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篇1:关于住院单位的证明格式范文
疾病诊断证明书
姓 名
医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄
人员类别 单位名称 医师签字: 年 月 日 医师签字: 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字: 年 月 日 负责人签字: 月 日
注:⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
篇2:工资收入证明范本_信函范例_网
【篇一】
兹证明___是我单位员工,身份证号码:_____,在我单位工作___年,岗位为____,年收入__万元(人民币)。
特此证明。
单位名称:__________
_____年_____月_____日
【篇二】
兹证明_____为本单位职工,已连续在我单位工作_____年,学历为_____毕业,目前在我单位担任_____职务。近一年内该职工在我单位平均年/月收入为_____(税后)元,(大写:_____万_____仟_____佰_____拾_____元整)。
特此证明
单位名称:__________
_____年_____月_____日
注:个人收入证明的内涵:包括工资(一般指年收入总额)、养老保险缴费复印件、自有房产证明、私家车辆证明、大额定期存折复印件、外汇、债券、黄金有价证券帐户、大额人寿养老分红保单等。
【篇三】
_______(身份证号_________________)系我单位员工,任职______,月收入_______元人民币,特此证明。
主管单位(公章)
______年____月____日
【篇四】
交通银行江岸支行
兹证明_________(先生/女士)系本单位_________(1、正式工、2、合约工、3、临时工),已连续在本单位工作_____年,目前在本单位担任_________职务。目前该职工的学历为________,身体状况_________。近一年内该职工的平均月收入(税后)为____________元人民币。
本单位在承诺以上情况是正确属实的,如因上述证明与事实不符而导致贵行经济损失的,本单位愿承担一切责任。
特此证明
单位公章或人事部门章:_______
人事部负责人签名:_______
______年____月____日
篇3:房产证明书格式
房屋所有权人证明书
兹证明座落在_________________省(自治区)_________________市_________________区_________________的房屋情况如下:_________________
座向________________,数量_____________间(套),结构_____________,层次_______________层,建筑面积_____________平方米,上述房屋的所有权人是________________、________________、________________、________________。
上述房屋的土地证编号为:___________________。
证明单位盖章___________________
___________________年___________________月___________________日
篇4:个人工作证明怎么写_证明书_网
个人工作证明怎么写
兹证明 (身份证件类型 ,身份证件号码 )为本单位职工,现其月平均收入为人民币(大写)___拾___万___仟___佰___拾___元___角___分。
本单位谨此承诺上述证明资料的真实、有效。如有不实,本单位愿承担由此产生的一切法律责任。
特此证明。
单位盖章:
单位经办人姓名:
___年___月___日
注意事项:1、如此次证明的收入与公积金缴存系统显示数据有差距,取两者较低的值予以认定。
2、空白证明可以复印。
3、本证明统一制式,一式三份,涂改无效。本证明有效期为三个月。
篇5:毕业证证明格式范文
兹有_学校_专业____年毕业学生________于_____年____月与____________单位签订就业协议书.该毕业生就业单位的名称为____________________单位地址为________省(市、区)市__________县,______________区)镇,乡)____________________村,属于县政府驻地以下地区.该毕业生从事_工作,工作性质为_在接收单位服务年限为_______年(大写).
特此证明.
单位人事部门公章__________________________
学生签字:_____________________________________
证明人:_______________
联系电话:__________________________
日期:___________年______月______日
篇6:最新幼儿园证明的格式范文
证 明
兹有我园 班幼儿:____________ ,性别: __________,现年:__________ 岁,身份证号码 :__________ 。幼儿父亲:__________ ,男,现年__________ 岁,身份证号码:__________ ,联系电话:__________ ,幼儿母亲:__________ ,女,现年 __________岁,联系电话:__________ 身份证号码:__________ 。 该幼儿家庭人口共__________ 人,现居住地址__________ 。
该幼儿家庭经济情况(写明该幼儿家庭成员工作、收入,家庭经济困难的原因和困难程度等详细情况):____________________
以上情况属实,特此证明。
重庆市巴南区幼儿园 月
篇7:村委会贫困证明书_贫困证明_网
村委会贫困证明书
兹证明我村村民___________,性别男□女□,身份证号码__________________,家庭住址________________________。
全家总人口___人,家庭年收入元;家庭困难原因:。主要收入来源:
除此以外,无其他收入来源。
上述情况,确属事实,特此证明。
村委会:(盖章)
负责人:(签字)
万宝镇政府民政办:(盖章)
负责人:(签字)
20xx年月日...
篇8:出资证明书
出 资 证 明 书 出 资 证 明 书
(正本) (副本) 编号: 公司名称: 公司成立日期: 公司注册资本: 股东名称: 营业执照注册号(或身份证号): 出资金额: 出资日期: 西安有限责任公司 法定代表人: 核发日期: 说明:1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资, 不得转让或作其他用途。 2、本出资证明书骑缝章处加盖西安有限责任公司公章后方为有效。 编号:
公司名称: 公司成立日期: 公司注册资本: 骑 股东名称:
营业执照注册号(或身份证号): 缝 出资金额: 出资日期:
章 西安 有限责任公司
法定代表人:
核发日期:
说明:1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资, 不得转让或作其他用途。
、本出资证明书骑缝章处加盖西安 有限责任公司公章后方为有效。
2
有限公司
员工持股申请表
出资证明书应当载明下列事项: (一)公司名称; (二)公司成立日期; (三)公司注册资本;
(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期; (五)出资证明书的编号和核发日期。 出资证明书由公司盖章。 【释义】
本条是关于股东出资证明书的规定。 〖评析〗
出资证明书,是证明投资人已经依法履行缴付出资义务,成为有限责任公司股东的.法律文件,是股东对公司享有权利、承担责任的重要依据。
成立日期,即公司营业执照的签发日期;注册资本,股东实缴出资的总额;公司盖章,只有公司盖章后,出资证明书才产生法律效力。
出资证明书范本
编号:
一、公司全称:
二、公司住址: 三、公司注册资本:
四、公司股东: 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金,在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)
本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴,方为有效,特此为证。
(公章)
法人代表(签章):
核发日期: 年 月 日
篇9:财务人员离职证明范本模板_离职报告_网
离职证明,是用人单位与劳动者解除劳动关系的书面证明,是用人单位与劳动者解除劳动关系后必须出具的一份书面材料。 下面是第一范文网小编为您精心整理的财务人员离职证明范本模板。
篇一
______先生/女士/小姐(身份证号为____________________)自______年_____月______日入职我公司担任_______职务,至____年____月_____日因________原因申请离职,在职期间无不良表现,经协商一致,已办理离职手续。
因未签订相关保密协议,遵从择业自由。 特此证明。
公司名称(加盖公章)
____年___月____日
篇二
_______先生/女士/小姐,自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务,由于___个人______原因提出辞职,现已与公司解除劳动关系。特此证明!
公司名称(加盖公章)
_________年____月____日
篇三
________同志于____年____月____日至________年____月__日任职于________公司,于________年____月____日正式与我公司解除劳动关系,特此证明。
________公司(或人力资源部人事处)盖章
_______年____月____日
离职证明,是用人单位与劳动者解除劳动关系的书面证明,是用人单位与劳动者解除劳动关系后必须出具的一份书面材料。 下面是第一范文网小编为您精心整理的财务人员离职证明范本模板。
篇一
______先生/女士/小姐(身份证号为____________________)自______年_____月______日入职我公司担任_______职务,至____年____月_____日因________原因申请离职,在职期间无不良表现,经协商一致,已办理离职手续。
因未签订相关保密协议,遵从择业自由。 特此证明。
公司名称(加盖公章)
____年___月____日
篇二
_______先生/女士/小姐,自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务,由于___个人______原因提出辞职,现已与公司解除劳动关系。特此证明!
公司名称(加盖公章)
_________年____月____日
篇三
________同志于____年____月____日至________年____月__日任职于________公司,于________年____月____日正式与我公司解除劳动关系,特此证明。
________公司(或人力资源部人事处)盖章
_______年____月____日
篇10:单位解除劳动合同证明书
甲方:________________上海__________有限公司
乙方:________________李三(要有基本情况)
甲、乙双方于______年____月____日签订了年月(或无固定)期限劳动合同,现由方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:________________
一、解除劳动合同的日期为:______________________年____月____日;
二、方支付方经济补偿金(违约金)元;
三、;
四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:________________上海__________有限公司乙方(签字):________________
法定代表人或委托代理人:________________身份证号:________________
篇11:收入证明格式_证明书_网
收入证明格式
收入证明
兹我单位职工 ,性别 ,年龄 ,职务 ,现固定住址 ,属我单位口国家干部口正式工口合同工口临时工口现役军人,已工作 年,现从事 工作,月收入为(大写): 元,(小写: ),收入比较 (稳定或不稳定)。本收入证明真实准确无误。
特此证明
证明单位名称:
证明单位章:(公章、劳资、财务)
年 月 日
经办人:
联系电话:
经济收入及相关情况证明书
中国 银行 支行:
(先生/女士),系本单位 (正式工、合约工、临时工),已连续在本单位工作 年,现任 职务,最高学历 ,月工资收入总额大写 元,小写 元。
该同志信誉良好,无违纪记录。
以上内容真实无误,如有虚假本单位愿承担相应法律责任。
单位地址:
单位联系电话:
经办联系人:
证明单位:(盖章)
共2页,当前第1页12
篇12:贷款收入证明模板
兹证明__________ 为本单位职工,已连续在本单位工作_____ 年,学历为 __________毕业,目前其在我单位担任______ 职务。近一年来该职工在我单位平均月收入(税后)为_______ 元,(大写: ___万___ 仟____百___ 拾___ 元整)。该职工身体状况_______ (良好、差)。
本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的,如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失,本单位保证承担赔偿等一切法律责任。
特此证明
单位公章
_____年____ 月____ 日
篇13:事故证明书
新华人寿保险股份有限公司福建分公司:
地(一期)工程---培训大楼工地从事玻璃幕墙制安工作,。于20xx年x月x日上午9时左右,在施工作业中,左手中指意外被电锯割伤,送泉州丰泽仁福骨外科医院就诊,诊断为1、左中指中节斜行离断 2、左中指桡侧切割伤①桡侧指固有动脉、神经断裂②指伸肌腱断裂。经住院治疗于20xx年x月x日出院,请贵公司根据我公司投保的建筑工程团体意外伤害保险,给予办理保险理赔事项。
特此证明
福建省泷澄建设集团有限公司
篇14:申请贫困证明书格式_贫困证明_网
贫困证明格式
-(学校):
贵校学生-x其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口x人,家庭成员组成:
家庭年收入约000元
二、主要收入来源:---(填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章盖章
年月日年月日年月日
盖章单位联系电话:000
贫困证明范文:
兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.
×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)
××年××月××
兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)
××年××月××日
贫困证明要求:
1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。
2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章,或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有:乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。
3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难,需要申请国家贷款”字样。
4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸,且用钢笔或水性笔书写,用圆珠笔书写无效。
篇15:家庭贫困证明范文
贫困证明
本人,家有三个人,爷爷、父亲和我,母亲与父亲已离婚,(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用),爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康,父亲是个油漆工工资很低,只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入,我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担,所以请学校给予支持。
此致
敬礼
家庭贫困证明范文样板三:
________单位(居委会):
申请人,________,性别,年龄,家庭住址,家庭人口数量。
申请人家庭贫困原因(因何病(最好有病情证明书)、双下岗或其它原因导致)。恳请________单位(居委会)领导给予发放困难补助。
特此申请!
篇16:2024家庭困难证明_贫困证明_网
国家对于贫困家庭是给予帮助的,小编为大家精心搜集了一篇“2019家庭困难证明”,欢迎大家参考借鉴,希望可以帮助到大家!
贫困证明范文及说明
兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)
××年××月××日
1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。
2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章,或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有:乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。
3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难,需要申请国家贷款”字样。
4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸,且用钢笔或水性笔书写,用圆珠笔书写无效。
家庭经济困难证明(样本) 兹有我镇(县)××××××(具体地址)村民(居民)×××、×××之子(女)×××在××××××××大学就读。该生家庭××××××××(家庭主要成员状况),主要从事××××××××(主要收入来源),家中经济收入×××××××××××××××××××(年家庭收入状况),经济状况××××(是否困难),家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助,扶助该生完成学业。
特此证明!
××××乡(镇)人民(或县民政局)
助学贷款贫困证明格式
兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×××乡(镇)人民(公章)或×××居委会等(公章)
××年××月××日
贫困证明要求:
1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同记音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。
2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章,或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有:乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。
3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难,需要申请国家贷款”字样。
4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸,且用钢笔或水性笔书写,用圆珠笔书写无效。 单位公章
篇17:解除劳动合同证明书_合同范本
解除劳动合同证明书范本一
甲 方:____________公司
乙 方:____________(员工工号:_)
甲、乙双方于____年__月__日签订了有/无固定期限劳动合同,现由____方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:
一、解除劳动合同的日期为:____年__月__日;
二、____方支付____方经济补偿金(违约金)______元;
四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:________公司 乙方(签字):______
法定代表人或委托代理人:____________________
____年__月__日 ____年__月__日
解除劳动合同证明书范本二
兹有本单位员工__,性别__,身份证号__,因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度,依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同,特此证明。
员工签字:__ (用人单位盖章)
年 月 日
解除劳动合同证明书范本三
兹有本单位员工__,性别__,身份证号__,因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度,依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同,特此证明。
员工签字:__ (用人单位盖章)
( 存入员工档案 ) 年 月 日
篇18:2024年3月贫困生申请书_贫困证明_网
九月份是开学季,又有很多学生准备申请助学金了。下面小编为大家搜集的2篇“2019年9月贫困生申请书”,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友!
2019年9月贫困生申请书一
大学学校领导:您好!
我叫 今年考入本校 (院),就读于 专业。我来自河北省广宗县(国家级贫困县)的一个农村,家有4口人—父亲,母亲,我和妹妹。我父母都是农民,因没有文化,没有本钱,全家以务农种田为生,没有企副收入,且由于母亲常年多病,家里开支几乎由父亲一人承担,家中一直过着清苦贫困的生活。
但父亲为了让下一代有文化,有出息,改写家中历史,十几年来一直默默地劳苦耕作,给我们创造上学的条件和机会…… 从幼小的心灵开始,我感受到父亲和母亲的伟大—虽然他们是地道本分的农民。小学,初中,高中,我刻苦学习,努力奋斗,2019年8月的一天(转载自第一范文网大学的录取通知书,我双手捧到了父母面前,我们喜极而泣。我终于圆了大学梦!
但是,相比初中,高中,大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入,这让我们全家高兴之余,也随之多了一份忧虑。几经周折,父母终于向亲戚朋友借来了我的学费,但我们却债台已筑。
为了顺利完成学业,我需要和希望得到学校经济上的帮助—兹申请贫困生助学金。
大学,我人生中新的起点。今后的四年大学生活中,我会刻苦学习,奋力拼搏,争取做一名德才兼备的优秀学生,将来成为一名国家的有用人才,回报国家,学校和父母。感谢你们! 申请人:
年 月 日
2019年9月贫困生申请书二
尊敬的院领导:
我是学生,出生在Xx市Xx县一个偏僻的村庄,作为我的故乡,它虽然风光绮丽,景色迷人,可是交通闭塞,物产匮乏。每当闲暇时节,村子里很少能看到年轻力壮的小伙子,他们背井离乡,努力用汗水和心血编织明天的生活。和他们相比,我是幸运的,因为我是在知识的海洋里寻找未来的答案。
可以想象的是,我的父母比他们付出的更多。父亲和那些年轻的小伙子一样,春种秋收的间隙里便匆匆赶往南方的小镇,走进各种各样的工厂,不顾疲劳地加班加点。除了父亲微薄的工资外,我们家的经济收入只有并不景气的二亩田。家里以前有头老黄牛,它在春种秋收的时候确实帮了大忙,当然也省了不少机械花费。可是,从前年春种结束以后,它明显是年老力衰了,从前半天就能干完的农活这时一天也未必能干完,还没到年末它就永远地睡在了牛棚里。现在,繁重的农活落在了母亲那并不结实的肩膀上,她和父亲一样用粗糙的双手撑起半个天空。姐姐考上研究生的消息,让父亲满是皱纹的脸乐开了花,母亲更是兴奋地落泪,因为姐姐是我们村第一个研究生,父老乡亲们都来到我们家喝彩,村长还买了鞭炮大张旗鼓地燃放。当父亲知道姐姐的研究生是自费的时候,他的脸又沉了下来,那段时间他整天闷在屋子里抽烟。为了筹集到高额的学费,他把家里能卖的东西都卖了。幸运的是,最后村长知道了这事,他发动父老乡亲们,才很快解决了燃眉之急。
自幼我深知父母的艰辛和生活的来之不易,我一直刻苦努力,我知道作为一个出自农村的孩子,只有读书才能改变自己的命运,进入大学以来,我几乎每天都牢记着“奋斗”二字,我希望每一方面都做的更好,我希望我能尽早地驾轻就熟于一项技能,我希望我能早日为家里的贫寒生活注入新鲜的血液。曾经,我也迷茫过,也失落过,可是一想起父亲斑白的双鬓和母亲憔悴的面容,我再也找不到不去奋发的理由了。当同学们在暑假里尽情享受着游山玩水的乐趣的时候,我正顶着毒辣的太阳在工地上奔波。我知道两个月的辛酸生活可以换来几个月的生活费用,也可以让父母减轻一份担子。
高考已经落下帷幕,弟弟顺利被华中科技大学录取。虽然现在我不在父母身边,但是我能想象得到,他们在欣喜的同时已经又在为以后的学费和生活费而担忧了。弟弟是个好孩子,很多时候比我还要刻苦努力,我一直安慰他不用为生活的苦难而担忧,等哥哥毕业了,能挣钱了,这些困难自然就迎刃而解了。
时光荏苒,大学生涯还有一年就要告终。在很多同学歌舞升平、疯狂痴迷于游戏以及种种享乐的生活的时候,我却感觉到生活的艰难像化不开的乌云笼罩在我的四周。我在业余时间做家教挣得的些许收入也只是杯水车薪,可这些是我为了生活唯一能做的了。
我恳求院领导能在生活上给予我一定的帮助,目前的困难作为仍在身处象牙塔的我确实难以解决。如果院领导批准了我的申请,我一定在为数不多的日子里,顽强拼搏,争分夺秒,以出类拔萃的成绩来回报母校给予我的关爱。
此致
敬礼
申请人:
篇19:2024年现实表现证明
同志,性别 ,身份证号码 ,自 年月至今在我公司工作期间,现实表现如下:
该同志在思想上,积极进取,能够认真学习、贯彻党的理论知识,积极响应上级组织号召,摆正自己的位置,时刻警示自己,提高工作应变能力;在生活上,艰苦朴素,有良好的生活习惯,生活充实而有条理。为人热情大方,诚实守信,乐于助人,有良好的群众基础;在工作中,能够严格要求自己,积极主动,踏实肯干,对待工作认真负责,具有表现良好。建议党组织给予该同志如期转正。
特此证明!
单位名称(盖章)
年 月 日
篇20:健康证明格式怎么写
常住人口 编号: __________
户口类别: __________
户主或与户主关系: __________ 之 子
姓 名:__________ 性 别: __________
曾 用 名: 民族: __________ 婚姻状况: __________
出 生 日 期: __________ 年__________ 月__________ 日 职 业:(无/不填)
文 化 程 度 : __________
公民身份证号码:__________
籍 贯:__________省__________市__________镇
工 作 单 位:(无/不填)
家 庭 住 址:__________省__________市__________镇__________路__________号
__________ 公安局
盖 章______________
备 注:_________________
有效期限两个月