欠薪劳动仲裁需要什么资料20篇

企业工伤劳动仲裁申请书

申请人：

用工性质：

住址：

被申请人： _______________公司

地址：

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月。

2、一次性就业补助金3000元×9月。

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

20__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20__年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药

被申请人：________________

法定代表人：______________

住址：_________________市__________区__________大街 __________ 号

申请事项：变更劳动仲裁请求

事实与理由

申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理，其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据，依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求：依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

此致

__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会

申请人：__________________

_________________ 年_________________月_________________日

招聘方

受聘方

甲乙双方本着自愿、平等的原则，经协商一致，特签订本合同，以便共同遵守.

第一条合同期限

“本合同无一定期限”

第二条职务

甲方聘请乙方担任_技工职务.

第三条工作时间

除法定节假日，每天工作时间为八小时.上下班时间按甲方规定执行，

第四条劳动报酬及要求

㈠乙方月薪为__￥__元.若需增加，则按乙方的技术水平、劳动态度和工作效率评定，根据所评定的级别或职务确定月薪.

㈡乙方应当严格遵守甲方单位各项规章制度，遵守劳动纪律，服从分配，坚持按时出勤，积极劳动，保证完成规定的各项任务.㈢甲方为乙方提供午餐。

第五条违约责任

㈠乙方年底前擅自解除合同则抵消半个月的押金.

㈡乙方违反劳动纪律或操作规程，给甲方造成经济损失的，甲方有权对其实施管理及分配等

本合同于年____月____日起生效.甲乙双方不得擅自修改或解除合同.合同执行中如有未尽事宜，须经双方协商，作出补充规定.补充规定与本合同具有同等效力.合同执行中如发生纠纷，当事人应协商解决，协商不成时，任何一方均可向单位主管机关或劳动合同的管理机关请求处理本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份

甲方：______________

乙方：__________________________

____年_______月_________日

申请人：被申请人：___________公司，法定代表__________，职务__________风险提示：

财产保全的作用是，防止当事人在人民法院作出判决前处分有争议标的物或者处分判决生效后用以执行的财产，以防止纠纷扩大，并保障生效判决得到执行。因此，在书写财产保全申请书时，要更加侧重于说明对方当事人有转移资产的风险以及进行财产保全的重要性。请求事项：

1、立即查封（扣押）（冻结）被申请人_______的相关财产_______共计_______元 。

2、被申请人承担全部的保全费用。事实与理由：风险提示：

在提出财产保全申请时，申请人必须充分论证、说明进行财产保全的合法性、必要性。在实践中，有的申请人提出的申请过于简单，事实及理由不充分，不符客观实际，完全以自己的意愿出发，没有规矩。这种情况下，法院可能会要求重新提供申请书，甚至不予受理。________年____月____日，申请人与被申请人签订了《____劳动合同》，约定__________，于________年____月____日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。此致_______仲裁委申请人：________年____月____日附：财产线索：被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

申请人：__________________公司，住所地：_________________市__________路_____号_____栋_____单元_______________号房。

法定代表人：______________，总经理。联系方式：_________________

被申请人：_________________女，__________年_____月__________日出生，住_______________县__________镇__________村__________屯_______________号，公民身份号码：_____________

申请事项：_________________

申请人请求撤销__________市劳动人事争议仲裁委员会_____________年_____月__________日作出的仲裁裁决，维护自己的合法权益。

此致

________________人民法院

申请人：________________有限责任公司

法定代表人：_______________

___________年_____月__________日

申请人：_______，男，汉族，_______年____月____日生，原系____________________________汽车服务有限公司，住址：______________________________， 电话：____________。

被申请人：____________________________汽车服务有限公司，地址：______________________________，电话：____________。法定代表人：________，______职位。

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资__________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款__________元；

3、支付经济补偿金2个月（每月工资__________元，工资报酬的____%）共__________元。

事实与理由：

申请人于_______年_____月正式到被申请人____________汽车服务有限公司上班，担任其司机一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_____万元，实际回收_____万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到_____万元，对于这样的利润对于被申请人____________________汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。 基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委

申请人：__________

________年____月____日

劳动合同_____申请书精品范文

范文一：

申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________

被申请人：河北_________有限公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________电话：_________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。

第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

此致

唐山市___劳动争议_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

范文二：

申请人：_________市钢窗厂。住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

_________年11月18日

附：1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

反申请人：广州司

法定代表人：黎_________?职务：总经理

住所：广州市海珠区_________西路_________号

委托代理人：田，广东律师。

被反申请人：史_________，女，汉族，______________年_________月_________日出生，住址：广东省_________市_________镇_________居委会_________街。

_____请求：

1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金_________万元，被反申请人赔偿反申请人经济损失_________万元。

2、裁决被反申请人退回其收取_________国际货运代理有限公司回扣_________元予反申请人。

事实和理由：

此致

广州市海珠区劳动争议_____委员会

反申请人：广州XX公司

法定代表人：黎_________

20_________年8月22日

申请人：_________________

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________

联系人：_________________

法定代表人：_____________________职务：_________________总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的社会保险。

事实与理由：

20__年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《 __________ 》《 __________ 》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：________________

劳动争议仲裁申请书

申请人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份证号：________________，电话：________________。

被申请人：________________

住所地：________________

负责人：________________(办公室主任)电话：________________

请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资________________元。

2、住院期护理费________________元。

3、住院期伙食补助费________________元。

4、伤残补助金________________元。

5、一次性工伤医疗补助金________________元。

6、一次性伤残就业补助金________________元。

共计：________________元

事实和理由：

二、申请人于________年________月________日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到________市_________治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折;

2、右手示中指血管神经肌腱损伤;

3、右手环指末节指体缺失;

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院_________天，康复期_________天，经被申请人申请：于________年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，________年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残。

此致

________县劳动争议________院

申请人：________________

________年________月________日

申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市

x村巷号 电话：13

被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司, 地址：xx市x区xx街号(通讯地址:路号东鼎大厦

号)

法定代表人：陈 电话：0355-7 136

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;

3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于

公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一

系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为万

元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于

被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助

、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规

定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

x市x区劳动局劳动仲裁委员会

甲方(用人单位) 名称：___________________________________ _

地址：____________________________________

法定代表人(委托代表人)：_______________________

联系电话：________________________

乙方(残疾人)姓名：____________________________________

性 别：________________

出生年月：_______________________________ _

身份证号码：________________________________

家庭住址：_______________________________

联系电话：

甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动协议法》等法律、法规、规章的规定，在平等自愿、协商一致的基础上，同意订立本合作协议，共同遵守本协议所列条款。

一、协议期限和期限

第一条 本协议期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。 其中试用期自____ 年____ 月____ 日至____ 年____ 月____ 日止，期限为_____天。

二、工作内容和工作地点

第一条 根据甲方工作需要，同时考虑到乙方身体残缺，经甲乙双方协商，乙方在甲方从事________ 岗位(工种)工作。经甲、乙双方协商同意，可以变更工作岗位(工种)。

第二条 乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准。

三、工作时间和休息休假

第一条 甲方实行标准工时工作制，甲方安排乙方每日工作时间为 小时，每周工作 天，每天不超过八小时，每周不超过四十小时。

第二条 乙方在协议期内享受国家规定的各项休息、休假的权利，甲方应保证乙方每周至少休息一天。

四、劳动保护和劳动条件

第一条 甲方应严格执行国家和地方有关劳动保障法律、法规和规章，为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具，建立健全生产工艺流程，制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。

第二条 因乙方身体原因，甲方不得安排乙方从事其身体不应从事的岗位，在协议期内甲方应定期对乙方进行职业健康检查。

第三条 甲方有义务负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。

五、劳动报酬

第一条 乙方工资标准为_________元/月。(试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资或者本协议第十三条约定工资的80%，并不得低于用人单位所在地的最低工资标准)。

第二条 甲方应以法定货币形式按月支付乙方工资，发薪日为每月_______日，不得克扣或无故拖欠。甲方支付乙方的工资，应不违反国家有关最低工资的规定。

第三条?乙方依法享受年休假、探亲假、丧假等期间，甲方应按国家和地方有关规定标准，或劳动协议约定的标准，支付乙方工资。

六、社会保险和福利待遇

甲方应按国家和地方有关社会保险的法律、法规和政策规定为乙方缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育保险费用;社会保险费个人缴纳部分，甲方可从乙方工资代扣代缴。

七、劳动协议的变更、解除、终止、续订

第一条 订立本协议所依据的客观情况发生重大变化，致使本协议无法履行的，经甲乙双方协商同意，可以变更本协议相关内容。

第二条 经甲乙双方协商一致，本协议可以解除。

第三条 本协议期到期，劳动协议即行终止。甲乙双方经协商同意，可以续订劳动协议。

八、其它约定

本合同一式两份，甲乙双方各持一份，经甲乙双方签章生效。

甲方(盖章) 乙方：(签名)

法定代表人：

(或委托代理人) ____ 年____月____日

____ 年____月____日

合同编号：__________

甲方（用人单位）：____________ 乙方（劳动者）：______________

名称：________________________ 姓名：_______________________

法定代表人（主要负责人）______ 身份证号码：__________ 户籍地址：___________

通讯地址：____________________ 通讯地址：___________________

经济类型：____________________

联系电话：____________________ 联系电话：___________________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本合同。

一、劳动合同期限

（一）合同期

双方同意按以下第 种方式确定本合同期限：

1.固定期限：从 年 月 日起至 年 月 日止。

2.无固定期限：从 年 月 日起至法定终止条件出现时止。

3.以完成一定工作任务为期限：从 起至_____工作任务完成时止。该工作任务完成的标志为 。

（二）试用期

双方同意按以下第 种方式确定试用期（试用期包含在合同期内）：

1.无试用期。

2.试用期从 年 月 日起至 年 月 日止。（劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；劳动合同期限在一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。）

二、工作内容和工作地点

（一）乙方的工作部门为 ，

岗位（管理技术岗位或生产操作岗位）为 ，

职务（或工种）为 。

（二）乙方的工作任务或职责是

。

（三）乙方的工作地点为 。

（四）甲方在合同期内因生产经营需要或其他原因调整乙方的工作岗位，或派乙方到本合同约定以外的地点、单位工作的，应协商一致并按变更本合同办理，双方签章确认的协议书作为本合同的附件。

三、工作时间和休息休假

（一）甲、乙双方同意按以下第 种方式确定乙方的工作时间：

1.标准工时工作制，即每日工作 小时，每周工作 天，每周至少休息一天。

2.不定时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。

3.综合计算工时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行以 为周期，总工时 小时的综合计算工时工作制。

（二）甲方因生产（工作）需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间。除《劳动法》第四十二条规定的情形外，一般每日不得超过一小时，因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时。

（三）甲方按规定给予乙方享受法定休假日、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假等带薪假期，并应按本合同约定的工资标准支付工资。

四、劳动报酬

（一）乙方正常工作时间的工资按下列第 种形式执行，并不得低于当地最低工资标准。

1.计时工资：

（1）乙方正常工作时间工资按 执行，初始工资额为 元/月或 元/时；

（2）乙方试用期工资为 元/月（试用期工资不得低于甲方相同岗位最低档工资或者本合同约定工资的百分之八十，并不得低于甲方所在地的最低工资标准）；

2.计件工资：

（1）计件单价 ；

（2）劳动定额 （确定的劳动定额原则上应当使本单位同岗位百分之七十以上的劳动者在法定劳动时间内能够完成）；

3.其他形式（如实行年薪制或者按考核周期支付工资）：

。

4.甲方根据本单位的生产经营状况、物价水平和政府颁布的工资增长指导线等情况，依法确定本单位的工资分配制度。经甲乙双方协商或者以集体协商的形式，依法确定工资正常增长的具体办法和幅度。

（二）乙方的绩效薪酬或奖金的计发办法为：

。

（三）乙方的津贴、补贴的发放标准和办法为：

。

（四）工资必须以货币形式支付，不得以实物及有价证券替代货币支付。

（五）甲方每月 日发放 （当月/上月）工资。如遇法定休假日或休息日，则提前到最近的工作日支付。

（六）甲方依法安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定休假日加班的，应按《劳动法》、《广东省工资支付条例》的规定支付加班工资或补休。

五、社会保险和福利待遇

（一）合同期内，甲方应按国家、省和本地区的有关规定，依法为乙方办理参加养老、医疗、等社会保险的手续，按规定的缴费基数和缴费比例缴纳应由甲方承担的社会保险费，并按规定从乙方的工资中代为扣缴应由个人承担的社会保险费。甲方应将为乙方办理参加社会保险手续和扣缴社会保险费的情况如实告知乙方。

（二）乙方患病或非因工负伤，甲方应按国家和地方的规定给予医疗期和医疗待遇，按医疗保险及其他相关规定报销医疗费用，并在规定的医疗期内支付病假工资或疾病救济费，数额为 元/月（不低于当地最低工资标准的80％）。

六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

（一）甲方按国家和省有关劳动保护规定提供符合国家劳动卫生标准的劳动作业场所，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。如乙方工作过程中可能产生职业病危害，甲方应如实告知乙方，并按《职业病防治法》的规定保护乙方的健康及其相关权益。

（二）甲方根据乙方从事的工作岗位，按国家有关规定，发给乙方必要的劳动保护用品，并按劳动保护规定每 （年/季/月）免费安排乙方进行体检。

（三）甲方按照国家、省和当地的有关规定，做好女职工的劳动保护和保健工作。

（四）乙方有权拒绝甲方的违章指挥、强令冒险作业，对甲方及其管理人员漠视乙方生命安全和身体健康的行为，有权对甲方提出批评并向有关部门检举、控告。

（五）乙方患职业病、因工负伤或者因工死亡的，甲方应按《工伤保险条例》的规定办理。

七、合同的变更

（一）任何一方要求变更本合同的有关内容，都应以书面形式通知对方。

（二）甲方变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响本合同的履行。

（三）甲方发生合并或者分立等情况，本合同继续有效，由承继甲方权利和义务的单位继续履行。

（四）甲乙双方经协商一致，可以变更本合同，并办理书面变更手续。变更后的劳动合同文本由甲乙双方各执一份。

八、合同的解除和终止

（一）解除

1.经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。其中由甲方提出解除本合同的，应按规定支付经济补偿。

2.有下列情形之一的，甲方可以解除本合同：

（1）乙方在试用期内被证明不符合录用条件的；

（2）乙方严重违反甲方规章制度的；

（3）乙方严重失职，营私舞弊，对甲方造成重大损害的；

（4）乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成甲方的工作任务造成严重影响，或者经甲方提出，拒不改正的；

（5）乙方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同致使本合同或者变更协议无效的；

（6）乙方被依法追究刑事责任的；

（7）乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事本合同约定的工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的；

（8）乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

（9）本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经双方协商未能就变更本合同达成协议的；

甲方按照第（7）、（8）、（9）项规定解除本合同的，需提前三十日书面通知乙方（或者额外支付乙方一个月工资），并按规定向乙方支付经济补偿，其中按第（7）项解除本合同并符合有关规定的还需支付乙方医疗补助费。

3.有下列情形之一，甲方在履行规定程序后，可以裁减人员，并按规定支付经济补偿：

（1）甲方依照企业破产法规定进行重整的；

（2）甲方生产经营发生严重困难的；

（3）甲方转产、重大技术革新或者经营方式调整的；

（4）其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使本合同无法履行的。

4.乙方解除本合同，应当提前三十日以书面形式通知甲方；在试用期内的，提前三日通知甲方。

有下列情形之一的，乙方可以解除本合同，甲方应按规定支付经济补偿：

（1）甲方未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；

（2）甲方未及时足额支付劳动报酬的；

（3）甲方未依法为乙方缴纳社会保险费的；

（4）甲方的规章制度违反法律、法规的规定，损害乙方权益的；

（5）甲方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使乙方在违背真实意思的情况下订立或者变更本合同，致使本合同或者变更协议无效的；

（6）甲方免除自己的法定责任、排除乙方权利，致使本合同无效的；

（7）甲方违反法律、行政法规强制性规定，致使本合同无效的；

（8）甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫乙方劳动，或者违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的；

（9）法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

甲方有上述第（8）项情形的，乙方可以立即解除劳动合同，不需事先告知用人单位。

5.有下列情形之一的，甲方不得依据《劳动合同法》第四十条、第四十一条的规定解除本合同：

（1）乙方从事接触职业病危害作业未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或者医学观察期间的；

（2）乙方在本单位患职业病或者因工负伤并被确认丧失或部分丧失劳动能力的；

（3）乙方患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的；

（4）女职工在孕期、产期、哺乳期的；

（5）乙方在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足五年的；

（6）法律、行政法规规定的其他情形。

（二）终止

1.本合同期满或法定终止条件出现，本合同即行终止。

2.本合同因下列情形之一终止的，甲方应当按规定向乙方支付经济补偿：

（1）除甲方维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，乙方不同意续订的情形外，劳动合同期满的；

（2）甲方被依法宣告破产的；

（3）甲方被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者甲方决定提前解散的；

（4）法律、行政法规规定的其他情形。

3.乙方有第八条第（一）项第5点情形之一，合同期满的，甲方应当续延乙方合同期至相应的情形消失时终止。但乙方在甲方患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的劳动合同的终止，按照国家和省有关工伤保险的规定执行。

（三）甲方违法解除或者终止本合同，乙方要求继续履行本合同的，甲方应当继续履行；乙方不要求继续履行本合同或者本合同不能继续履行的，甲方应按规定的经济补偿标准的二倍支付乙方赔偿金。

（四）合同解除或者终止的手续

甲方应当在解除或者终止本合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。

九、调解与仲裁

双方履行本合同如发生争议，可先协商解决；不愿协商或协商不成的，可以向甲方劳动争议调解机构申请调解；调解无效的，可在法定仲裁时效内向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可在法定期限内向人民法院提起诉讼。

十、服务期与竞业限制

（一）如甲方为乙方提供专项培训费用，对其进行专业技术培训，双方作如下约定： 。（乙方违反服务期约定的，应当按照约定向甲方支付违约金。违约金数额不得超过甲方提供的培训费用，并不得超过服务期尚未履行部分应分摊的培训费用）

（二）如乙方掌握甲方的商业秘密和与知识产权相关的保密事项，双方作如下约定： 。（乙方负有保密义务的，甲方可与其约定竞业限制，并约定在解除或者终止本合同后，在竞业限制期限内按月给予乙方经济补偿。乙方违反竞业限制约定的，应当按照约定向甲方支付违约金。竞业限制的人员仅限于甲方的高级管理人员、高级技术人员和其他负有保密义务的人员。解除或者终止本合同后的竞业限制期限不得超过二年。）

十一、其他

（一）本合同未尽事宜，按国家和地方有关政策规定办理。在合同期内，如本合同条款与国家、省有关劳动管理新规定相抵触的，按新规定执行。

（二）下列文件规定为本合同附件，与本合同具有同等效力：

1. 。

2. 。

3. 。

4. 。

5. 。

（三）双方约定（内容不得违反法律法规及相关规定，可另加双方签名或盖章的附页）：

甲方：（盖章）_________ 乙方：（签名或盖章）_________

法定代表人：___________ 法定代表人：_________________

______年______月_____日 ________年________月_______日

甲方聘用乙方为正式员工，双方经过平等协商，彼此同意约定下述条款以共同遵守。

第一条 乙方的考勤与管理悉按甲方有关人事管理制度办理。

第二条 乙方的职务或工种为：

第三条 乙方受聘于甲方期间，应根据甲方工作安排，在下述工作场所履行职责

1甲方公司总部;

2甲方在全资公司或参股的合资公司;

3甲方在内地省份机构及境外机构;

4应出差服务的场所。

第四条 乙方的工作职责、事项由甲方依乙方的职务或工种，并视乙方能力及甲方需要进行分派。

第五条 乙方的正常工作时间每日为7小时，每周5个半工作日，其工作、休息、休假等，依员工手册办理。

第六条 甲方根据工作需要，要求乙方加班时，除不可抗拒的事由外，乙方应予配合，有关加班事宜，依员工手册办理。

第七条 甲方按国家规定实行社会保险制度，并为乙方投保。

第八条 甲方按国家规定实行劳动保健制度，乙方可以享受有关劳保待遇。

第九条 乙方的工作报酬：

甲方应按月支付乙方报酬，乙方的工资待遇定为 等，并可享受公司规定的津贴福利和奖励。

甲方可参考下列事项调整乙方职等

1.乙方每月工作考核记录;

2.乙方工作职务变换情况;

3.甲方盈利状况;

4.劳务市场供需状况及社会经济发展一般水平。

第十条 乙方每月工资由甲方于次月5日发放。

若工资发放日适逢周日或假日，甲方得提前或推后一日或数日发放。

第十一条 甲方因业务萎缩时有权终止本合同，并提前一个月通知乙方，合同终止时，甲方增发乙方一个月的工资，且乙方不必补偿培训费。

第十二条 乙方主动提出解除本合同时，须提前一个月通知甲方，调离时，乙方须按员工手册办理有关手续，且甲方不予增发一个月工资。

第十三条 乙方声明：乙方在签署本合同时，业已获得员工手册，并知悉全文，愿意遵守各项规定。

第十四条 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签章后于 年 月日起生效。

第十五条 本合同为长期合同，甲、乙双方若不特别声明，本合同保持持续有效。

第十六条 甲、乙双方就履行本合同所发生一切争执，同意以劳动局为第一审理机关。

订立合同书人

甲方：

签约代表人： 职称：

乙方：

身份证号码：

户口所在地地址：

联络方式：

员工解除劳动合同仲裁申请书

申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，

被申请人：_______________有限公司法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币__________元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币__________元。

3、请求裁决被申请人支付________年____月____日至________年____月____日的加班费合计人民币元。

事实与理由：

________年____月____日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。________年____月____日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。

3、自________年____月____日至________年____月____日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致__________劳动仲裁委员会

申请人：_____________

_______年____月____日

建设单位(甲方)：_________

咨询单位：_________，以下简称乙方。

为使_________建筑安装工程的构想科学，设计和施工经济、合理，建设速度快，误差小，经甲乙双方充分协商，特订立本合同，供双方遵守执行。

第一条 甲方应于_________年_________月_________日以前将规划局红线图、上级部门批文、委托书以及建筑安装工程的建筑面积、安装项目、消防方式、库房每层净高等资料提交乙方。

第二条 乙方根据甲方要求，对_________建筑安装工程的地形、地质条件、建筑安装构想等进行可行性研究，最后编制出设计任务书及匡算表，于_________年_________月_________日以前交付甲方。

第三条 甲方根据国家计委颁发试行的《工程设计收费标准》，承付乙方咨询费_________元。自本合同签订之日起_________日内，甲方先付给乙方_________元，待乙方将设计任务书及匡算交付甲方后_________日内，再付给乙方_________元。

第四条 为本咨询工程需要到外地进行调研、收集资料人员的差旅费，由甲方负担。

第五条 甲方的违约责任

1.甲方如不按本合同规定的时间向乙方送交有关文件、图纸和资料，乙方可按耽误的时间顺延交付设计任务书及匡算表的时间。

2.甲方如不按本合同规定的时间向乙方交付咨询费，迟延一天，按迟延交付款额数罚款_________‰。

3.甲方如果中途中断咨询请求，乙方咨询工作已经过半的，应付给乙方全部咨询费;咨询工作尚未过半，按总咨询费的_________%收费。

第六条 乙方的违约责任

1.乙方如不按本合同规定的时间交付设计任务书及匡算表，迟延一天，按总咨询费金额数罚款_________‰。

2.乙方如中途中断咨询，应按总咨询费向乙方交付罚款。

3.乙方所提供的技术咨询服务，因质量缺陷或过错给甲方造成经济损失的，应负责赔偿。如果由此引起重大事故，造成严重后果的，还应追究其主要负责人的行政责任或刑事责任。

第七条 其他约定条款

_________。

第八条 本合同自签订之日起，甲乙双方不得随意更改。如有未尽事宜，需经双方协商解决。本合同正本一式两_________，甲乙双方各执_________份。合同副本一式_________份，分别交_________各一份。

建设单位(甲方)(盖章)：_________ 咨询单位(乙方)(盖章)：_________

地址：_________ 地址：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

电话：_________ 电话：_________

申诉人:_________，男，汉族，19_________年_________月_________日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人；_________，_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20_________］2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

申请人：_________________省_______________有限公司

被申请人：_________________

请求事项：_________________

1、请求__________为_________申请关于劳动关系的仲裁申请;

事实与理由：_________________

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________省_____________有限公司

20__________年__________月__________日

根据你的描述，劳动仲裁事项请求格式可以这样写。

申请人：_________________徐__________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_______________村__________巷__________号电话：_________________13_______________

被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦__________号)

法定代表人：_________________陈__________电话：_________________0355-7_______________13_______________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资_______________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_______________元;

3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_______________元，工资报酬的百分之二十五)共_______________元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年9月正式到被申请人_______________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于被申请人_______________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

_______________市_______________区劳动局劳动仲裁委员会

申请人徐__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

邮编：100001

劳动_____请求事项：

1、?请求裁决先予执行被申诉人支付申诉人_________年1月1日到_________年6月30日共计六个月的提成款13213.38元；

2、?请求裁决先予执行被申诉人支付申诉人产假期间的工资补偿18208?.12元

3、?请求裁决被申诉人支付申诉人经济赔偿金13667.52元

4、?请求裁决被申诉人支付申诉人生育补偿金_________元

5、?请求裁决被申诉人承担申诉人申请_____的一切费用包括误工费、交通费；

6、?请求裁决被申诉人承担全部_____费用。

事实与理由：

申诉人于_________年11月到被申诉人公司入职，_________年11月怀孕，_________年7月初开始休产假，_________年8月24日生产，_________年11月份申诉人告知被申诉人自己可以正常上班，并通知被申诉人自己将回公司上班，被申诉人以合同到期、岗位已经有人顶替、公司业务萎缩等原因为由，拒绝申诉人继续在被申诉人公司就职，申诉人多次与被申诉人多次沟通未果（其中一次有电话录音为证）。

合同有效期

《中华人民共和国妇女权益保障法》明确规定：任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳等为由，辞退女职工或单方解除劳动合同。另外，根据最高法院1995年对劳动法的司法解释，女职工在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期满为止。(《中华人民共和国劳动法》若干问题的意见劳部发[1995]309号)?。所以申诉人的合同虽然到_________年6月30日终止，由于被申诉人的原因不愿意续签合同，但是合同依然是有效的，有效期持续到哺乳期为止。根据_____《女职工_____规定》第九条和《劳动部关于〈女职工_____规定〉问题解答》第十四条规定，哺乳期应为十二个月，即从婴儿出生之日起至满一周岁。所以申诉人合同有效期应该延续到20_________年8月24日为止。

提成计算方法（_________-1-1——_________-6-30之间的提成）

根据被申诉人提供的材料很容易计算出申诉人在_________-1-1到_________-6-30之间的提成为13213.38元。

工资的计算方法

劳动部《关于贯彻执行〈劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）第53条、国家统计局《关于工资总额组成的规定》第4条明确规定，工资包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。国家统计局《〈关于工资总额组成的规定〉若干具体范围的解释》第3条第2项明确规定，补贴包括生活补贴和住房补贴。

提成属于计件工资的一种，在合同附件工资计算方法上也有说明。

因此申诉人的工资有两部分组成：底薪和提成，底薪每个月月底发放，为1500元（电话录音为证），提成年终发放，所以工资应为=1500?+?每年提成/12

根据计算

申诉人的基本工资为

底薪（元）?总提成（元）?时间（月）?每月提成（元）?每月总工资（元）

_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00

_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33

_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17

_________年（只有6个月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23

最近12个月的平均工资为（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元

产假工资

除了国家统一规定的产假外，各地一般都规定了奖励产假，各地奖励产假的期限有所不同。《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第六条规定“女职工生育，产假90天，其中产前休假15天。难产的增加产假30天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天。实行晚育者(24周岁后生育第一胎)增加产假15天。领取《独生子_____待证》者增加产35天，产假期间给予方看护假10天”。所以产假除了遵守国家法律法规以外，还应该遵守地方法律法规，申诉人属于晚育（女27，男31），难产（剖腹产，有病例证明），独生子女，所以实际产假应该为90＋30＋15＋35＝170天，被申诉人应该给予申诉人产假期间5个月20天的工资。

工资计算基准为产假之前12个月的平均工资

3213_________170/30=18208?.12元

解除劳动合同补偿金

由于被申诉人的原因，在哺乳期内不同意申诉人继续上班，属于在合同有效期内单方面解除合同，按照我国现行的劳动法律法规，用人单位与劳动者解除劳动合同的，应当按法律法规的规定给予劳动者一定的经济补偿。劳动者工作年限的计算标准为，工作时间每满一年，发给相当于一个月工资的经济补偿金。工作时间不满一年的按一年的标准发给经济补偿金。由于申诉人_________年11月在被申诉人公司工作，目前已经3年11个月，所以应该给予4个月工资的经济补偿。

劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》(劳部发(1994)481号)?第11条规定：经济补偿金的工资计算标准是指企业正常生产情况下劳动者解除合同前12个月的月平均工资

最近12月的加权平均工资为

（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元

被申诉人应该支付给申诉人的经济补偿金为

4_________3416＝13667.52元

生育补偿金

按照国家法律规定，用人单位应该依法为女职工缴纳生育_____金。被申诉人没有给申诉人缴纳生育_____金，导致申诉人在生育期间的检查费和医疗费全部自理，给申诉人造成一定的经济损失，所以要求被申诉补偿申诉人在生育期间所支付的检查费和医疗费_________元（以医院_____单据为准）

由于被申诉人未能依照有关规定落实申诉人在生育期间劳动法赋予申诉人的各项权利，给申诉人带来极大的伤害。为维护申诉人的正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申诉人的请求！

此致

_________市_________区劳动争议_____委员会

申诉人（签名）：

申请人：_________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。

被申请人：________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。

申请事项：

立即冻结被告银行存款人民币144000元或查封、扣押被申请人相当于人民币144000元的其他财产。

事实及理由：

申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条等相关规定，特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币144000元或查封、扣押相当于人民币144000元财产的保全措施。被申请人房产(位于某市某区某某小区四区7号楼1单元601号，房产证号：______________135600)。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的，由申请人承担责任。

此致

________人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日