廉洁自律证明怎么写（推荐20篇）

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担负 ________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)

年 月 日

劳动关系解除终止确认书

甲方：(单位名称)

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认 解除 / 终止 劳动关系。

双方现已就有关问题达成一致，并办妥离职手续。 特此证明。

甲方(签章)： 甲方代表签字：

乙方签字：

年 月 日

工作经历证明

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

股东出资证明书

编号;

:

贵股东已经依法按照公司股东会决议和公司章程规定，如期履行了足额缴纳出资的义务，作为公司的股东按照出资额享有公司股东的相应权利和义务。

特此证明

永丰超市有限责任公司

年 月 日

基本情况

变更事项

中国建设银行：

兹证明_______________（先生/女士）目前为我单位（全职/兼职）员工，身份证号码为____________________________，婚姻状况_______（已婚/未婚/离异）。从___年__月至今在此工作，从事___________工作，目前职务为_________。固定月工资（大写）人民币____________________元；奖金、红利等其他收入月平均（大写）人民币____________元，平均全年总收入（大写）人民币____________________元。

本单位对该证明的真实性负责！

以上情况，特此证明！

单位信息（均为必填，公章加盖于所填内容之上）：

单位性质：__________________________

单位地址：__________________________

单位领导：__________________________

单位电话：__________________________

单位公章：

_________年______月______日

居住证明

兹证明我辖区居民_____________,现居住________________(街,路)___________号___________栋__________单元__________室.

特此证明!

_____________社区居委会

_________________年_________________月_________________日

兹证明_________________同志为我单位员工，现居住于_________________地，特此证明，个人居住证明。

证明人：_________________

单位：_________________

日期：_________________

兹证明我单位员工________(女，身份证号：_________________)，于________年________月________日至今在我单位工作。因丈夫_______________于________年________月________日发生交通事故受伤住院治疗，于________年________月________日请假5个月护理_______________。请假期间我单位不支付工资。李某请假前三个月平均工资为________元/月。

特此证明!

单位公章：________________

________年________月________日

（____________________）第__________号__________№:

被授权人姓名: ____________________________________

授权内容及权限:___________________________________

有效期限: ________________________________________

签发日期:______________授权人签名:________________ 授权委托证明书

（法人或其他组织及个体工商户用)№:

（___________）第___________号

兹授权_______________为我方委托代理人

其权限是:_____________________________________________

有效期限:_____________________________________________

附：代理人性别:_____________年龄:_____身份证号码:_________

注册号码:_______________企业类型: ____________________

经营范围:_____________________________________________

法定代表人（负责人）: _______________（签名）_________

授权单位：（盖章）: __________________________________

_______________________年_____________月____________日

广州市工商行政管理局监制

村民会员会：兹证明______________(身份证号：___________________________)于年月因遗失土地承包证，承包地登记情况为：

地块面积：_________________

地块编号：_________________

四至：

备注信息：

特此证明!

村民委员会(盖章)________年______月______日

开具人签字：_________________

被证明人签字：_________________

永年县的《出生医学证明》工作，由永年县卫生局委托县妇幼保健院负责辖区内的事务性管理。在日常工作中，我们坚持贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》等相关法律法规，严格按照《河北省〈出生医学证明〉管理办法》的相关规定进行这一法律证件的管理与签发工作。根据省卫生厅《关于开展全省出生医学证明管理专项督导检查工作的通知》、市卫生局《出生医学证明管理专项督导检查工作方案》和我县实际，我们制定了切实可行的《专项督导检查工作方案》，县卫生局妇幼科和保健院主管领导带队，对我县县、乡级医疗机构的《出生医学证明》工作进行了一次自查。在自查过程中，发现我县县、乡两级医疗机构在《出生医学证明》的管理、发放工作中还存有以下几种问题：

一、按照《〈出生医学证明〉管理办法》第十九条的规定：在医疗保健机构外出生的婴儿(1996年1月1日后出生)，其《出生医学证明》由县级以上卫生行政部门指定的《出生医学证明》管理机构出具。在检查中，我们发现有个别医疗机构为医疗机构外的婴儿办理了《出生医学证明》。

二、个别医疗机构在办理《出生医学证明》时未按要求将新生儿和新生儿父、母亲的个人信息存档，《出生医学证明》存根联未按要求粘贴在《出生医学证明首次签发表》的右下方。

三、个别医疗机构未按要求使用统一的《出生医学证明》登记表。

针对以上问题，督导小组十分重视，经过研究，决定采用签发一批、查验一批、完全合格后给予换领空白证件的办法，同时对各医疗机构进行不定期的检查与督导，切实做到万无一失，严肃认真的做好《出生医学证明》的管理与签发工作

6.1 甲方应于乙方履行完毕本协议第5.1条价款一次性全数支付义务之日起    日内，将资产证明文件交付乙方。

6.2 乙方应在甲方交付资产证明文件时作书面签收，并将签收凭证（即本协议附件二）交于甲方。

6.3 甲方交付的资产证明文件（以甲方档案中现有文件资料为准、为限）可能包括但不限于：

6.3.1《借款协议》；

6.3.2《担保协议》；

6.3.3《放款凭证》；

6.3.4《债权转让协议》；

6.3.5《催收通知书》，等等。

具体交接的资产证明文件清单详见本协议附件二。

6.4 本协议附件一《资产转让清单》中“债务人名称或实物资产名称或权利名称”一栏中债务人名称的填写系甲方按其与贷款剥离银行所签《债权转让协议》所附“转让债权清单”所列示的债务人名称填写，其与资产之对应关系及解释概以甲方内部系统及其理解为准，乙方对此予以认同并于签署本协议及其附件时已再次对资产与“债务人名称“的对应关系予以核对并认可，乙方同意不对此提出任何异议。

6.5 本协议附件一《资产转让清单》中“原贷款合同编号”一栏的填写系甲方按其与贷款剥离银行所签《债权转让协议》所附“转让债权清单”所列示的贷款合同号填写，原贷款合同自身可能并无固有合同编号亦或“原贷款合同编号”与原贷款合同自身固有之合同编号可能并不一致，其编制原理、与资产之对应关系及解释概以贷款剥离银行与甲方在双方《债权转让协议》签署时的理解为准，乙方对此予以认同并于签署本协议及其附件时已再次对资产与“原贷款合同编号”的对应关系予以核对并认可，乙方同意不对此提出任何异议。

6.6 甲方对其交付的资产证明文件的性质判断（包括但不限于对于该文件是否能起到资产证明作用的判断、该文件在法律上是否属于其在本协议附件二中所归类别的判断等）及在本协议附件二中如何在各栏目归类放置等诸事项业经乙方认可，乙方同意不对此提出任何异议。

6.7 乙方声明，其对甲方交付的上述资产证明文件已经过充分阅读，并对以下事实已有充分认识：从甲方受让的资产是以上述资产证明文件并且仅仅是以上述资产证明文件为依据的。

6.8 除非本协议另有特别约定，甲方完成本协议第六条所约定的资产证明文件的交付义务即视为完成了对乙方的资产交付义务。

解除劳务合同证明

单 位 名 称

法人代表

营业执照号码

单位性质

职 工 姓 名

性别

族别

籍贯

身 份 证 号

社会保险号

合 同 号

合同起止日期

工龄

解除、终止劳动合同原因，属以下第 项等 项情况：

合同期满；

约定的劳动合同终止条件出现；

单位提出，双方协商一致解除；

职工提出，双方协商一致解除；

职工自谋职业要求辞职，单位同意；

职工在试用期内被证明不符合录用条件；

职工严重违反劳动纪律或规章制度；

职工严重失职、营私舞弊，给单位造成重大损害；

单位开除、除名； 10、职工被依法追究刑事责任；

11、职工因患病或非因工受伤，医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事单位另行安排的工作；

12、职工不能胜任工作，经培训或调整工作岗位后，仍不能胜任工作；

13、单位因生产经营状况发生严重困难需裁减人员；

14、由于客观情况发生重大变化，原劳动合同无法履行，双方不能就变更合同达成协商；

15、单位濒临破产，需精减人员；

16、单位宣告破产；

17、单位被依法解散；

18、职工在试用期内提出解除合同；

19、单位以暴力、威胁或非法限制人身自由的手段强迫职工劳动；

20、单位未按合同约定支付工资；

21、单位未按合同约定提供劳动条件；

22、单位未依法为劳动者缴纳社会保险；

23、职工参军入伍；

24、职工考入大中专院校学习，且单位不支付工资和保险待遇；

25、上级组织要求调动，双方协商一致；

26、经人民法院或劳动争议仲裁委员会裁决终止劳动合同；

27、法律、法规、规章规定的其它情形。

被聘用职工本人意见：

签（章）字：

年 月 日

用工单位意见：

单位（盖章）：

年 月 日

劳动行政部门签署意见：

单位（盖章）：

年 月 日

备注： 〖您正浏览的文章由第一＇范文网www.diYifanwen.com整理，版权归原作者、原出处所有。〗

注：本证明书一式三份，职工本人、单位、劳动行政部门各一份。

村委会三级贫困证明

贫困三级证明是指社区居委会(村委会)、街道办事处(乡镇政府)、县(市、区)三级出具的家庭贫困证明，主要是核实和证明困难家庭的生活现状。开具贫困三级证明的具体程序是：

一、由困难家庭向所在社区居委会(村委会)写出家庭贫困申请并提供相关证明材料，所在社区居委会(村委会)进行入户调查了解情况后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。

二、由本人将社区居委会(村委会)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到街道办事处(乡、镇政府)，街道办事处(乡、镇政府)进行调查审核后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。

三、由本人将社区居委会(村委会)和街道办事处(乡、镇政府)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到县级民政部门，县级民政部门审核后签署意见并加盖公章。

其实，贫困申请书在哪都能找到，不分级别的!只要把自己家的实际情况详细说明，最好写的生活拮据点，但不要太假。格式都是一样的。

三级贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困补助申请书

我是XX学校X班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有2019元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

办理初婚初育证明

婚育证明，是指在出具证明时要写清姓名、性别、年龄、婚姻状况、 居民身份证号码、生育情况、落实避孕节育措施状况、计划生育奖罚情况等，办理生育证明一定要在有身孕的情况下才能办理。下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于办理初婚初育证明的模板，希望对大家有用。

办理初婚初育证明篇一

兹有我单位，女，生于**年*月*日，身份证号码，于*年*月*日与，身份证号码，登记结婚，属初婚，在单位期间未发现其生育、抱养，属初婚未育未抱养。

特此证明。

居委会或街道(盖章)

年月日

办理初婚初育证明篇二

兹有我单位，性别男;配偶(单位名称)，性别女，双方于*年**月**日在*市民政局领取了结婚证。系初婚，至今未育。

特此证明位(盖章)

单位(盖章)

居委会或街道(盖章)

年月日

办理初婚初育证明篇三

兹有我单位职工某某，男(女)，出生日期：年月日，身份证号：……与配偶，女(男)，出生日期：年月日，身份证号：……，系初婚、未育、未抱养小孩、情况属实，无违反计划生育。

特此证明

单位(盖章)

居委会或街道(盖章)

年月日

所需材料：

1、双方身份证、双方结婚证原件、双方户口原件(户口上“未婚”的须改为“已婚”， 拿结婚证去户籍所在地派出所办理)、《出生医学证明》、小孩户口。

2、户籍在我中心一方的现居住地社区开具的初婚初育证明(证明原件两份)，若现居住地无法出具证明，可由现工作单位出具初婚初育证明(证明原件两份)。

金融学专业实习证明模板

实 习 证 明

兹有_______学校/学院__金融学__专业___同学于_   _年4月1日至         年4月30日在 江苏汇鸿国际集团中锦控股有限公司 实习。

该同学的实习部门是财务部，实习岗位是_______________。 该学生在实习期间工作认真，脚踏实地，虚心请教并且努力掌握工作技能，善于思考,能够举一反三。善解人意，积极配合领导及同事的工作，虚心听取他人意见。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，本公司将要求该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习时间，服从实习安排，完成实习任务，尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处。

此为本公司在实习结束后关于该学生在实习期间的综合表现的评价，供学校以及就业单位参考。

特此证明。

证明人： _________(实习单位盖章)

2015年4月30日

实习证明

兹有______学校______班________同学现在我公司进行工作实习,期间担任_________,情况属实,特此证明.

公司地址:

联系人:

联系电话:

公司落款,盖章

根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年10月27-28日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。

从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年1月1日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。

根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年10月27-28日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。

从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年1月1日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。

我单位前员工_____________，身份证号：__________________________________，其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间，未向我单位申请休婚假，特此证明。

________________

________________年__________月__________日

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取，该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明! ___________乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章： ____年____月____日

委托监护人证明书

监护人姓名：________________出生日期：________________住址

被监护人姓名出生日期：________________住址：________________委托人姓名：________________出生日期：________________

与被监护人关系：________________母女

我的自年月至年月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我__________在京期间的一切事务。

委托人签字：________________

_____________年__________月__________日

性别护照号码：________________

国籍：________________

性别：________________护照号码：________________个人身份：________________

国籍：________________

性别：________________身份证号：________________工作单位：________________

国籍：________________

标准会计事务所实习证明格式

实 习 证 明

兹有__ __学校/学院__ __ 专业_ _同学于_ _年 月 日至 年 月 日在 江西景德会计师事务所有限公司 实习。

该同学实习的部门是 审计部 ，实习岗位是__审计助理__。 实习期表现：

指导老师签章

实习单位评价：

以上情况属实，特此证明!

会计师事务所有限公司

(签章)

年 月 日

会计师事务所实习证明

兹证明____________________先生/女士系我司员工，职务______________。

-xx年年收入为：

-xx年年收入为：

年收入包含年薪、奖金、提成、及各项补贴，个人所得税已由单位代扣代缴。

某某单位(公章)

年 月 日

正式工作证明格式范文

【篇一】

有我单位职工________同志，从事_____________(专业)相关工作年，其主要工作经历如下：____年____月起____年____止

在____岗位从事何____工作，获何____专业技术资格。

经查，该同志在工作期间，能遵纪守法，无违反职业操守的行为。我单位对本证明真实性负责。

特此证明!

单位(盖章)人事档案管理部门(盖章)

日期：xx年xx月xx日

【篇二】

兹有，在我公司任人力资源部正副负责人及以上职务，且连续从事本职业x年以上。

我公司属于行业的中型企业，销售额达。

特此证明。

单位名称(单位公章或者人事部章)

日期：xx年xx月xx日

单位工作证明怎么写

单位工作证明怎么写？本文为您提供两份单位工作证明范文参考，实用简单！

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工作经历证明

我单位________同志,已累计从事________工作共____年。

在我单位工作期间，该同志遵纪守法，无违反职业道德的行为。

特此证明。

单位（盖章）

年   月   日

工作经历证明书

兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生,身份证编号______________________。

于________年____月____至________年_____月，在____________________________单位从事_____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。