任、以法治火的森林防火方针。各校主要领导要亲自安排部署，要把森林防火工作拿入日常工作范围，纳入学校工作的全面管理，提高森林防火综合能力。

四、加强学生森林防火宣传教育，确保思想认识到位。要采取形式多样的宣传方式，突出宣传重点，丰富宣传形式，拓展宣传广度，确保宣传实效，各校要在醒目的地方设置宣传标语，宣传森林防火工作，营造浓厚的森林防火氛围，增强全民的森林防火意识。

五、在森林防火期内，自觉做到不携带火种进山入林。

六、自觉做到不在林地内吸烟、不在林地周围用火，并提醒、引导家长和亲朋好友以身作则。

七、要自觉抵制封建迷信和烧荒、焚烧农作物废弃物料、果园枯枝落叶等陋习。

八、进入森林防火期前，要提醒家长自觉将自家的墓地杂草清除干净。向家长宣传文明祭祀，如家里遇红白事等，确需要到墓地祭祀的，一般要在烧纸池内焚烧，要自觉备好灭火桶、铁锨等必要的防火、灭火工具。

九、在重要节假日、民间祭祀日要自觉服从森林防火的有关规定，服从防火值班人员及护林员的安排，严禁在林区内野炊、烤火、燃放爆竹等行为。

十、要积极学习保护森林防火知识，自觉增强森林防火意识。各校要在开学一个月内组织中小学生上一堂森林防火教育课，并有课程安排记录及备课教案等资料存档备查。

十一、一旦发现火情，及时向当地村委会或相关部门报告。学生不得参与森林火灾扑救。

十二、对不按照目标进行管理，机构不健全，责任不落实，人员不到位，火源管理不严，预案不落实，检查督促不力，发生火灾后扑救不及时造成损失的，将按照有关规定追究相关人员的责任。

十三、本责任书一式两份，乡中心学校、所辖各校各持一份。本责任书从签订之日起至20xx年秋季学期结束前生效。

甲方：__有限公司

乙方：

根据双方____合同，为确保甲乙双方的人员和财产安全，甲、乙双方协商达成以下消防和安全协议：

一.甲方承租乙方位于____的库房____平方米，存放甲方生产经营所需物资。租赁合同存续期间，乙方拥有库房的所有权和管理权，乙方拥有委托库存物资的管理权，甲方拥有委托库存物资的所有权。

二.租赁期间库房和租赁库房存储物资的消防和安全管理责任和相关法律责任由乙方全权负责。为了保证甲方在租赁库区存储物资的安全，乙方将自负费用为租赁库区配备完善适用的消防、安防设备设施，自负费用对这些设备设施实施必要的保养和更新，保证该等些设备设施持续保持完好适用状态。

三.乙方承诺具备完善的租赁库房消防安全管理制度实施有效管理。甲方在涉及第一条所述库房的消防和安全工作上服从乙方管理。遵守乙方对于租赁库房就消防和安全的各项规定乙方全权负责库房内部消防和安全，消除一切安全隐患。

四. 乙方负责配备租赁库房外部的消防设施和消防标志，配备租赁库房的安全设施和管理人员。甲方负责按乙方书面要求配备租赁库区内灭火器材及标志。

五. 乙方为租赁库区设立的公共走道，任何人不准堆库房放杂物影响他人通行，尤其是为消防设计的安全通道。

六.甲方承诺：不在市场内存放危险品、易爆、易燃物。甲方进入租赁库区工作人员自觉遵守乙方消防安全各项规定，不在租赁库区吸烟、动用明火，不私自乱拉电线。如甲方工作人员在租赁库区违反本条约定内容造成的后果，甲方须负全部责任。

七. 根据《起重机械安全监察规定》，乙方负责对库房内的桥式起重机按照起重机械进行定期安全检验，并向甲方提供检验合格报告书复印件。

八. 乙方安装的电气照明线路及灯具应符合《GBT13869 用电安全导则》中的有关规定，保证电气线路安全可靠。

九.甲方进入租赁库区人员应遵守乙方租赁库房管理规定，不得在租赁库区内做与库房管理无关的事情。甲方进入租赁库区人员逗留期间遇有突发事件，须立即报告市场保安和“110指挥中心”。

十. 甲方进入租赁库区人员负责保管好自己的随身财物不受损失，发现可疑人员及时报告乙方保安及管理人员，共同建设安全、文明的工作环境。

甲方： 乙方：

甲方：

地址：

乙方：(请用正楷字填写)

身份证号码：

为了进一步加强蜈支洲岛度假中心员工人身、财产安全管理，增强全体员工的安全意识，明确安全责任，经甲乙双方确认，特签定本安全责任书。

1、乙方承诺在甲方工作期间必须服从公司的安全管理，严格遵守公司的各项安全规章制度和操作流程。

2、乙方不得携带易燃易爆或其他危险品进入公司场所，在公司内部发现不安全隐患，须及时进行控制，并迅速上报上级部门。

3、乙方不得持有管制刀具/器械、打架斗殴、偷窃他人财物和公司物品、破坏甲方和他人财产、不得未经允许私自拷贝窃取甲方经营管理信息和数据等其他危胁甲方和他人人身财产安全行为。

4、乙方在下班时，须认真检查所在区域照明、办公设备或其他用电设备是否断电、办公家具是否上锁、办公室门窗是否锁好，如引起火灾或偷窃等安全事故或造成其他损失，由责任人完全自负。

5、乙方在休假及未在工作岗位期间(包含上下班、因公因私在工作时间外出)须注意人身安全，必须遵守国家法律法规、公司的规章制度、交通法规法则及公共场所行为准则等;对公司严令禁止的不准在岛上任何管辖区域游泳、不准去没有开发的灌木丛以防被毒蛇咬伤等行为规范必须服从;如因违反上述要求或其他自身原因而导致身体损伤或财产损失的，责任自负。

6、乙方不得在甲方提供的宿舍或其他场所内进行黄、赌、毒等违法违纪或其他违反社会道德的行为，不得擅领非本公司员工人员进入/住宿，一经发现，甲方有权立即对乙方予以开除。涉及违法犯罪行为的，甲方有权将乙方移送公安机关依法处理。

7、乙方不得在甲方场所内(宿舍、办公、经营场所)私自使用大功率电器，在宿舍严禁躺在床上吸烟、使用电热毡等不安全行为，如引起电击、火灾等人身伤亡事故，除追查相关责任人的责任外，乙方须承担全部责任。

8、乙方应爱护甲方的财产物品，并妥善保管自己的财物，不得将贵重物品或现金存放于员工更衣室、更衣柜、办公场所，如因此引起的财物丢失等不安全事故，甲方不承担任何责任。

9、乙方在工作期间因不正确操作设备用具或不按规定流程进行作业等造成不安全隐患、事故或人身伤亡事故的，责任由乙方全部承担。对因此造成甲方财物损失的，甲方有权要求乙方或其监护人/利益人赔偿。

10、乙方办公电脑必须使用密码，且密码不得擅自外泄，如因此造成电脑数据被窃，责任由乙方自负。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

项目单位（甲方）：

代理人：

联系电话：

联系地址：

承包方（乙方）：

代理人：

联系电话：

联系地址：

为了加强施工现场的安全管理，确保工程顺利完工，乙方对施工现场的安全管理和物品保护负总责，确保工程竣工验收前不发生人员伤亡、财产损失、火灾等事故，根据项目现场情况，甲方拟定以下责任项：

第一条?工程项目

项目名称：___________________

第二条?承包工程项目期限

自______年______月______日起开工至______年______月______日完工。

第三条?乙方必须遵守和承担如下施工安全条款：

1、乙方人员进入甲方场地或区域，必须遵守国家及行业相关法规及甲方的各项规章制度和要求。应对弱电施工人员进行安全教育培训，具备相应的安全意识和安全技能，特种作业人员应具有相应的资格证书。

2、乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身_____，配备合格的劳动防护用品、安全用具。不得购买、使用不符合国家、行业标准和甲方规定的弱电施工材料、设备、装置、防护用品、器材、安全检测仪器等。

3、乙方在甲方场地或区域内施工，必须按安全要求做好安全防范措施、及悬挂和设置安全标准，并按安全规程、标准及规定执行，加强施工安全检查和监督，发现违章作业者要坚决纠正并做出处理。

4、施工前，承包单位应根据所承揽的项目工程确定危险源及不利环境因素，并制定相应的控制措施，报总项目单位备案。承包单位应对危险源及不利环境因素实施监控，确保安全施工及环境保护各项指标符合国家和地方标准。

5、乙方施工前应事先提交其营业执照、施工资质和安全施工资格证书，经甲方审查及备案（复印件），配合甲方了解在此前的施工业绩及施工安全情况。

6、承包单位在施工期间必须严格执行和遵守安全生产及安全施工、防火管理的各项规定，接受项目单位的督促、检查和指导。

7、在生产操作过程中的个人防护用品，承包单位应督促施工现场人员自觉穿戴好防护用品。

9、乙方在施工过程中，要接受甲方及监理单位的监督检查，甲方及监理单位发现乙方存在安全隐患时，甲方及监理单位有权责令乙方限期整改；发现乙方违章作业时甲方有权停止乙方施工。

10、弱电施工中发生安全事故时，应积极抢险，服从统一指挥，避免事故进一步扩大，并按甲方要求报告事故。

第四条?违约责任

1、乙方未按规定设置专职安全管理机构或专职安全管理人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具、职业卫生及安全防护用品不满足安全文明施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

2、?未经甲方同意，乙方擅自更换项目经理或发生重大安全事故的，甲方有权解除工程合同，由此造成的损失由乙方承担。

3、发生以下情况之一时，甲方有权要求乙方停工整顿，由此造成的损失，由乙方承担。

（1）人身伤亡事故，按照国家相关规定执行；

（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；

（3）发生火工品使用及管理事故；

（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；

（5）施工中存在着安全隐患的；施工现场脏、乱、差，不能满足安全文明施工要求的。

第五条?甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力_____于主合同。

第六条?本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

第七条?本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

乙方：（盖章）

法定代表人或委托代理人：（签字）

签订时间：_________年____月____日

工程施工安全责任书（一）

为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。

第一条工程项目：

第二条施工地址：

第三条甲方安全责任

1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。

2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。

3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。

4、甲方指派同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。

5、甲方负责签发工作票，对工作票所填写的安全措施是否正确完备负责，并履行工作票许可手续。

6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

7、乙方在施工中发生的甲方电网、设备事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。

8、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

9、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：

（1）人身伤亡事故；

（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；

（3）发生厂内火灾事故；

（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；

（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。

第四条乙方安全责任

乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程和甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。

3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

4、施工期间，乙方应设有专职安监人员，（少于30人者设兼职）。乙方指派作为安全工作联系人。

5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。

6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

7、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

开工前，乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。

8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

9、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。

12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

13、乙方施工过程中发生人生伤亡、电网和设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。

乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。

乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

第五条甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。

第六条施工安全保证金

甲方预留工程款的10%作为乙方的安全保证金。乙方在施工过程中未发生人身重伤、电网和设备及以上事故，于工程竣工验收后将该保证金全额退还；若施工过程中发生下列有乙方责任的安全事故，扣除相应数额的安全保证金：

（1）发生人身死亡事故、电网和设备重大事故，扣除全部安全保证金；

（2）发生人身重伤事故、电网和设备事故，扣除50%安全保证金；

（3）乙方人员发生违章行为的经济处罚，按处罚规定从安全保证金内扣除。

第七条违约责任

1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。

3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，承担相应的违约金。

4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

5、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的违约责任；特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约责任。

6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。

7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/人次承担违约责任。

8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承担违约责任。

9、施工过程中发生人身伤亡、电网和设备事故有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。

第八条甲乙双方约定的其他事项：无

第九条本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

第十条甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

第十一条本协议有效期限：自年月日起至年月日止。

第十二条本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

第十三条本协议一式四份，甲乙双方各执两份。

第十四条本协议签订地点在甲方住所地。

第十五条以下七项为本协议附件：

1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料；

2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单；

3、乙方特种作业人员上岗资格证书；

4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表；

5、乙方施工安全技术组织措施；

6、乙方大型独立项目的施工组织设计；

7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

联系电话：联系电话：

签订时间：年月日

工程施工安全责任书（二）

根据企业内部项目法施工实施细则及上级有关安全管理规定，确保本项目顺利进行，确保施工安全，根据双方签订的承包合同，现经双方协商一致，签订本责任书。

一、签约双方

项目部：建筑安装有限责任公司第项目部

施工队：

工程名称：楼工程

工程地点：

工程概况：本工程建筑面积平方米，剪力墙结构

二、项目部门负责并承担下列责任

1、项目部为工程总承包单位，协助施工队全面履行工程承包合同，办理一切有关工程承建业务事宜，协调同业主（建设单位）、设计及其他管理部门的工作关系。

2、协助施工队及时解决施工中所遇到的安全施工技术疑难问题，协助有关部门做好对工程各项服务工作，确保工程顺利进行。

3、对施工队中的施工质量、工程进度、安全生产、文明施工、人事安排、劳务使用、等进行监督、检查享有处罚权，对违反本安全责任合同、劳务合同、施工现场管理制度的行为，可行使经济处罚和终止承包合同的权利。

三：施工队负责并承担下列责任

负责组织健全内部的生产指挥、经营管理系统，做到指挥管理系统完整，制度健全，政令畅通，指挥有力，保证完成和超额完成本工程的施工计划、质量计划、安全生产及文明施工计划、竣工计划及各项综合治理计划。

1、负责组织健全劳动力、定额的管理，达到管理系统健全完整，定额先进科学合理，并严格实施。

2、安全生产：

（1）认真贯彻落实安全生产方针、政策、法规和各项规章制度，结合本项目工程特点及施工全过程的情况，制定本项目各项安全生产管理办法，并负责认真实施。

（2）在组织项目工程施工及聘用业务人员时，必须本着加强安全工作的原则，根据工程特点确定安全工作的管理体制和人员，并明确各业务承包人的安全责任和考核指标，支持、指导安全管理人员的工作

（3）健全和完善用工管理手续，录用外包队必须及时向有关部门申报，严格用工制度与管理，及时组织上岗安全教育，要对外包单位的健康与安全负责，加强劳动保护工作。

（4）组织落实施工组织设计中安全技术措施，组织并监督项目工程施工中安全技术交底制度和设备，设施验收制度的实施

（5）领导，组织施工现场定期安全生产检查，发现施工生产中不安全问题，组织制定措施，及时解决，对上级提出的安全生产与管理方面的问题，要定时、定人，定措施予以解决；并报项目部备案。

（6）发生事故，要做好现场保护和抢救工作，及时上报、组织、配合事故的调查，认真落实制定防范措施，吸取事故教训、

（7）负责组织、健全安全生产保证体系，达到体系完整，制度健全，管理控制有力，保证生产安全，否则发生不安全责任事故，造成的一切后果，由工程施工队的负责人负责，项目部概不承担任何责任。

3、对施工过程中项目部所发布质量，安全管理要求，技术通知可作为本合同的附件执行，施工队不得拒绝，否则项目部有权终止合同。

4、严格执行上级有关规章制度，接受业主和有关部门的工作检查、监督。

5、施工队在项目施工过程中有劳务选择、调配、人事安排、等权利。

6、认真签订各种横竖向服务合同及责任合同，健全各种规章制度，在管理上不得有漏洞，并承担起责任。

7、承担由于管理不善而发生重大安全事故责任、重大质量事故责任的重大治安灾害性事故的责任。

8、承担施工中所有员工因违章操作、违章指挥，违反工序操作造成质量安全事故责任。

（1）认真执行项目部管理人员对施工队签发的工序操作、施工组织设计、指令等技术文件和安全生产指令文件。

（2）承担因违章指挥、工作失职发生的安全事故由责任人承担法律责任和经济处罚。

（3）认真做好施工生产安全管理，达到严格贯彻执行安全技术标准和安全管理标准，各项安全措施落实到位。

（4）认真做好全面质量检查保证体系，达到管理体系完整，制度标准健全，质量管理措施落实。

（5）进场人员必须经安全教育考试合格上岗，特殊工种必须持证上岗。

（6）发生工伤事故及时上报，按“三不放过”原则处理，不准瞒报（包括未遂事故）

（7）所有进场施工人员必须签订安全责任合同。

（8）做好安全综合治理工作，要求无刑事案件、无治安案件、无灾害性治安事故、无群众闹事和上访人员

（9）真实填写项目施工安全日志

9、施工队应确保安全防护所有安全防护所用的各种材料足额到位，否则出现不安全事故由施工队负责。

附则：

1、工程施工队在施工中发生以下情况时，项目部有权终止本项目劳务承包合同，并在项目部限定时间内退场，不得拖延，项目部将本合同工程另行安排施工所增加的费用在工程施工队的工程款中扣除，若有不足由工程施工队赔偿

1）、施工能力薄弱，质量低劣不按设计图和规范施工。

2）、施工安全保证体系不健全，存在安全隐患，不听从项目部现场人员指挥，在指定的期限内未能进行有效整改，不能确保工程顺利进行的。

3）、不服从公司管理，影响公司声誉和形象的。

4）、因自身原因造成周边环境紧张，影响施工，又无力协调处理不能使工程顺利进行的。

2、本责任书经法人代表或委托代理人签字后生效。

3、本责任书有未尽事宜，双方另行商定，签字补充协议，同样有效

4、本责任书一式四份，双方各执一份，并报公司备案。

建筑安装有限责任公司

法人代表人：

委托代理人：

工程施工队：

法定代表人：

委托代理人：

监证方：

监证方代表：

签订地点：

签订时间：

甲方：

乙方：

为认真落实“安全第一，预防为主”的方针，控制各类重大事故的发生，确保安全施工，促进工程质量和进度。甲乙双方签订安全施工目标管理责任书。

一、安全目标

（一）劳动及施工现场安全（50分）

1、乙方施工期内不发生死亡或重伤一人、急性中毒1人以上的事故及经济损失5万元以上的设备、设施、工程质量事故和车、船等事故。

2、发生事故不瞒报、谎报。乙方发生死亡、重伤或急性中毒和车、船等事故，须在24小时内（特大和突发性事件2小时内）上报甲方及安全管理部门，快报率为100%。

3、钻机、吊机、挖掘机、运输车辆等机械须登记建档，按规定要求年检的机械设备年检率达100%。开山放炮必须经有关部门批准，并严格执行有关规定程序及制度。

4、电工、焊工、钻机工、爆破工、机动车驾驶员等特种作业人员持证（含学习证）上岗率达100%，项目安全员须按规定持证上岗。

5、施工路段现场的各类交通安全标牌和安全设施的设置及数量、颜色、尺寸、字体要求必须按绍市交[1993]180号文件规定进行。

（二）安全管理（50分）

1、安全生产管理机构健全，职责明确，逐级签订安全生产责任书，每季考核一次（须有原始记录），对危险作业做到安全交底、记录齐全、措施落实。

2、对较大和重大事故隐患应建立档案，并逐级上报和评估，危及人身安全和重大财产安全的事故隐患立即整改，整改率达到100%，确保人身安全。

3、安全生产规章制度健全，并严格执行，对安全检查中发现的事故隐患，召开安全例会必须及时认真记录。

4、建立安全台帐，对机械、器具分设台帐，填写及时、准确，内容完整清楚。

5、安全生产责任人和安全管理员要经常进行安全生产检查，发现问题及时解决。

6、乙方必须采用有资质的专业爆破公司进行爆破作业，爆破作业人员必须按规范操作，证照齐全。

7、石方爆破作业，以及爆破器材的管理、加工、运输、检验和销毁等工作应按国家现行的《爆破安全规程》GB722—86执行。路基石方爆破作业必须同时符合国家交通部《公路工程施工安全技术规程》JTJ076—95的规范要求。

8、炸药、雷管等危险物品，必须由专人负责保管。严格按规定做好出入库。

二、双方责任

为实现上述目标，甲乙双方必须各自履行下列职责。

甲方责任

1、及时传达贯彻上级政府的安全生产工作指示，认真部署安全生产工作任务。

2、负责对安全生产工作及时帮助指导。

3、由甲方定期组织有关部门进行安全生产检查。

4、帮助乙方总结安全生产先进经验，树立典型，及时推广。

乙方责任

1、乙方要认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持法人代表是安全生产第一责任人，建立各级安全生产责任制，认真落实安全生产组织机构，专人管理，落实安全经费，确定现场安全员，保证责任书中各项指标的完成。

2、乙方要认真贯彻执行《劳动法》、《浙江省劳动保护条例》和上级有关劳动及施工现场安全规程、法规和指示，健全安全生产规章制度。

3、施工人员进场前必须进行安全教育，开展多种形式的安全宣传，提高职工安全素质，增强全员安全意识。

4、定期组织安全生产检查，对查出的重大事故隐患应及时整改。

5、乙方要加强对钻机、吊机、爆破器具等危险性较大的设备定期检查和维修保养，确保安全运行。

6、总结推广安全生产先进经验和先进典型，表扬好人好事，奖励有功人员。

7、积极参加人身保险、工伤保险和财产保险，保障国家财产安全和职工合法权益，对爆破等危险作业必须保险。

三、奖罚措施

上述安全目标和责任书规定的各项要求，完工后由甲方组织有关部门对乙方进行考核，为保证责任书各项指标任务落实，签订责任书时，乙方应向甲方缴保证金伍仟元，保证金用于安全工作奖励，甲方根据乙方完成责任书目标情况，按照得分多少，分别给予奖励。奖励对象主要是行政主要领导，项目负责人，安全干部和有关人员等。

本责任书一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方单位（公章）：甲方负责人（签字）：

乙方单位（公章）：乙方负责人（签字）：

甲方：学生及其监护人

乙方：辅导班负责人

学生假期辅导期间，应当遵守辅导班的制度和纪律。根据相关法律规定学生应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害，对自己的行为承担相应的责任。为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，更有效的优化辅导班日程安排，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合辅导班办班实际，特制定本安全责任书：

一、辅导班、教师、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制;辅导班负责人和工作人员对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

二、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担辅导班不承担责任。

三、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意交通安全警示，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。

六、住校学生按时作息，反之与随意外出者责任自负。

八、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

九、在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方负责。

十、本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

学生及家长签名：_______________负责人签名：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日