学生安全协议怎么写（汇总20篇）

甲方：____中学

乙方：

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

一、甲方责任

1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。

3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。

二、乙方责任

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体治疗、复查工作，避免发生意外。

4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项

1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

3、甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。 此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

(签章) (签章)

年 月 日 年 月 日

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房或租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校实际情况和有关规定，特拟定学生在校外租房和租房陪读安全协议与家长签订。

1、学生要求在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。

2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、家长和监护人一定要按时开锁好大门，管理好自己的孩子，以防学生夜不归宿。如果出现问题，后果自负。

4、长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。

5、在校外租(借)房住宿学生，家长必须陪护。如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由自己承担。

6、要在校外租(借)房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。绝对不允许孩子使用电器(电炉子、电热水器、电褥子等)、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。

7、六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送。严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。

8、长要时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因管理不善，发生的任何安全事故(如爆炸、拐骗、重伤害，走失等)学校概不负责。

9、房主要教育孩子之间互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效，有效期为一年，学生在本协议有效期间所发生的一切安全事故与学校及教师无关。

学生姓名

家长签字

联系电话

租房地址

房东电话

为了保障来我校学习的学生人身安全，预防各种伤害事故，根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等国家有关法律法规，特与家长签定以下协议：

一、学生来校学习，必须由家长接送到教室门口。学生来回路上的安全由家长负责，家长未按送学生或学生自行来校、离校而发生意外事故，学校不承担责任。

二、学生在校学习期间，必须遵守学校的安全管理规定，因违反规定造成自身或他人伤害的，由学生本人和其监护人负责。

三、学生在校学习期间，在教学时段内和教室范围内的安全由学校负责。

四、家长应配合学校，对学生进行教育，使其在校期间，遵守学校的各项规章制度，服从学校老师的教育管理，注意自身安全。学生因病、因事、因天气恶劣不能到校上课，家长需提前向学校负责人请假。上课5分钟学生未到教室，学校考勤老师将与家长联系，核实情况。请家长在此期间内应保持在学校登记的电话畅通(家长在学校登记的电话如有变动，请及时告知学校)。否则，学校联系不上家长而出现的后果由家长负责。

五、建议家长为孩子办理“学生意外伤害保险”。您的孩子是否已在现就读的学校办理了上述保险(是、否)。未办理的是否愿意在我校给孩子统一办理(是、否)。

家长如同意上述协议，请您签署意见并签名。

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20_年_月_日

乐学暑期辅导班学生安全协议书

为了确保学生在乐学暑期辅导班期间的人身安全，严格责任制度，健全乐学暑期辅导班教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我辅导班实际，特签订本安全协议书。

甲方：乐学暑期辅导班(以下简称甲方)

乙方：学生监护人(以下简称乙方)

一、甲方的权利义务

第一条：甲方要认真做好为学生辅导的工作。

第二条：甲方负责乙方子女的作业及课外辅导，并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况，并且按照学生的不同情况采取不同的方法，以满足不同学生对于知识点的理解。

第三条：甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

二、乙方的权利义务

第一条：乙方要敦促乙方子女，按时到校，不迟到不早退。

第二条：乙方要积极配合甲方工作，为达到学生进步共同努力。

第三条：本甲方没有值班班主任，所以不承担下课后看护孩子的责任，望各位乙方谅解，更希望乙方保持对甲方的联系，以保证乙方子女的人身安全。

三、违约责任

1、甲方必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由甲方承担赔偿责任。

2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。

3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给甲方，甲方与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在乐学暑期辅导班期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在乐学暑期辅导班期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

5、学生在乐学暑期辅导班生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明甲方有过错的，按甲方过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

6、符合下列条件即可确定甲方无过错：

(1)损害事件的发生与甲方的设施无关，或者虽与甲方的设施有关，但甲方的设施并无缺陷;

(2)甲方或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

7、学生放学后应立即离开乐学暑期辅导班回家，非乐学暑期辅导班或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，甲方不承担赔偿责任。

8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和甲方共同负责，甲方还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，甲方不负责任。

9、日常上课期间，学生未到乐学暑期辅导班或私自离开乐学暑期辅导班，甲方应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，甲方不承担责任。

10、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责。

11、甲方严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明甲方、教师明知有上述危险情形而不制止的，甲方或教师承担部分责任。

12、学生在乐学暑期辅导班活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生有投保的情况下甲方有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

四、合同期限

自本合同签订之日起，合同期限为，即X年XX月XX日起至X年XX月XX日止。协议期满后，合同无效。

五、未尽事宜，双方另行协商。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日起生效。

甲方负责人签字(盖章)：

乙方(学生监护人)签字：

甲方：_____________________

乙方：__________年级_____班

监护人：______________________

为了确保学生人身安全，建议所有学生在校住读。

但由于个别原因不能在校住读的学生，确保学生在校外的人身安全，经甲、乙双方协商，协议如下：

由下列情形之一造成的学生伤害事故，乙方或第三人承担责任。

1、学生自行上学、放学或返校、离校途中发生的事故。

2、学生违反学校安全管理制度，造成不安全事故发生的。

3、学生自行外出、自行组织活动或者违反学校规章制度擅自离校期间发生的：

4、在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的：

5、学生在外自我伤害造成伤残、死亡的：

6、学生在外自身或者学生之间原因造成的：

7、学生违反学校纪律与规章制度，经学校教育拒不改正，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及自身或他人安全的行为的：

8、除学校和学生以外第三人造成的：

9、不可抗力造成的

10、形依法应当由监护人或第三人承担责任的其他情。

三、协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

四、协议有效期为______年______月______日-______年______月______日

甲方(公章)：______________

甲方代表(签字)：__________________

乙方代表(签字)：____________________

为了强化校规校纪，加强学校依法治校力度，更好地维护学生合法权益，提高学生综合素质，规范学生管理工作，增强学生的法纪观念和自律、自护的安全意识，明确学生在校期间本人(及其家长)与学校各自的责任，根据教育部和教育厅的有关规定以及《学生伤害事故处理办法》的精神，(甲：*学校。乙：监护人*学校 部 级 班学生 的家长 )，双方共同协商，就以下事宜达成共识并切实遵行。

一、学校尊重和保护学生享有宪法、法律赋予的各种权利，学生在校期间有义务刻苦钻研，勤奋学习，全面学习，全面发展，奋发向上。

二、学生应爱国爱校，严格遵守国家的法律、法规和各项政策，严格遵守学校的各项规章制度，维护学校正常的教学生活秩序，服从学校管理。

三、学校根据国家颁布的教育法律、法规和有关文件政策对学生实施全方位的教育管理。

四、因下列情形之一造成学生伤害事故或学生造成他人人身、财产损失的，学校已经履行了相应职责，行为并无不当的，校方免责：

(一)、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒、不能避免的自然因素造成的;

(二)、来自学校外部的突发性、偶发性的侵害造成的;

(三)、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的损害或造成他人人身、财产损害的;

(四)、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律。实施按其年龄和认识能力应当知道具有危害或者可能性危及他人的行为的;

(五)、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;

(六)、学生或其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;

(七)、未成年人学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者被学校告知，但未履行相应监护职责的;

(八)、学生或者未成年学生监护人有其他过错的;

(九)、在学生上学、放学、返校、离校途中或中午自行离校发生的;

(十)、因家庭问题的诱因而引起或学生自身原因造成的其它伤害的;

(十一)、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;

(十二)、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;

(十三)、构成犯罪或由于犯罪行为侵害的;

(十四)、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态、学校不知道或者难于知道的;

(十五)、学生自杀、自伤的;

(十六)、其他意外因素造成的。

五、学校维护学生合法的合法权益。因学校重大过错造成学生人身伤害或者损失的，学校承担相应的责任，并按有关规定采取积极措施加以解决，处理的过程中学生和学生家长应积极配合。

六、学校有义务协助学生(及其监护人)处理因非校方原因的意外事件中学生的损失事宜。对由此发生的医疗、抢救、交通等临时性费用，学生及其家长有义务支付和补偿。

七、学生家长(监护人)有配合学校对学生进行教育和管理的权利和义务。

八、我校无住宿生，学生应当与监护人或者监护人委托的亲友共同居住，监护人承担该学生离校后以及非行课期间的安全、管理、教育等相关责任，教育学生不得参与非法出版组织，不得迟到、早退、旷课、酗酒、赌博、私自下河堰池塘洗澡、打架斗殴、拉帮结派、出入网吧等到有违公序良俗的行为。

九、学生参加学校组织或批准的集体活动，应遵守组织纪律及有关规章制度，否则，造成本人、他人或集体的人身、财产损害的同上该学生(及其监护人)承担责任。学校禁止组织有可能发生危险和意外的活动。

十、学生非因学校事务离校外出，均视为个人行为，发生的一切事故，学校不承担责任。

十一、学生参加教学实验，包括微机课，应遵守操作规程和相关纪律。因学生违规违纪发生事故造成人身、财产损害的，由该学生(及其监护人)承担责任。

十二、学生在校期间因突发性疾(伤)并意外性伤病须立即抢救治疗而家长不能及时赶到现场时，视为监护人委托学校有关部门负责人为其民事代理人，在抢救等到有关文书上签字，其法律后果由学生本人(及其监护人)承担。学生出现突发性疾(伤)并意外性伤病时要及时组织抢救和治疗并及时通知其家长。

十三、学生监护人电话： ，信函通讯地址： 。为其子女在*学校学习期间，监护人与学校间真实有效的联系方式。

十四、本协议适用于*学校在籍的学生。

十五、本协议一式二份。分别由学校、学生及其监护人各执一份，签章后即行生效，具有同等的法律效力。

十六、其他未尽事宜按有关规定办理。

十七、本协议书由*学校负责解释。

甲方：*学校

签字时间： 年 月 日

乙方：*学校 部 级 班学生：

监护人：

签字时间： 年 月 日

甲方：共青团对外经济贸易大学委员会

乙方：

使用项目：

使用时间：

使用单位负责人：

联系方式：

为保障乙方便捷地开展学生活动、甲方向乙方提供大学生活动中心的使用权、甲、乙双方本着平等自愿的原则、同意签署并遵守以下协议。

甲方：

1、中心工作人员必须按商议时间准时到位。

2、中心工作人员使用设备、用电时需小心谨慎、并负责妥善保管中心内部一切设备、对损坏的设备应及时登记上报。

3、中心工作人员工作态度必须热情、友善、并尽力配合使用单位保证活动顺利进行、并于活动结束监督使用单位进行相应的工作。

乙方：

1、使用单位在使用期间负责大学生活动中心的一切财产安全和防火安全、如活动结束后发现有财产损失或其他安全事故发生、皆由活动使用方承担。

2、为保证活动的安全、使用单位(部门)必须需自行与保卫处等相关部门协调大中型活动举办中涉及的安全防范事宜。参加活动的车辆按指定位置停放、不得堵塞本中心周边道路。使用单位必须按按本中心观众席位数组织安排人员、不得超员、并组织观众有序进退场。会场内需保证各消防通道的畅通、会场空气的流通。禁止在通道中摆设任何有碍通行的物品。

3、使用单位在借用大学生活动中心期间、应维持中心原有布置不被破坏、如确实需要变动相关布置需征得中心管理人员同意、并于活动结束后恢复原样。

4、使用单位在借用大学生活动中心期间、应保证中心内全区域禁烟、禁止使用明火及燃放烟花爆竹;严禁携带易燃、易爆、剧毒、放射性等一切危险物品入内;未经允许、不得私自乱接电线;除发生火灾、禁止动用消防设施;禁止使用不符合安全标准的舞台布置。

5、使用单位在使用中心设备时应小心谨慎、如有出现器材损坏、使用单位应照价赔偿或负责维修。

6、使用单位在中心举办的活动必须与《对外经济贸易大学群众性文体娱乐活动登记审批表》中的申请事项相符、不得擅自变更、否则停止使用、并予以相应处罚。

7、使用单位应严格遵守以上条款、若违反其中条款、将取消该单位当年申请使用大学生活动中心的资格。

本协议经双方认可、自签字盖章之日起正式生效。

甲方：共青团对外经济贸易大学委员会 乙方：

代表签字(盖章)： 代表签字(盖章)：

年 月 日 年 月 日

尊敬的家长：

孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。我校根据相关的法律法规和安全管理规定，我校特制订此《安全责任协议书》，请你们遵守：

一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

二、家长接送子女必须做到以下几条：

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在的安全隐患。

2、接送学生不得超载。

3、家长不得酒后驾驶车辆接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为。

5、家长应及时检修接送子女车辆的基本情况。

三、非寄宿生按规定不准来校上晚自修。

若家长执意要求，则必须按时接送子女上下学，确保安全。学校对非寄宿生晚自修上下学途中发生的一切意外不负任何责任。

孩子的安全，是孩子健康成长的前提，是学校教育工作重中之重，希望各位家长高度重视孩子安全接送工作，请自觉遵守以上条约。

为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，消除安全隐患，杜绝事故发生。现根据县教育局文件精神，结合我校实际，特制定本协议：

1、班主任要经常性对学生进行饮食卫生、交通、活动、用电、消防等方面安全教育，增强学生安全意识，提高自我防范能力。

2、科任老师要协助班主任抓好学生在校期间的安全教育工作。值班老师要按学校要求做好各时段学生的安全教育管理，消除安全隐患。

3、寄宿生大星期时，自行接送的家长要按学校规定时间做好孩子接送，并办好交接的相关手续，确保寄宿学生上学、回家的安全。

4、子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长要告知班主任。

5、寄宿生回家返校途中要遵守交通规则，不闯红灯，不走反道，不在马路上嬉闹，不追车不爬车，一律走人行横道线，一律靠右行走，当过三(四)岔路口时要左右看看、前后望望，在确定无车辆通过时方可前行。

6、学校负责接送的寄宿学生，家长要按学校规定时间、规定地点接、送，接送的老师要按学校要求安全地把寄宿生交给监护人或接回学校。

此协议一式两份，班主任和学生家长各执一份，自签订之日起生效。

班主任： 学生家长：

20xx年2月28日 20xx年2月28日

为了使您的孩子_________在学校健康快乐的学习,学校坚持安全第一，预防为主的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为此，学校与家长签订学生安全协议书，具体协议如下：

1、通校学生上学、住宿学生回校，必须有家长送到学校，把学生交给教师;如学生没有家长护送到校，途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

2、学生在校期间,必须遵守学校安全规章制度,按教师的指导开展活动;如不听从教师的安排，造成不安全后果，责任自负。

3、学生在校期间，不允许擅自外出购买各种用品，如需要，必须由教师统一采购;如学生擅自外出，没经老师允许造成不安全因素，学校不承担责任。

4、学生在校期间，学校公共设施达到安全标准;如有学生主观故意破坏，造成不安全因素，学校不承担责任。

5、学生在校期间(24小时)，不向教师请假，擅自走出学校走失，造成不安全因素，学校不承担责任。

6、通校生放学、住宿生回家，必须有家长来接，经教师同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

7、节假日、双休日，家长要看护好学生，不让自己孩子和社会上不良青年接触，以防学坏。如有不安全因素，与学校无关。学生出现事故，如有保险，请家长及时通知学校给予办理。

8、以上协议，望学生家长认真阅读，配合学校做好学生的安全思想工作工作，确保学生的安全。

协议人：

日期：__年__月__日

学生安全责任协议书2

甲方：

乙方：学生家长

为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人生伤害事故，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》的有关条款，甲乙双方协商一致，达成如下协议：

1、甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。

2、甲方应制定有关安全方面的规章制度，并组织学生学习，使学生做到有章可循。甲方应利用广播等宣传工具，通过集会、班会和安全课等多种形式，教育培训学生安全常识，提高学生的安全防范意识，杜绝安全事故的发生。

3、甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生吸烟、酗酒。学生在校学习期间吸烟、酗酒，甲方应及时制止，学生在校外期间因吸烟、酗酒而发生伤残事故，甲方概不承担责任。

4、甲方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知乙方。

5、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间而发生的一切安全事故，甲方一律不承担任何责任。

6、学生不得擅自离校，有事必须请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

7、学生在返校、离校途中不得骑车，必须在规定的时间内返校和离校。如果学生在规定的时间内未到校，甲方应及时通知乙方，学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方概不负责。

8、甲方应掌握学生健康资料，乙方应以书面形式如实告知甲方，学生有特异体质或特定疾病，甲方应根据学生实际情况，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍发生安全事故，甲方不承担责任。

9、学生在校期间突发疾病，甲方应立即采取相应措施并及时通知乙方。如甲方已采取措施但仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

10、学生在校期间自杀、自残事件;在体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

甲方代表签名：

乙方代表签名：四年级学生姓名 家长签名

20 年 月 日

甲方：___________________

乙方(学生家长)：_______

____养学生良好的思想行为是学校和家长的共同责任。为加强学生思想教育，强化安全意识，促使学生遵守校纪校规，顺利完成初中学业，成为合格的中学生，向社会输送德才兼备的建设人才，甲乙双方应履行以下责任：

____方：

1.坚持思想教育，按照《中学生日常行为规范》要求学生，严格按校纪校规教育学生。

2.组织开展有利于学生身心健康的活动，管理好学生在校内的学习生活。

3.强化安全意识教育，按照《杨河中学学生安全规定》要求学生。

4.定期对学生进行法制教育，并与家长联系共同加强教育。

5.若学生无故两天不到校，由班主任书面通知家长。

____方：

1.配合学校、班主任对学生进行思想、安全教育，培养良好的心理素质，督促学生按时完成各项任务，鼓励学生积极参加学校组织的各项活动。

2.教育学生遵纪守法，遵守校纪校规，确保学生按时到校上课，不旷课，并主动到学校了解学生表现情况。

3.学生请假两天以上，由家长向班主任说明情况(或书面说明)。

4.教育学生尊敬师长，言行文明，服从老师的教导。

5.对学生其它不良言行负管束责任。

____甲乙双方商定，对学生出现下列情况，均由乙方承担责任。

____.学生不遵守校纪，不服从管教，无故旷课、打架斗殴，出现的一切后果。

2.私自下河下塘洗澡出现不安全事故。

3.学生私自携带危险品、刀具、农药等出现的一切不安全事故。

4.学生在校园内追逐嬉闹、攀高走险，触摸电器出现的一切后果。

5.私自在校外住宿，翻越围墙、大门等出现的一切后果。

6.学生离校、离家出走，家长负责寻找，且不得到校无理取闹。

7.学生违犯《杨河中学学生安全规定》及校外出现的一切问题。

____合同有效期从________年_______月_______日至_______年_______月_______日。

甲方：___________________

法定代表人：_____________

代表班主任(签名)：_____

乙方家长(代表)：_______

学生(签名)：___________

监督机关：_______________

_______年______月______日

说明：1.本合同是加强学生思想、安全教育的重要措施，自签订之日起生效。

2.本合同一式三份，学校、班主任、学生家长各保存一份。

学生家长(甲方)：

立协议人

_________小学(乙方):

甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：

1.甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

2.甲方子女(特异体质)可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

3.乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。

4.若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。

此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。

_________(乙方)：学生家长(甲方)：

_______年_______月_______日

甲方：仙桃市通海口小学(以下简称甲方)

乙方：通海口小学乘车学生家长(以下简称乙方)

为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。

一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。

二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。

三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。

四、甲方应履行以下职责。

1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。

2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字(盖章)后生效。

六、本协议有效期：__年9月1日——___年1月11日

甲方代表(签字)： 乙方代表(签字)：

(盖章)：

__年9月

甲方：

乙方：学生监护人

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

一、甲方责任

1、建立特异体质学生档案。

2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。

4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。

二、乙方责任

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外

4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项

1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。

2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

(签章) (签章)

年月日 年月日

为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无

缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。

6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。

7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。

10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。

该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方(盖章)：西拉科学校 辅导教师(签字)：

乙方(学生)： 学生监护人(签字)

年 月 日

为进一步加强学校管理，明确学生安全行为规范，强化学生的安全意识、法纪观念和自律意识，明确学校（甲方）与学生（乙方）各自的权利、义务和责任，保证学生的在校安全，促进学生健康成长。根据《中华人民共和国高等教育法》、教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《普通高等学校学生管理规定》和《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校实际，学校（甲方）与学生（乙方）签订本协议。

一、学校责任：

（一）学校应当提供符合安全标准的校舍、场地、其他教育教学设施和生活设施,做好学生的后勤保障和服务工作。

（二）学校应当对在校学生进行必要的安全教育和自护自救教育;应当按照规定，建立健全各种安全制度，采取相应的管理措施，预防和消除教育教学环境和校内学生生活环境中存在的安全隐患。

（三）学校必须定期对学生安全教育和管理的情况进行分析，辅导员必须经常深入学生中了解学生的情况。

（四）学生发生意外事故以及学生要求保护人身或财物安全等情况时，学校应迅速采取有效措施救助受伤害学生。

（五）学生人身和财产发生一般伤害后，学校要及时调查处理，根据当事人和他人的过错，责令其赔偿损失，并给予批评教育或相应的行政、纪律处分。因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：

1、学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学习用具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的。

2、学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的。

3、学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的。

4、学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的。

5、学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的。

6、学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的。

7、学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的。

8、学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的。

9、学校有未依法履行职责的其他情形的。

二、学生责任：

（一）学生必须严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，服从学校有关部门的管理，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生。学生应向家长告知学校的各项规章制度。

（二）学生遇到困难及发现安全隐患，应向有关部门或老师报告。学生由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：

1、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的。

2、学生的以下行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。

3、收藏使用管制刀具和危险物品的。

4、到卫生状况不良的私人饭馆就餐，造成食物中毒的。

5、因酗酒、吸毒、贩毒、参与打架斗殴、敲诈勒索、聚众闹事、非法_____等活动，造成人身财产损害的。

6、到社会营业性娱乐场所（舞厅、茶座、酒吧、夜总会等）陪吃、陪跳、陪唱，造成人身财产损害的。

7、违反规定到江、河、湖、海、池塘、水库中去洗澡、游泳的。

8、违反教室、宿舍和其他场所管理中消防、用电的规定，使用蜡烛、酒精炉等明火工具;使用“热得快”等不安全电器或私接乱拉电线;在寝室吸烟，无人寝室电源没关等引发火灾或触电，造成人身财产损害的。

9、在无人野外或夜间单独出行，盲目听信他人等，造成人身财产损害的。

10、外出活动租用私营_____或乘坐无牌无证、资质不合格和超载的车船，不遵守当地交通法规的。

12、学生参与_____、_____等活动的。

（三）学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。

（四）学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，学生及家长已被学校告知，但学生本人或家长未采取相应措施的。

（五）违反学校严禁学生在校外租房居住的规定，造成自身的人身和财物安全受到损害的。

（六）在日常教学及各项活动中，学生因不遵守纪律和有关规定或不按要求活动而发生意外事故，造成本人、他人或集体人身、财产损害损失的。

（七）学生个人及学生团体擅自组织集体外出活动，未按程序进行审批，未按学校规定进行的。

（八）学生私自到校外找工作的。

（九）学生攀爬校内建筑、围墙、树木或安全设施，造成人身伤害的。

（十）学生在校外参加实习、实训，违反操作或安全规定，发生安全事故的。

三、其它责任：

（一）其他责任学校安排学生参加活动，因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故，有过错的当事人应当依法承担相应的责任。因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的。

2、来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的。

3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。

4、学生自杀、自伤的。

5、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的。

6、其他意外因素造成的。

（二）下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

3、学生在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生人身、财产和安全事故的。

4、其他在学校管理职责范围外发生的。

（三）因学校教师或者其他工作人员与其职务无关的个人行为，或者因学生、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生人身损害的，由致害人依法承担相应的责任。

（四）学生因自己的过错，遭受损害和损失的，由本人承担责任。学生因自己的过错行为，造成他人或集体的人身、财产遭受损害损失的，由过错学生承担责任。

（五）根据本协议应由学生承担赔偿责任的，由学生及家长负责赔偿。

（六）凡是事故责任由学校以外的其他单位、个人承担的，学校不再给予学生经济补偿。

四、其它：

（一）本协议适用于我校普通高等教育全日制本、专科学生。

（二）本协议自签订之日起生效。

（三）本协议一式______份，学生本人及所在系各______份。

（四）甲乙双方履行本协议时如发生争议，可通过协商、调解的方式解决。

（五）本协议如与有关法律法规相违背，以国家法律法规为准。

甲方（签字盖章）：_____学校____院系

系负责人：__________

签订时间：_____年_____月_____日

乙方（学生或家长签字）：__________

签订时间：_____年_____月_____日

学生安全协议书

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育―家庭教育―社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：

1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2.学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3.学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

4.符合下列条件即可确定学校无过错：（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

5.学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

6.严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

7.学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8.学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；在校园内骑自行车，违反规定出现事故，学校不负责任。

9.学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

10.学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任，学校指定的提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

11.学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

12.严格做到“四不准”即：不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准购买零食或饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。凡由此造成意外事故的，学校概不负责。

13.教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。

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为了加强学校的安全监督管理，防止和减少安全事故，保障师生的身心健康，积极预防和减少学生的伤害事故，特制定接送学生车辆安全管理责任协议书，明确责任，共同做好学校安全工作。

甲方：__中学

乙方：校车司机

乙方责任人必须履行的职责范围：

1、驾驶员必须熟悉交通法规，在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则，并运用于实际。

2、在行车过程中，必须严格遵守交通安全规则，杜绝超载，确定做到行车安全，杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好，每天行车之前要检查车辆，发现问题及时维修，绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验，使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时，要听从学校值班人员的管理，顺序停放。

6、由于乙方原因，在接送学生的过程中，造成学生伤害事故的，由乙方承担责任，甲方概不负责。

7、造成事故的，甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方：(单位章)

乙方 负责人：(签名) 具体责任人：(签名)

____年__月__日

为了切实做好参加辅导班学习的学生的安全工作，杜绝不安全隐患的存在，保障辅导工作顺利进行，经辅导负责人与学生家长协商，达成如下协议：

一、参与学习辅导期间的安全。

学生在辅导班学习时段内，安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理，杜绝出现打架等不安全行为。

具体时段为：

周一至周五，晚上，6：00—8：00

周六、周日，上午，9：30—11：30

二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人(家长)负责。如发生一切意外，与辅导班无关。

三、学生如带病参加学习辅导，必须有监护人(家长)陪同。

四、学生上课时间段如发生突发状况，如疾病等，辅导班要立即与学生家长取得联系，由家长解决。

五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排，未经允许不得擅自离班。如有特殊情况，离班时学生需同家长取得联系，并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者，后果责任自负。如有意外，由学生本人或监护人(家长)承担全部责任。

六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生，辅导班将劝其退班，而学费不再退还。

七、学生每天应该准时到辅导班，如有特殊情况需向辅导班负责人请假，不得擅自旷课。

本协议一式两份，经辅导班老师、学生及家长签字后生效，由辅导班及学生家长各执一份。

学生签字：

X年XX月XX日

监护人(家长)签字：

X年XX月XX日

辅导班老师签字：

X年XX月XX日

为了加强学生的教育管理工作，保证周末回家学生在离校至返校期间的安全，结合我乡的具体情况，特签订以下安全协议。

1、学生在离校之前，老师负责对学生进行安全教育，督促学生遵守各项规章制度和国家法规。

2、学生周末在校外的安全由学生家长负责。学生在离校期间，应当严格遵守国家法规、学校规定的各项规章制度，不得参加任何破坏国家安全和损坏国家利益的活动，不得参与、参加任何形式的非法活动、迷信及宗教活动，如有发生，班主任将对当事人严肃处理，所造成的一切后果由学生自己承担，校方不承担任何责任。

3、学生在离校后的居住期间，应当确保自身的安全，在离、返校途中、家里、娱乐场所、社会及社交活动等所造成的一切身体伤害和经济损失，校方不承担责任，由学生自己承担。

4、学生在校外造成的意外伤害(如交通事故等)，由学生和肇事者负责。

5、因不可抗拒因素(如自然灾害、地震等)造成学生的人身伤害，由学生负责。

6、学生在周五离校回家时和周日返校时严禁乘坐三无车辆，必须乘坐手续齐全的公交车，如无视学校规定私自乘坐三无车辆的学生，造成的一切责任，学校不承担任何责任，由学生自己承担。私家车接送孩子的家长，所造成的一切责任家长自负;且严禁带接其他学生，否则造成的后果由私家车家长负全责。

7、学生每周日晚必须上晚自习并住校，于周五下午离校，每周五下午到家后须由家长给班主任打电话报平安，并与周日下午15：:00之前返校，周日学生返校时家长必须提前打电话向班主任告明自己孩子几点出发，已向学校返回。每周五下午学校放学后，学校负责把学生送出学校大门到街道处(即学校门口50米处的省级公路)。其余路段造成的后果学生自己承担。

8、本协议一式两份，由学生家长持一份，班主任持一份。

9、本协议自学生家长和班主任双方签字之日起生效，有效期为 年 月 日至本学期结束。

学生签字： 年级 日期： 年 月 日

学生家长(监护人)签字： 日期： 年 月 日

家长详细地址： 家长联系电话：

班主任(签字)： 日期： 年 月 日

甲方：×中学学生公寓管理处

乙方：（住宿生）

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1.提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2.宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3.宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4.宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5.禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6.严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7.严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8.对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9.天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10.未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120.

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：××中学学生公寓管理处（盖章）

乙方：

姓名：

签字日期：________年____月____日