欠薪劳动仲裁需要什么资料【精彩20篇】

劳动合同变更书的正确格式，有些人不是很清楚，小编为正视听，以几篇合同范本供您参考。

【劳动合同变更通知书(一)】

编号：

劳动合同变更通知书(存根)

(身份证号码： )：

根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律、法规规定，对与您 年 月 日开始至 年 月 日签订的《劳动合同书》(编号： )作如下变更：

请您于 年 月 日前到 (地点)办理劳动合同变更手续。 特此通知

X公司 员工(签字)：

(盖章)：

年 月 日 年 月 日

劳动合同变更通知书(二)】

编号：劳动合同变更劳动合同变更通知书：

根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律、法规规定，对与您 年 月 日开始至 年 月 日签订的《劳动合同书》(编号： )作如下变更：

请您于 年 月 日前到 (地点)办理劳动合同变更手续。

特此通知

X公司 员工(签字)：

(盖章)：

年 月 日 年 月 日

劳动合同变更通知书(三)】

员工：

您与公司签订的《劳动合同》(合同编号：·LD- /)进行下列第 项变更：

1) 甲、乙双方约定《劳动合同》类型及期限变更为：固定期限，自定试用期自 年 月 日起至 年 月 日止;

2) 乙方工作岗位变更为在(部门/企业)担任岗位(工种)工作。

3) 乙方工作地点变更为。

4) 乙方岗位工作时间变更为。劳动合同变更5) 乙方基本工资变更为人民币×元/月。

6) 乙方税前岗位津贴变更为人民币×元/月。

7) 乙方税前绩效工资变更为人民币 元/月。

8) 甲方为乙方缴纳的社会保险变更为：

(1)国家和工作地的有关规定缴纳城镇社会保险费

(2)国家和上海市的有关规定缴纳小城镇社会保险费;

(3)国家工作地的有关规定缴纳 □失业 □生育 □工伤 社会保险费。(以下无正文)

特此通知

单位：上海X有限公司

人力资源部(盖章)

年 月 日

签 收

□ 本人同意上述通知中的变更内容并将于 年 月 日前与公司签订相应变更协议;若本人逾期未与公司签订相应变更协议，则上述通知书的变更内容于 年 月 日起生效;

□ 本人不同意上述通知中的变更内容，并将于 年 月 日前向公司提出书面意见;若逾期未向公司提出书面意见，则可视本人已同意上述通知书的变更内容于 年 月 日起生效。

签收人(签名)：

年月日

劳动合同变更通知书(四)】

同志(先生、女士)：

年 月 日与甲方签订的 年期限的劳动合同，现由于 原因,终止(解除)劳动合同。

甲方：(签字盖章)

乙方：(签字盖章)

年 月 日

注：变更劳动合同书一式三份，甲乙双方、失业职工管理机构各一份。劳动合同变更变更、终止、解除劳动合同通知书说明劳动合同变更是指合同双方当事人就合同条款进行协商变动，双方按变更后条款执行。劳动合同的终止和解除，是指发生法定事由或者双方当事人约定的事由以后，劳动合同不再履行。根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关部门的规定，劳动合同的变更、终止和解除要遵循公平合理的原则。合同双方当事人在变更、终止、解除劳动合同应当注意的问题有：

第一，经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：①在试用期间被证明不符合录用条件的;②严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的;③严重失职，营私舞弊，对用人单位利益造成重大损害的;④被依法追究刑事责任的。

第二，有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前30天以书面形式通知劳动者本人：①劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的;②劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;③劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议的。

第三，用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前30日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。用人单位依据本条规定裁减人员，在6个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。

第四，有下列情况之一的，用人单位不能解除劳动合同：①患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;②患病或者负伤，在规定的医疗期内的;③女职工在孕期、产期、哺乳期内的;④法律、行政法规规定的其他情形。

第五，用人单位解除劳动合同，工会认为不适当的，有权提出意见;如果用人单位违反法律、法规或者劳动合同，工会有权要求重新处理;劳动者申请仲裁或者提起诉讼的，工会应当依法给予支持和帮助。

第六，劳动者要求解除劳动合同的，应当提前30日以书面形式

通知用人单位。但在试用期内的，或者发生用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的，以及用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件等情况时，劳动者可以随时提出解除合同。

签收人

年月日

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人_        年3月至20__年2月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人_        年2月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自_        年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人_        年3月至20__年2月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还_        年1月至_        年2月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交_        年5月至_        年12月期间以及_        年3月至_        年7月期间的社会保险。

事实与理由：

年5月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自_        年1月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。

申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。_        年3月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

___X市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

超市营业员聘用劳动合同书

甲方：________________________

乙方：________________________

甲方聘用乙方为正式营业员，就聘用事宜，双方达成如下协议：

一、双方本着真诚合作，共谋发展的原则，友好协商共同订立本协议。

1、甲方上班时间早上________至下午________ (中午轮流换班)。

2、乙方须为具备法定年龄，年满18周岁系法律允许从事销售工作的合法公民，必须持有合法有效的身份证件。

3、乙方须详细阅读本协议并了解甲方的一些相关规定，并自愿维护和遵守甲方的经营理念，有较高的认识度及忠诚度，并自愿维护和遵守甲方的一切规章制度。

4、乙方在甲方试用期为________个月。

在试用期内，甲乙双方若认为对方不适应或不胜任该工作，应提前五天向对方通知。

试用期工资按+提成+全勤计算。

5、乙方在本店内导致商品和财产损坏或丢失均照价赔偿。

6、店内清洁随时打扫，不能乱贴乱画。

7、上班时间要求带着微笑服务，不得从事于与本职无关的其他活动，不能带着不好的情绪上班。

按时上下班不能早退、迟到、离岗否则按旷工处理。

(旷工一天扣________天工资)

8、不能动用公款下班时如数上交，不能做假账，自己赊欠的帐自己收回，本店的商品不能租借。

9、甲方按乙方销售业绩的大小给予不同的奖励，并按其规定发放工资，甲方不承担乙方其他任何费用。

工资：保底+提成+全勤(全勤按________天算每天________元)

工资详情：________元+提成+全勤+岗位工资

提成：________元(注：柜台标价)

10、乙方有责任为甲方收集并分析当地的市场信息，并及时准确的提供给甲方。

11、严守甲方商业秘密不得出卖、泄漏甲方商业机密否则甲方有权解除协议及有权追究乙方经济和刑事责任

12、乙方不得利用甲方名义，从事非甲方所供产品销售和非甲方工作范围的其他事情，否则造成损失乙方自行承担，甲方有权追究责任。

13、如乙方全年成绩突出，有特别贡献，年底双方可协商一定的奖励

14、如果不可抗拒力、不可预测的因素造成本店不能正常运作时，甲方当尽力补救，但不承担任何责任。

15、以上条款如有未尽事宜，双方可协商而定。

16、本协议有效期为一年，期满后可续签。

16.1在本协议有效期内如有事或其它原因不能继续工作的应提前一月向甲方打离职报告，离职前交清甲方有关手续。

17、本协议一式________份，甲乙双方各执________份，自签字后生效，并具有同等法律效力。

甲方法定人签字：________________________

乙方签字：________________________________

日期：____________________________________

申请人：_______________，男，______________年_________月________日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_____________村__________巷__________号电话：______________

被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号______________大厦__________号)

法定代表人：______________电话：_______________、______________

请求事项

1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;

3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元，工资报酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由

申请人于______________年_________月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一

系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万

元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于被申请人_____________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助

、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

_______________市_______________区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：_______________

______________年_________月________日

申请人：姓名，性别，民族，出生年月，身份证号

住所：

联系电话：

被申请人：

法定代表人：

住所：

联系电话：

申请事项

1、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同的双倍工资 元

2、裁决被申请人支付违法解除劳动合同的双倍经济补偿金 元

3、裁决被申请人返还申请人企业年金 元;

4、裁决被申请人补足欠付工资 元;

5、裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由

被申请人于X年XX月XX日向申请人发出聘用通知，拟聘任申请人为，申请人于X年XX月XX日到被申请人处正式上班，双方一直未签订书面劳动合同。被申请

人于X年XX月XX日通知申请人，要求解除与申请人的劳动关系。申请人在被申请人工作期间，申请人的工资为每月X元，另外被申请人每月按申请人工资总额的X%扣取企业年金。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委提出上述请求，请求贵委依法裁决。

此致

XX区(市)劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

X年XX月 日

劳动争议仲裁申请书

申请人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份证号：________________，电话：________________。

被申请人：________________

住所地：________________

负责人：________________(办公室主任)电话：________________

请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资________________元。

2、住院期护理费________________元。

3、住院期伙食补助费________________元。

4、伤残补助金________________元。

5、一次性工伤医疗补助金________________元。

6、一次性伤残就业补助金________________元。

共计：________________元

事实和理由：

二、申请人于________年________月________日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到________市_________治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折;

2、右手示中指血管神经肌腱损伤;

3、右手环指末节指体缺失;

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院_________天，康复期_________天，经被申请人申请：于________年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，________年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残。

此致

________县劳动争议________院

申请人：________________

________年________月________日

申请人：王某，男，汉族，x年11月15日生，住xx省xx市沿河大道号

被申请人：通信有限公司

住址：xx市东湖开发区关山二路

负责人： 联系电话：

请求事项：

1. 请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2. 裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

3. 裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

4. 裁判被申请人支付赔偿金6480元;

5. 裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(x年4月份加班费)

6. 裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元;

7. 裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

8. 裁判被申请人为申请人补缴x年12月25日至x年9月份社会保险费;

9. 裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

x年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为x年12月25日起至x年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于x年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自x年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月x元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于x年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

xx市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

申请人：

二〇xx年九月十八日

附：证据：

1.申请人身份证和被申请人营业执照;

2.劳动合同，调岗协议;

3.工资条复印件;

4、律师代理费收据。

申?请?人：?_________

地?址：?_________

法定代表人：?_________

被申?请?人：_________?女，汉族?_________?年

申请撤销事项：

申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由_________市劳动争议_____委员会（以下简称_____委）审理并作出_________劳仲案字?第?_____决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该_____裁决书。

事实与理由：

一、适用法律不当

1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为_________年?月?日至_________年?月18日，_____委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》?第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是_____委认定的不超过一个月，因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

二、违反法定程序

申请人_________有限公司于_________年?月_________日收到_____委的应诉通知书，上面约定_____委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是_____委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，_____委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

二、_____裁决书认定事实不清没有证据支持

本案在_____过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）_________有限公司向_____庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是_____委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

此致

_________中级人民法院

申请人：_________有限公司

_________年7月8日

反诉人(本案被申诉人)：_________________广西__________通讯有限公司

地址：_________________大道__________大厦_______________室

法定代表人：_____________________

被反诉人(本案申诉人)：______________________，女， ______________________ 岁，壮族，住 ______________________ 市__________路__________小区，电话号码______________________

因韦 ______________________ 与广西__________通讯有限公司劳动争议纠纷一案，现提出劳动争议仲裁反请求。

反请求事项：

1.裁定被反诉人支付赔偿反诉人的培训费人民币__________元;

2.裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用__________元;

事实与理由：

20__年3月11日，被反诉人与反诉人口头约定：由反诉人提供培训费用__________元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训，为了方便被反诉人学习，反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。

20__年3月17日至20__年3月30日，被反诉人参加职业技能培训。20__年4月7日。被反诉人参加资格考试，在等待颁发资格证书期间，反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故，被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。

因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作，浪费公司的培训费用及培训指标。

综上所述，被反诉人违反双方约定，依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。

此致

南宁市劳动争议仲裁委员会

反诉人：__________________通讯有限公司

法定代表人：_________________

_____年_____月_____日

最新劳动聘用合同范本

聘用单位(以下简称甲方)： 法人代表：

受聘人(以下简称乙方)： 身份证号码：

甲乙双方根据国家《劳动法》、《合同法》和本省、市有关法律法规、相关规定，按照自愿、平等、协商一致的原则，签订本合同。

第一条 合同期限

1、合同有效期：自 ____年__ 月__日至 ____年__ 月___日止，合同期满聘用关系自然终止。

2、聘用合同期满前一个月，经双方协商同意，可以续订聘用合同。

3、签订聘用合同的期限，不得超过国家规定的退离休时间，国家和本市另有规定可以延长(推迟)退休年龄(时间)的，可在乙方达到法定离退休年龄时，再根据规定条件，续订聘用合同。

4、本合同期满后，任何一方认为不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月书面通知对方。

第二条 工作岗位

1、甲方根据工作任务需要及乙方的岗位意向与乙方签订岗位聘用合同，现甲方诚聘乙方岗位(职务)，并明确乙方的具体工作岗位及职责。

2、甲方根据工作需要及乙方的业务、工作能力和表现，可以调整乙方的工作岗位，重新签订岗位聘任合同。

第三条 工作条件和劳动保护

1、甲方实行每周工作六天制，工作时间累计每周不超过44小时。

2、甲方为乙方提供符合国家规定的安全卫生的工作环境，保证乙方的人身安全及人体不受危害的环境条件下工作。

3、甲方根据乙方工作岗位的实际情况，按国家有关规定向乙方提供必要的劳动保护用品。

4、甲方可根据工作需要组织乙方参加必要的业务或专业知识培训。

第四条 工作报酬

1、根据国家、市府和单位的有关规定，乙方的工作岗位，甲方按月支付乙

方底薪元。(不包括福利、奖金或提成在内)

2、甲方根据国家、市和单位的有关规定，调整乙方的工资。

3、乙方享受国家现行规定的相关待遇。

4、乙方享受国家规定的法定节假日、带薪年假、婚假、吊唁假、工伤假、生育假等假期。

5、甲方按期为乙方缴付社会保险金。

第五条 工作纪律、奖励和惩处

1、乙方应遵守国家的法律、法规。

2、乙方应遵守甲方规定的各项规章制度和劳动纪律，自觉服从甲方的管理、教育。

3、甲方按市府和单位有关规定，依照乙方的工作实绩、贡献大小给予奖励。

4、乙方如违反甲方的规章制度、劳动纪律，甲方按市府和单位的有关规定给予处罚。

第六条 聘用合同的变更、终止和解除

1、聘用合同依法签订后，合同双方必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更合同。确需变更时，双方应协商一致，并按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

2、聘用合同期满或者双方约定的合同终止条件出现时，聘用合同即自行终止。在聘用合同期满一个月前，经双方协商同意，可以续订聘用合同。

3、甲方单位被撤消，聘用合同自行终止。

4、经聘用合同双方当事人协商一致，聘用合同可以解除。

5、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同。

(1)在试用期内被证明不符合聘用条件的;

(2)严重违反工作纪律或聘用单位规章制度的;

(3)故意不完成工作任务，给公司造成严重损失的;

(4)严重失职，营私舞弊，对甲方单位利益造成重大损害的;

(5)被依法追究刑事责任的。

6、有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同，但应提前三十天以书面形式通知乙方。

(1)乙方患病或非因工负伤医疗期满后，不能从事原工作，也不愿从事甲方另行安排适当工作的。

(2)乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

(3)聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使已签订的聘用合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的;

(4)乙方不履行聘用合同的。

7、有下列情形之一的，甲方不能终止或解除聘用合同。

(1)乙方患病或负伤在规定的医疗期内的(符合《实施意见》第三条第5款规定者除外);

(2)女职工在孕期、产期、哺乳期内的(符合《实施意见》第三条第5款规定者除外);

(3)法律、法规规定的其他情形。

8、有下列情形之一的，乙方可以通知甲方解除聘用合同。

(1)在试用期内的;

(2)甲方未按照聘用合同约定支付工作报酬或者提供工作条件的。

9、乙方要求解除聘用合同，应当提前三十天以书面形式通知甲方。

第七条 违反和解除聘用合同的经济补偿

1、经聘用合同当事人协商一致，由甲方解除聘用合同的(不包括在见习期或试用期)，甲方应根据乙方在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿，最多不超过十二个月。

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作，由甲方解除聘用合同的，甲方应按其在本单位工作年限，工作时间每满一年，发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使已签订的合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议，由甲方解除聘用合同的，甲方按受聘人员在本单位工作年限，工作时间每满一年发给相当一个月工资的经济补偿金。

4、聘用合同履行期间，乙方要求解除聘用合同的，应按相关规定提前一个月通知甲方，或工作必须交接完毕后方办理结算离职手续;如未满合同期限又没有履行通知义务的应当支付当月基本工资作为的违约金予于甲方。

5、乙方因“用人单位未按照聘用合同的约定支付工作报酬”而通知甲方解除聘用合同的，甲方应按合同约定结算并解除聘用合同的同时支付欠发的工作报酬。

第八条 其它事项

1、甲乙双方因实施聘用合同发生人事争议，按法律规定，先申请仲裁，对仲裁裁决不服，可向人民法院提起诉讼。

2、本合同一式叁份，甲方二份，乙方一份，经甲、乙双方签字后生效。

3、本合同条款如与国家法律、法规相抵触时，以国家法律、法规为准。

甲方(盖章)乙方(签字)

代表(签字)

签约时间： 年 月 日签约时间： 年 月 日

甲方：________________

乙方：________________

根据和有关法律的规定，甲乙双方本着自愿、互利、协商一致的原则，达成如下协议：

(1)、合同期限和工作岗位

1、期限____年，从____年____月____日起至____年____月____日止;雇佣期____年。

2、乙方工作岗位

(2)、工作时间和休息时间

(3)、工资待遇乙方的工资：每月为人民币________元整(￥________元)，工资按月发放。

(4)、工资发放

(5)、工作期限要求

(6)、劳动保护和劳动条件

(7)、社会保险和福利待遇

(8)、劳动纪律

(9)、合同的变更、解除、重新订立和终止

(10)、违约责任

(11)、争议处理甲乙双方发生劳动争议后，应行协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖的部门申请处理。

(12)、本合同一式两份，甲、乙双方签字或盖章之日起生效，双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________________乙方(公章)：_________________

法定代表人(签字)：_________________法定代表人(签字)：_______________

__________年________月________日________年________月________日

原告：________________深圳市_______________有限公司，住所地：_________________。

法定代表人_______________，总经理。

被告_______________，男，19_______________年______月______日出生，汉族，_______________人，联系电话_______________

诉讼请求：________________

1、判决原告不支付被告工资4800元及经济补偿金1200元;

2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金3000元及额外经济补偿金1500元;

3、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：________________

被告于20_______________年______月______日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪_______________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪1800元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于20_______________年______月_______________日辞退了被告。被告于20_______________年______月_______________日向_______________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告20_______________5年______月______日至______月_______________日的工资4800元及25%的经济补偿金1200元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金3000元及50%的额外经济补偿金1500元。原告认为：________________被告在原告处的工作时间是20_______________年______月_______________日至______月_______________日，计______天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是8月15日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即6月15日，对6月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?

据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

此致

深圳市_____________区人民法院

具状人：________________

________年____月____日

用人单位不服工伤补偿劳动仲裁裁决起诉状的范本

原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，总经理。

被告__________，男，_________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话_________

诉讼请求：_________________1、判决原告不支付被告工资4800元及经济补偿金1200元;2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金3000元及额外经济补偿金1500元;3、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：_________________被告于_________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪1800元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于__________年_____月__________日辞退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告__________5年_____月_____日至_____月__________日的工资4800元及25%的经济补偿金1200元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金3000元及50%的额外经济补偿金1500元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是8月15日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即6月15日，对6月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

合同编号：

甲 方： 乙 方：

地 址： 性 别：

邮 编： 出生年月：

法定代表人： 身份证号：

委托代表人： 家庭住址：

电 话： 电 话：

根据《中华人民共和国劳动民法典》和《上海市劳动合同条例》等有关劳动法律、法规的规定，甲乙双方在合法、公平、诚信和协商一致的基础上签订本合同。

一、合同期限

1、固定期限：本合同有效期 年，自 年 月 日至 年 月 日止;其中试用期 个月，自 年 月 日至 年 月 日止。

2、无固定期限：本合同自 年 月 日起，其中试用期 个月，自 年 月 日至 年 月 日止。

3、完成固定项目期限：本合同自 年 月 日起至完成 项目，经验收合格交付之日止。

二、工作内容

1、甲方根据乙方掌握的知识和技能等情况安排乙方从事 岗位工作。

2、甲方根据生产经营的需要和乙方的工作表现，经与乙方协商达成一致，在对乙方进行一定的转岗培训后，可以变更乙方的工作岗位或工作地点，乙方工作岗位或工作地点变更后的薪资福利待遇根据公司薪酬体系执行。

3、当甲方出现岗位空缺或新增岗位时，乙方可以根据自己的具体情况，向公司提出职务变更申请，甲方在对乙方的知识、技能、工作绩效等情况进行综合考察，确认胜任空缺岗位工作的，可以为乙方提供岗位变更机会，岗位变更后的薪酬福利待遇按照公司薪酬体系执行。

4、乙方应严格按照甲方的要求，按时完成规定的工作数量并达到规定的质量标准。

三、劳动保护和劳动条件

1、 甲方为乙方提供符合国家规定的安全、卫生的工作环境，保证乙方人身安全。

甲方： 乙方(姓名)签字：

代表签字： 身份证号码：

一、根据有关规定，经协商甲、乙双方共同签订本协议，共同执行。

二、本协议期限为：自 年 月 日起至

三、工作任务：

1.甲方安排乙方在 ， 工作岗位，从事该岗位职责范围内的工作;

2.乙方的岗位、职责及工作质量要求，按照甲方的有关规定执行;

3.乙方应完成工作任务，执行安全规程，遵守劳动纪律和职业道德;

4.因甲方工作情况发生变化或乙方不能胜任岗位时，乙方应服从甲方的工作安排和调配。

四、劳动报酬：

甲方应按照国家相关规定，遵守按劳分配原则，结合工作价值，根据乙方所从事的工作岗位，依法确定乙方的劳动报酬为 元(人民币)/月(大写： )。每月 日发放工资。

五：劳动纪律：

1.乙方应严格遵守国家各项法律规定。遵守甲方的工作规范、操作规程、劳动安全卫生制度等各项规章制度，包括公司《管理制度》中写明的各项规定和要求。同时，爱护甲方财物，保守甲方机密，维护甲方利益、服从甲方的领导、管理和教育。

2.乙方违反劳动法律，甲方可对其进行批评教育，直至按有关规定给予必要的纪律处分和解聘。

六、协议的终止、变更、续签和解除：

1.协议的终止期限届满时即终止，由于生产、工作需要，在双方同意条件下，可续签协议，并应提前30天办理续签协议手续。

2.经双方协商同意，可以变更协议有关内容并办理协议变更手续。

3.甲方可以根据国家有关规定和生产经营状况解除本协议。

4.具有下列情况之一，乙方可以解除本协议：

a、经国家有关部门确认，生产安全、卫生条件恶劣、严重危害职工身体健康，企业又不加善的;

b、甲方违反劳动协议或法律、行政法规，侵害乙方合法权益的。

5.任何乙方提前解除协议，均应提前30日通知对方。乙方必须等到甲方招到接手人员，方可离职。乙方如未满一周自行离职，公司不给予任何报酬。

七、任何乙方违反本协议规定，给对方照成经济损失，应视其后果和责任大小按有关规定予以赔偿。

八、协议如有未尽事宜均由甲方决定并执行;凡属国家没有规定的，甲、乙双方可协商修订、补充。

九、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

代表签字：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

申请人：

被申请人：

法定代表人（或主要负责人）：

仲裁请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年_______月______日到________年_______月______日双倍工资计元；

二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；

三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动保险费________元

事实与理由：

于______年_____月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至_______年_____月_______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付_______年______月______日到_______年______月_______日工资计元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元

此致

____________劳动争议委员会

申请人：（签名或盖章）_________

________年_____月_____日

附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。

注：

1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。

2、请求事项应简明扼要地写明。

3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。

4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元；

4、裁判被申请人支付赔偿金_______元；

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元；（______年____月份加班费）

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资_______元；

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元；

8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至_____年_____月____日社会保险费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。

事实与理由：

_____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的_____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位；

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：

日期：

附：证据：

1、申请人身份证和被申请人营业执照；

2、劳动合同，调岗协议；

3、工资条复印件；

4、律师代理费收据。

申请人：_______________，女，_______________年_____月_____日出生，身份证号：_________________________。汉族，住_______________县____________镇____________村，

申请事项

1.申请对卖尽契约进行书写时间鉴定;

2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;

3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。

事实与理由：_________________

原告_______________诉被告_______________、_______________、_______________、_______________、_______________、____________________、_____人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告_____________有正当理由怀疑原告提供的买卖契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。

此致

_______________县人民法院

申请人：_______________

_______________年________月_________日

甲方(用人单位)名称： 法定代表人： 所有制性质： 地址: 乙方：(劳动者)姓名： 性别：出生年月： 民族： 文化程度： 居民身份证号码： 住址： 根据《中华人民共和国劳动法》以及有关法律、法规、规章和政策的规定，经双方平等协商，乙方为甲方____镇(农民)合同制职工，并订立本合同。

一、劳动合同期限。按下列第 款确定：

(一)本合同为有固定期限的劳动合同。合同期从________年____月____日起至________年____月____日止。其中熟练期(培训期、见习期)从________年____月____日起至________年____月____日止;试用期从________年____月____日起至________年____月____日止。

(二)本合同为无固定期限的劳动合同。合同期从________年____月____日起至法定或约定的解除(终止)合同的条件出现时止。其中熟练期(培训期、见习期)从________年____月____日起至________年____月____日止;试用期从________年____月____日起至________年____月____日止。

(三)本合同为以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期从之日起至之日止(起讫时间必须明确具体)。其中熟练期(培训期、见习期)从________年____月____日起至________年____月____日止;试用期从________年____月____日起至________年____月____日止。

二、工作内容。 乙方同意按甲方生产(工作)需要，在 岗位(工种)工作，完成该岗位(工种)所承担的各项工作内容。 三，劳动保护和劳动条件。 甲乙双方都必须严格执行国家有关工作时间、生产安全、劳动保护、卫生健康等规定。甲方应为乙方提供符合规定的劳动保护设施、劳动防护用品及其他劳动保护条件。乙方应严格遵守各项安全操作规程。

四、劳动报酬。 乙方熟练期(培训期、见习期、试用期)间的月工资为 元;熟练期(培训期、见习期、试用期)满的定级工资为 元。 乙方月工资为 元。 工资发放日为每月____日，甲方不得无故拖欠。 乙方工资的增减，奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放，以及特殊情况下的工资支付等，均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

五、劳动纪律。 甲乙双方应严格遵守法律、法规、规章和政策。甲方应依法制定各项具体的内部管理制度。乙方应服从甲方的管理。

六、劳动合同变更、解除、终止的条件。

(一)具有下列情形之一，经甲乙双方协商同意，可以变更本合同的相关内容：

1、本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的;

2、乙方不能从事或者不能胜任原岗位(工种)工作的。

(二)乙方具有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同：

1、在试用期间被证明不符合录用条件的;’

2、严重违反劳动纪律或者甲方规章制度的;

3、严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;

4、被依法追究刑事责任的。

(三)具有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同，但是应当提前____日以书面形式通知乙方本人：

1、乙方患病或非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排的工作的;

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

3、乙方不能从事或者不能胜任原岗位(工种)工作，经甲乙双方协商又不能就变更本合同达成协议的;

4、本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经甲乙双方协商不能就变更本合同达成协议的。

(四)甲方濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，达到政府规定的严重困难企业标准，确需裁减人员的，应当提前____日向工会或者全体职工说明情况;听取工会或者职工的意见，并以书面形式向劳动行政部门报告后，可以解除劳动合同。

(五)乙方具有下列情形之一的，甲方不得依据本条第

(三)、

(四)款的规定解除劳动合同：

1、患职业病或者因工负伤并被劳动鉴定委员会确认丧失或者部分丧失劳动能力的;

2、患病或者负伤，在规定的医疗期内的;

3、女职工在孕期、产期、哺乳期内的。

(六)有下列情形之一的，乙方可以随时通知甲方解除本合同：

1、在试用期内的;

2、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;

3、甲方未按照本合同约定支付劳动报酬的;

4、经国家有关部门确认，甲方劳动安全卫生条件恶劣、严重危害乙方人身安全和身体健康的;

(七)经甲乙双方协商一致，本合同可以解除;

(八)本合同期满或者甲乙双方约定的本合同终止条件出现，应当即行终止。由于生产(工 作)需要，经双方协商一致，可以续订劳动合同。

七、社会保险和福利

(一)甲乙双方依法参加社会保险，按期足额缴纳养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、医疗保险基金和生育保险基金。乙方个人缴纳部分，由甲方在其工资中代为扣缴;

(二)乙方的公休假、午休假、探亲假、婚丧假、女工孕期、产期.哺乳期待遇以及解除和终止劳动合同时乙方生活补助费(经济补偿金)、医疗补助费的发放等，均按有关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规定执行;

(三)乙方患职业病或因工负伤的待遇.因工或因病死亡的丧葬费、一次性抚恤费、供养直系亲属生活困难补助费等均按有关法律、法规、规章、政策执行;

(四)乙方患病或负伤的医疗期及其待遇、乙方供养直系亲属的医疗待遇等按法律、法规、规章、政策和甲方依法制定的规定执行。

八、违反劳动合同的责任

(一)由于甲乙任何一方的过错造成本合同不能履行或者不能完全履行的，由有过错的一方承担法律责任;如属双方过错，根据实际情况，由双方分别承担各自的法律责任;

(二)因不可抗力造成本合同不能履行的，可以不承担法律责任;

(三)甲乙任何一方违反本合同，给对方造成经济损失的，应当根据后果和责任大小，向对方支付赔偿金。

九、乙方在职期间(含转岗)，由甲方出资进行职业技术培训，当乙方在甲方未满约定服务年限解除本合同时，甲方可以按照实际支付的培训费(包括培训期间的工资)计收赔偿金，其标准为每服务________年递减实际支付的培训费总额的

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人_________年3月至_________年2月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人_________年2月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自_________年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人_________年3月至_________年2月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还_________年1月至_________年2月期间的依法应由被申请人缴纳的社会_____费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交_________年5月至_________年12月期间以及_________年3月至_________年7月期间的社会_____。

事实与理由：

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：被申诉人的录用通知

证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

证据二：

书证名称：医疗_____手册

证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

……

申请人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_________________ __________411。手机：_________________15__________9783573。

被申请人：_________________江西_______________钨业有限公司，地址：_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_________________陈__________。电话：_________________5__________3008。

申请请求

一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。

二、裁决被申请人支付申请人20__年8月-20__年8月停工留薪期工资28548元。

三、裁决被申请人向申请人支付20__年12月-20__年2月生活费10003.5元。

四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。

五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。

六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。

七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。

事实与理由

20__年2月起，申请人在被申请人井下作业从事风钻工，20__年10月20日，申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20__年7月13日，申请人被诊断为“矽肺观察对象”。

被申请人没有给申请缴纳社会保险，同年年8月，申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费，被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服，向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿，劳动仲裁不受理后，又向兴国法院主张赔偿，兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请，申请人向赣州中院上诉，赣州中院维持，无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系，兴国县劳动仲裁委再次不予受理，申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。

申请人生活异常艰难，20__年11月20日，被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》，领取了被申请人支付的生活费12000元，20__年9月21日，赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象，20__年2月4日，赣州市疾控中心诊断申请人为：_________________“矽肺壹期”。

20__年6月14日，兴国县人社局作出兴人社伤认字(20__)第19号工伤决定书，认定申请人为工伤。20__年2月26日，申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。

申请人认为，申请人与被申请人虽签订了协议书，但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的，该协议是明显不公平的，且赔偿金额相差十多倍，故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇，被申请人已支付的12000元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。

此致

__________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日