欠薪劳动仲裁需要什么资料(精选20篇)

申请人：_________________唐某某，男，汉族，生于_____________年__________月__________日，现住于成都市区组，联系方式：_________________

被申请人：_________________成都市牟某某_________________有限公司，住所地：_________________成都市街号

法定代表人：_________________职务总经理

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

原告：_________________S市Y物流有限公司，地址：_________________S市N区Q路0169号中建二局办公室602室，法定代表人：_________________。

被告一：______________________G，男，苗族，户籍地址：_________________湖南省某化工治炼厂宿舍，身份证号码：_________________。

被告二：_________________张ZZ，女，苗族，户籍地址：_________________湖南省某化工治炼厂宿舍，身份证号码：______________________。

被告三：_________________符JG，女，苗族，户籍地址：_________________湖南省某化工治炼厂宿舍，身份证号码：_________________。

法定代理人：_________________吴小芳，系符佳垚的母亲。

被告四：_________________符YZ，男，苗族，户籍地址：_________________湖南省某化工治炼厂宿舍，身份证号码：_________________。

法定代理人：_________________吴小芳，系符元章的母亲。

被告五：______________________，女，苗族，户籍地址：_________________湖南省某化工治炼厂宿舍，身份证号码：_________________。

诉讼请求：_________________

1、

2、

事实与理由：_________________

一、

二、

此致

N区人民法院

具状人：_________________S市Y物流有限公司

法定代表人：_________________

工伤劳动仲裁的申请书范文

申请人：_________________。

被申请人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：_________________

申请人郝某某于。_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：_______________，男， _______________ 年 _______________ 月 _______________ 日生，汉族，住__________省__________县__________镇__________路 _______________ 号，公民身份证号：_____________________________，联系电话：_________________

被申请人：_________________中国__________电网__________省电网公司__________供电局，单位地址：_________________省__________县__________镇__________路 _______________ 号法定代表人：_________________代某，系该局局长

联系电话：_________________【增加劳动仲裁申请书】

申请事项：

(一)裁定被申请人与申请人签订的《职工退养合同书》无效;

(二)裁定被申请人支付申请人退养期间应当给予的基础工资、工龄工资、根据国家和上级部门文件为申请人增加的工资和待遇。【增加劳动仲裁申请书】

事实与理由：

1976年1月申请人作为知青在__________镇__________公社工作。1978年8月经过招工进入A电站工作，负责发电运行。1986年至20__年5月申请人先后调至__________变电站、__________电力公司__________站、__________供电局__________所工作。20__年5月1日申请人与被申请人签订了《职工退养合同》，办理内退手续。20__年申请人由于获得的退休工资收入难以支撑生活，向被申请人及上级部门反映，被申请人就与申请人签订了补充协议，小幅增加了生活补贴。不久后，申请人和其他内退同事从有关部门获得了被申请人内部调整工资待遇及上级部门下发的要求增加员工工资待遇的文件5份，申请人才得知自己受到了蒙骗。自20__年签订《职工退养合同》

起，被申请人就没有足额发放给申请人内退工资，并且内退工资的发放标准也不符合规定，多次增加工资待遇时也未给予申请人。申请人在得知受骗后，与受到同样不公待遇的同事一起多次向被申请人提出处理申请，被申请人或臵之不理，或进行欺骗和拖延。

综上，被申请人的行为已严重侵犯了申请人的合法劳动权益。劳动仲裁增加诉讼请求申请书为了维护申请人的合法权益，依据我国劳动法律法规的规定，特向贵委提起仲裁申请，恳请支持申请人的仲裁请求。

此致

__________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

甲方(县级林业主管部门)：_________

乙方(护林员)：_________

为了加强森林资源管理，根据《大连市人民政府办公厅关于进一步加强森林资源管护工作的通知》(大政办发[__]79号)和大连市财政局、大连市林业局制定的《大连市农村专职护林员制度及补助费管理暂行办法》(大财农[__]494号)规定，经甲乙双方共同协商，同意签定本合同。

一、乙方管护责任区域

管护区名称：_________

管护面积(亩)：_________

管护区域：东至_________西至_________南至_________北至_________

管护前林地状况：

1、郁闭度(%)：_________

2、滥伐、盗伐情况：_________

3、毁林状况：_________

4、病虫害状况：_________

5、火灾情况：_________

6、坟地管理情况：_________

7、野生动物保护情况：_________

8、其他情况：_________

二、管护期限

乙方对所管护区域，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，为期壹年。

三、双方职责和权利

(一)甲方职责和权利

1、对乙方的护林情况进行定期或不定期检查，检查的主要内容：

(1)毁坏林地、林木进行开垦、采石、采砂、挖土和以营利为目的采搂枯枝落叶破坏土壤覆盖层;

(2)在新植未成林地、幼林地、特种用途林内和封山育林区内砍柴、放牧、放蚕;

(3)扒剥活树皮、挖掘活树根;

(4)进入有林地区采集种子、药材和山货野果;未经批准进入林区以营利为目的采集、收购树枝、树叶和珍贵林木种子;

(5)擅自移动、损坏林业标志和林区工程设施;

(6)非法征占用、擅自改变林地用途;

(7)乱埋散坟;

(8)森林防火期内在林区未经批准野外用火;

(9)捕猎野生动物;

(10)盗伐、滥伐林木。

2、对乙方提供的案情，依法律程序，按有关规定进行及时处理。

3、甲方负责对乙方进行考核，对乙方不能履行合同，造成下列后果的，甲方可解除对乙方的聘任。

(1)因玩忽职守，不履行管理职责，造成本责任区森林资源损失的;

(2)对盗伐和滥伐林木行为不制止、不报告，致使森林资源遭受损失的;

(3)擅自同意单位或个人进入林区施工、放牧、埋葬新坟，或不制止、不报告，造成林地破坏的;

(4)对本责任区存在的森林火灾隐患，不报告又不采取措施消除，导致森林火灾发生的;

(5)以权谋私，监守自盗，弄虚作假，致使森林资源遭受损失的;

(6)违反或不履行合同，甲方提出警告仍不改正的;

(7)在履行协议期间，有违法违纪行为的。

(二)乙方职责和权利

1、对毁坏林地、林木进行开垦、采石、采砂、挖土和以营利为目的采搂枯枝落叶破坏土壤覆盖层;在新植未成林地、幼林地、特种用途林内和封山育林区内砍柴、放牧、放蚕;扒剥活树皮、挖掘活树根;进入有林地区采集种子、药材和山货野果;未经批准进入林区以营利为目的采集、收购树枝、树叶和珍贵林木种子;擅自移动、损坏林业标志和林区工程设施;非法征占用、擅自改变林地用途;乱埋散坟;森林防火期内在林区未经批准野外用火;捕猎野生动物;盗伐、滥伐林木等行为要及时制止，并直接向乡(镇)、街道林业站和森林公安机关报告;

2、发现林火要及时组织扑救，并在第一时间内向当地政府及有关部门报告;

3、做好森林病虫害疫情监测，及时向森防部门报告森林病虫害情况;

4、积极配合森林公安机关做好各类林业案件的侦破工作;

5、积极协助林业主管部门做好林业法规的宣传工作;

6、接受、服从甲方等上级机关对护林情况的检查。

甲方依据考核结果，应及时向乙方支付补助费，若未按规定及时支付护林员补助费，乙方有权通过法律程序解决。

四、护林员报酬

甲方根据乙方对管护区域内林地管护情况，依据考核结果，按季付给乙方护林补助费，其中：最后一季度补助费在年终检查后兑付。

按本合同书规定的检查内容，经检查在乙方管护责任区内，若存在下列问题的，按一定比例相应扣减乙方最后一季度补助费：

1、存在毁坏林地、林木进行开垦、采石、采砂、挖土和以营利为目的采搂枯枝落叶破坏土壤覆盖层的，扣减15%补助费;

2、存在在新植未成林地、幼林地、特种用途林内和封山育林区内砍柴、放牧、放蚕的，扣减5%补助费;

3、存在扒剥活树皮、挖掘活树根的，扣减5%补助费;

4、存在进入有林地区采集种子、药材和山货野果的，未经批准进入林区以营利为目的采集、收购树枝、树叶和珍贵林木种子的，扣减5%补助费;

5、存在擅自移动、损坏林业标志和林区工程设施的，扣减5%补助费;

6、存在非法征占用、擅自改变林地用途的，扣减50%补助费;

7、存在新建散坟，没有及时报告的，扣减10%补助费;

8、存在森林防火期内在林区未经批准野外用火的，扣减10%补助费;

9、存在捕猎野生动物的，扣减30%补助费;

10、存在盗伐、滥伐林木的，扣减40%补助费。

五、本合同自双方签字之日起生效。

六、合同自签字之日起满一年，双方便终止合同。

七、本合同一式三份，甲乙双方及林权所有者各持一份。

八、本合同未尽事宜，以及在履行合同中发生的争议问题，双方协商解决，协商不能解决的，按照有关法律、行政法规执行。

甲方(签章)：_________                     乙方(签章)：_________

_________年____月____日                  _________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

甲方：

乙方：

聘用__先生女士(以下简称乙方)为甲方合同制职工，于________年____月____日签订本合同。

第一条 乙方工作部门 ____职位(工种)：

第二条 试用期 乙方被录用后，须经过__个月的试用期。在试用期内，任何一方均有权提出终止合同，但需提前一个月通知对方。如甲方提出终止合同，须付给乙方半个月以上的平均实得工资，作为辞退补偿金。试用期满时，若双方无异议，本合同即正式生效，乙方成为甲方的正式合同制职工。

第三条 工作安排 甲方有权根据生产和工作需要及乙方的能力、表现安排调整乙方的工作，乙方须服从甲方的管理和安排，在规定的工作时间内，按质按量完成甲方指派的任务。

第四条 教育培训 在乙方被聘用期间，甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、安全生产及各种规章制度的教育和训练。

第五条 生产、工作条件 甲方须为乙方提供符合国家规定的安全卫生的工作环境，否则乙方有权拒绝工作或终止合同。

第六条 工作时间 乙方每周工作不超过六天，每日工作不超过八小时(不含吃饭时间)。如因工作需要加班加点，甲方应为乙方安排同等时间的倒休或按国家规定的标准向乙方支付加班加点费。

第七条 劳动报酬 甲方每月按本公司规定的工资形式和考核办法确定乙方的劳动所得，以现金人民币向乙方支付工资、奖金，并按国家有关规定向乙方支付各种补贴及福利费用。

第八条 劳动保险待遇 甲方按照国家劳动保险条例的规定为乙方支付医疗费用、病假工资、伤残抚恤费、退休养老金及其它劳保福利费用。 乙方享受元旦、春节、“五一”、“十一”等共七天国家法定有薪假日。乙方家属在外地的，乙方实行计划生育的，分别按国家规定享受探亲假待遇和计划生育假待遇。乙方符合公司休假条件的，享受年休假待遇。

第九条 劳动保护 甲方根据生产和工作的需要，按国家规定向乙方提供劳动保护用品和保健食品。 甲方安国家规定在女职工经期、孕期、产褥期、哺乳期对其提供相应的劳动保护。

第十条 劳动纪律 乙方应遵守国家的各项法律规定，《职工守则》及甲方的各项规章制度。

第十一条 奖惩 甲方将根据乙方的工作态度，劳动表现，贡献大小，按照本公司奖惩条例给予乙方物质和精神奖励。乙方如违反《职工守则》和甲方的其它规章制度，甲方有权给予乙方处分。乙方如触犯刑律受到法律制裁，甲方将予开除，本合同自行解除。

第十二条 合同期限 本合同自签订之日起生效，有效期为________年，于________年____月____日到期。

第十三条 本公司《职工守则》(略)为本合同的附件，是本合同的有效组成部分。

甲方：

乙方：

公司总经理(或其代表)签章

职工个人签章

日期：

简单工伤劳动仲裁申请书

申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的加班工资______________元。

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

________年________月________日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

甲方(用人单位)__________ 乙方(劳动者)____________

名称：______________________ 姓名：______________________

法定代表人(主要负责人) 身份证号码：________________

户籍地址：__________________

通讯地址：__________________ 通讯地址：__________________

经济类型：__________________

联系电话：__________________ 联系电话：__________________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本合同。

一、劳动合同期限

(一)合同期

双方同意按以下第____种方式确定本合同期限：

1.固定期限：从______年___月___日起至______年___月___日止。

2.无固定期限：从______年___月___日起至法定终止条件出现时止。

3.以完成一定工作任务为期限：从___________起至_________工作任务完成时止。该工作任务完成的标志为 ______________________.

(二)试用期

双方同意按以下第____种方式确定试用期(试用期包含在合同期内)

1.无试用期。

2.试用期从______年___月___日起至______年___月___日止。

(劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月;劳动合同期限在一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月;三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。)

二、工作内容和工作地点

(一)乙方的工作部门为_____________________________________，

岗位(管理技术岗位或生产操作岗位)为___________________________，

职务(或工种)为______________________________________________.

(二)乙方的工作任务或职责是______________________________________.

(三)乙方的工作地点为_____________________________________.

(四)甲方在合同期内因生产经营需要或其他原因调整乙方的工作岗位，或派乙方到本合同约定以外的地点、单位工作的，应协商一致并按变更本合同办理，双方签章确认的协议书作为本合同的附件。

三、工作时间和休息休假

(一)甲、乙双方同意按以下第_____种方式确定乙方的工作时间：

1.标准工时工作制，即每日工作____小时，每周工作___天，每周至少休息一天。

2.不定时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。

3.综合计算工时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行以______为周期，总工时______小时的综合计算工时工作制。

(二)甲方因生产(工作)需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间。除《劳动法》第四十二条规定的情形外，一般每日不得超过一小时，因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时。

(三)甲方按规定给予乙方享受法定休假日、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假等带薪假期，并应按本合同约定的工资标准支付工资。

四、劳动报酬

(一)乙方正常工作时间的工资按下列第________种形式执行，并不得低于当地最低工资标准。

.计时工资：

(1)乙方正常工作时间工资按____________执行，初始工资额为_____元月或_____元时;

(2)乙方试用期工资为_____元月(试用期工资不得低于甲方相同岗位最低档工资或者本合同约定工资的百分之八十，并不得低于甲方所在地的最低工资标准);

2.计件工资：

(1)计件单价________________;

(2)劳动定额________________(确定的劳动定额原则上应当使本单位同岗位百分之七十以上的劳动者在法定劳动时间内能够完成);

3.其他形式(如实行年薪制或者按考核周期支付工资)___________________________________________.

4.甲方根据本单位的生产经营状况、物价水平和政府颁布的工资增长指导线等情况，依法确定本单位的工资分配制度。经甲乙双方协商或者以集体协商的形式，依法确定工资正常增长的具体办法和幅度。

(二)乙方的绩效薪酬或奖金的计发办法为：_____________________________________________.

(三)乙方的津贴、补贴的发放标准和办法为：__________________________________.

(四)工资必须以货币形式支付，不得以实物及有价证券替代货币支付。

(五)甲方每月____日发放____(当月上月)工资。如遇法定休假日或休息日，则提前到最近的工作日支付。

(六)甲方依法安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定休假日加班的，应按《劳动法》、《广东省工资支付条例》的规定支付加班工资，但乙方休息日加班被安排补休的除外。

五、社会保险和福利待遇

(一)合同期内，甲方应按国家、省和本地区的有关规定，依法为乙方办理参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的手续，按规定的缴费基数和缴费比例缴纳应由甲方承担的社会保险费，并按规定从乙方的工资中代为扣缴应由个人承担的社会保险费。甲方应将为乙方办理参加社会保险手续和扣缴社会保险费的情况如实告知乙方。

(二)乙方患病或非因工负伤，甲方应按国家和地方的规定给予医疗期和医疗待遇，按医疗保险及其他相关规定报销医疗费用，并在规定的医疗期内支付病假工资或疾病救济费，数额为__________元月(不低于当地最低工资标准的80%)

六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

(一)甲方按国家和省有关劳动保护规定提供符合国家劳动卫生标准的劳动作业场所，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。如乙方工作过程中可能产生职业病危害，甲方应如实告知乙方，并按《职业病防治法》的规定保护乙方的健康及其相关权益。

(二)甲方根据乙方从事的工作岗位，按国家有关规定，发给乙方必要的劳动保护用品，并按劳动保护规定每_____(年季月)免费安排乙方进行体检。

(三)甲方按照国家、省和当地的有关规定，做好女职工的劳动保护和保健工作。

(四)乙方有权拒绝甲方的违章指挥、强令冒险作业，对甲方及其管理人员漠视乙方生命安全和身体健康的行为，有权对甲方提出批评并向有关部门检举、控告。

(五)乙方患职业病、因工负伤或者因工死亡的，甲方应按《工伤保险条例》的规定办理。

七、合同的变更

(一)任何一方要求变更本合同的有关内容，都应以书面形式通知对方。

(二)甲方变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响本合同的履行。

(三)甲方发生合并或者分立等情况，本合同继续有效，由承继甲方权利和义务的单位继续履行。

(四)甲乙双方经协商一致，可以变更本合同，并办理书面变更手续。变更后的劳动合同文本由甲乙双方各执一份。

八、合同的解除和终止

(一)解除

1.经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。其中由甲方提出解除本合同的，应按规定支付经济补偿。

2.有下列情形之一的，甲方可以解除本合同：

(1)乙方在试用期内被证明不符合录用条件的;

(2)乙方严重违反甲方规章制度的;

(3)乙方严重失职，营私舞弊，对甲方造成重大损害的;

(4)乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成甲方的工作任务造成严重影响，或者经甲方提出，拒不改正的;

(5)乙方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同致使本合同或者变更协议无效的;

(6)乙方被依法追究刑事责任的;

(7)乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事本合同约定的工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的;

(8)乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

(9)本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经双方协商未能就变更本合同达成协议的;

甲方按照第(7)(8)(9)项规定解除本合同的，需提前三十日书面通知乙方(或者额外支付乙方一个月工资)，并按规定向乙方支付经济补偿，其中按第(7)项解除本合同并符合有关规定的还需支付乙方医疗补助费。

3.有下列情形之一，甲方在履行规定程序后，可以裁减人员，并按规定支付经济补偿：

(1)甲方依照企业破产法规定进行重整的;

(2)甲方生产经营发生严重困难的;

(3)甲方转产、重大技术革新或者经营方式调整的;

(4)其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使本合同无法履行的。

4.乙方解除本合同，应当提前三十日以书面形式通知甲方;在试用期内的，提前三日通知甲方。

有下列情形之一的，乙方可以解除本合同，甲方应按规定支付经济补偿：

(1)甲方未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;

(2)甲方未及时足额支付劳动报酬的;

(3)甲方未依法为乙方缴纳社会保险费的;

(4)甲方的规章制度违反法律、法规的规定，损害乙方权益的;

(5)甲方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使乙方在违背真实意思的情况下订立或者变更本合同，致使本合同或者变更协议无效的;

(6)甲方免除自己的法定责任、排除乙方权利，致使本合同无效的;

(7)甲方违反法律、行政法规强制性规定，致使本合同无效的;

(8)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫乙方劳动，或者违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的;

(9)法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

甲方有上述第(8)项情形的，乙方可以立即解除劳动合同，不需事先告知用人单位。

甲方：

乙方：

年月日

申诉人：_________________，男，汉族，19______年______月______日出生，

身份证号：________________

住住址：________________

通讯方式：________________

代理人;_______________，_______________律师事务所律师

电话：________________

被诉人：________________四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：________________总经理

住所地：________________

通讯方式：________________

被诉人：________________四川_______________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：________________总经理

住所地：________________

电话：________________

申请事项：________________

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

甲方：____________

乙方：___________

根据《民法典》和省市有关法律、法律及行政规章，经甲、乙双方协商同意，签订本聘用劳动合同。

一、合同期限

本合同期限为____年，自____年___月____日起至_____年____月_____日止，其中试用期_____个月，自____年_____月_____日起至____年_______月_____日止。

二、生产任务

经双方协商，乙方同意在甲方从事________工作，根据生产需要，经协商甲方可以调整乙方的工作岗位。

三、双方的权利与义务

甲方的权利与义务

1、按照岗位责任制组织生产，下达任务指标，检查考核乙方完成生产任务;

2、按照国家法律、法规和本单位有关规定，决定对乙方的报酬形式，并对乙方实施奖励或处分;

3、根据有关劳动安全、劳动保护和职业安全卫生的规定，向乙方提供必需的生产条件和必要的劳动保护用品;

4、按照有关规定，按时支付乙方劳动报酬并提供保险福利待遇;

5、创造条件提高乙方的政治思想素质和业务技术;

6、向乙方提供必需的生活条件。

乙方的权利与义务

1、享有参加业务技术学习、提出合理化建议、评选和被评选为先进的权利;

2、按规定领取劳动报酬和享受保险福利的待遇;

3、享有休息和获得劳动安全卫生保护的权利;

4、服从甲方管理，遵守甲方规定和劳动纪律，执行生产操作规

程和劳动安全卫生规程，讲究职业道德，保质保量完成甲方下达的生产任务;

5、努力学习文化知识，刻苦钻研技术，保守甲方机密，爱护甲方财产，维护甲方权益;

6、自觉遵守国家法律、法规和社会公德，承担应由个人负担的经济负担。

四、工作、休息时间与劳动报酬

甲方根据国家法律、法规和本单位生产实际，实行工作制，合理安排乙方的工作时间和休息时间，节、假日需要连续工作的，由甲方确定调整休息时间或支付加班工作;夜间加班的支付夜班津贴。

乙方完成甲方分配的生产任务后，甲方应以货币形式支付给乙方工资，具体标准为：

试用期每月工资________元，试用期满后，工资按甲方有关规定调整，但不得低于当地最低工资标准。

五、保险福利待遇

本合同期内，乙方享受与甲方原有职工相同的保险福利待遇。

甲方按乙方的基本工资为乙方办理社会保险登记缴费手续。

六、合同的变更、解除及终止

下列情况下，甲、乙双方可以变更合同内容。

1、甲方转产或调整生产任务的;

2、甲、乙双方协商同意，并且不损害国家和集体利益的;

3、由于不可抗拒因素，致使本合同无法履行的。

下列情况下，甲主可以解除合同

试用期内证明乙方不符合录用条件的;

乙方违反或不履行合同条款的;

乙方严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损失的;乙方严重违反劳动纪律或甲方规章制度，泄漏甲方机密的;乙方被依法追究刑事责任或严重违反治安管理规定的;

6、乙方患病或非因公负伤医疗期满后不能从事原工作，也不能从事甲方另行安排的工作的;

7、乙方不能胜任工作，并经过培训或调整岗位后仍不能胜任工作的;

8、合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，且经双方协商不能达成变更合同协议的;

9、经有关部门确认，甲方歇业、合营、合资期满关闭、宣告破产或濒临破产处于法定整顿期间的。

下列情况下，甲方不得解除合同

1、合同期未满，不符合上项规定的;

2、乙方因公伤残在规定的医疗期内的;

3、国家另有规定的按国家有关规定执行;

下列情况下，乙方可以解除合同

1、在试用期内的：

2、甲方以暴力威胁或限制人身自由的手段强迫劳动的;

3、甲方不按规定支付劳动报酬和保险福利待遇的;

4、甲方劳动安全卫生条件恶劣，严重危害劳动者身体健康的;

5、甲方有侵害乙方合同权益行为的;

6、经甲方同意，乙方需离职学习或辞职的;

7、乙方参军或出境定居的。

下列情况下，乙方不利解除合同

1、由甲方出资培训、进修后，规定的工作期限未满的;

2、承接的重点工作项目任务未结束或经办、经手的财产、财务未交清的。

解除或终止合同的相关事项

1、符合可以解除劳动合同条件而解除合同的，不给予经济补偿;

2、本合同期期满，甲、乙双方劳动关系及其它一切关系自然终

止，乙主应交回甲方财产，甲方不再承担乙方任何负担。

七、双方需要约定的其它事项

八、违反合同的责任

因一方违反合同给另一方造成损失或损害的，由违反合同方承担相应的经济责任直至法律责任。

九、劳动争议的处理

甲、乙双方在履行本合同过种中发生劳动争议，任何一方应在_____日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

十、本合同一式贰份，甲、乙方双方各执一份。

甲方(签章)：___________

_______年_____月____日

乙方(签章)：____________

______年_____月______日

甲方：_________________《新公司》

乙方：_________________《旧公司》

丙方：_________________《员工姓名》

经甲乙丙三方协议一致，对乙丙双方于______年______月______日签署的劳动合同变更事宜达成如下协议：_________________

一、乙、丙双方原签订的《劳动合同》(合同编号：_________________)自______年______月______日起终止，乙丙双方均无任何异议。

二、丙方与甲方签署劳动合同后，甲方同意丙方原在乙方的工作年限与丙方在甲方的工作年限连续累计计算，丙方自愿终止其与乙方签订的劳动合同并承诺除工龄连续计算外放弃向乙方及甲方主张任何经济补偿要求。

三、劳动合同变更三方协议甲、乙、丙三方均应遵守，一式三份，三方各执一份，自三方签章之日起生效。

甲方：_________________《新公司》

乙方：_________________《旧公司》

丙方：_________________《员工姓名》

_________年_________月_________日

劳动仲裁申请书

申请人：;性别：;年龄：;民族：;住址：;电话：;邮编：;

被申请人：单位名称;法定住所：;邮编：;法定代表人：;联系电话：;

请求事项：

1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资XX元;

2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资X元;

3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(XX年X月至XX年X月);

4.裁决被申请人为申请人补办XX年X月各类养老保险;

5.裁决被申请人赔偿从XX年X月至XX年6月的休息天加班工资天(/ X)=;

事实与理由

申请人于XX年X月X日正式进入被申请人X公司上班，担任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司内控制度薄弱，给申请人的后续工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。

因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。 XX年X月X号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在XX年X月X日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于XX年X月X日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于XX年X月XX日至XX日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法 裁决，支持申请人的请求。

此致

市xx区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请人：__，男，汉族，住广西

被申请人：_x集团

住所地：__

法定代表人：_

电话：_

请求事项：

1、裁令自_年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。

2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类(即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金)，费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。

3、裁令被申请人支付从_年6月28日至_年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币142092.27元(按广西_年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算)，以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。

4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：206087.5元。

5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。

6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元/每月。

事实与理由

从_年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到_x承包的“__国税局住宅小区工地”和“__大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于_是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系(详见证据二)。于_年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥__立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情况。经该院多次ct、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元(绝大多数由表哥及_x等垫付)，但申请人仍没有被治愈(详见证据三)。后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果(详见证据四)，生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为能力人。

由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。

综上所述，申请人正值干事业、谈爱情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的严重后果，申请人一生的幸福将因此而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也因此，不仅把家里所有的积畜都花光，还借出一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。申请人系因工受伤，应享受工伤待遇。申请人多次要求_x和表哥_x承担责任，但均被拒绝。因此，为维护申请人的合法权益，现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

劳动仲裁申请书(未交社保)

申请人:__，女，汉族，出生年月日，住址

被申请人:__×公司

地址:__

法定代表人:__，电话:__×

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1____元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计____x元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26__x元(____年1月至今)

事实与理由:

申请人于__x5年3月x日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

__×劳动争议仲裁委员会

申请人:

年月日

申请人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日

被申请人：______________公司

法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由：_________________

…………………………

以上请求，请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

会申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是劳动仲裁行政复议法范本的回答望采纳

申请人：_______________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________民营企业经理，现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项：

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请，并已被受理。现因申请人无法按期出庭，请求你会延期审理。

事实和理由：

(应祥述事实与理由，此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动，行使权利，特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

申请人： _________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

事实与理由：

_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员

申请人：______________

_______年_______月_______日

申诉申请人：_________（市）_________房地产有限公司

住址：_________市_________路_________号

法定代表人：刘_________电话：_________

被申诉人：张_________

申请要求：

1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2。被申诉人承担_____费用。

理由与事实：

1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系______________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。20_________年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到_____驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

_________市劳动_____委员会

_________（市）_________房地产有限公司

20_________年11月8日

附件：协议一份。（略）；出国证书一套。（略）；费用支出票证。（略）；

申请人：风险提示：

包括劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。 同时要注意的是留下劳动者自己的联系方式，方便仲裁委员会决定立案时通知双方。被申请人：风险提示：

用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。 当劳务派遣劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动者的用人单位，二是用工单位，即劳动者实际提供劳动的法人。法定代表人（或主要负责人）：仲裁请求：风险提示：

也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。 需要特别注意的是，仲裁请求要写明所要求的事项和具体数额。

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年____月____日到________年____月____日双倍工资计_____元；

二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；

三、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月____日至________年____月____日单位应缴纳社会劳动保险费________元。事实与理由：申请人于________年____月____日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至________年____月____日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满________年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付________年____月____日到________年____月____日工资计元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）；根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元此致____________劳动争议委员会申请人：（签名或盖章）________年____月____日附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。注：

1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。

2、请求事项应简明扼要地写明。

3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。

4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。

申请人：_________________________，女，汉族，住址：______________。电话：______________。

被申请人：________________，

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

某乡村集体所有制企业职工劳动合同

甲方（用人单位）名称：____________________

地址：____________________________________

性质：____________

法定代表人（主要负责人）：________________

乙方（劳动者）姓名：______________________

性别：____________________________________

年龄：____________________________________

民族：____________________________________

文化程度：________________________________

籍贯：____________________________________

现住址：__________________________________

身份证号码：______________________________

根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国乡村集体所有制企业条例》及____________人民政府有关规定，甲乙双方在平等自愿的基础上签订本劳动合同。

第一条 合同期限

本合同从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，期限_______年。其中试用期从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，共_______个月。

第二条 生产（工作）任务

乙方愿意接受并完成下列生产（工作）任务：

在______________岗位，为______________工种。

乙方在生产（工作）上应达到的数量、质量指标：___________________________________

第三条 劳动保护和劳动条件

甲方根据生产（工作）岗位的需要，按照国家劳动安全卫生的有关规定配备必要的安全防护设施______________，并发给乙方劳动保护用品_____________________，保健食品费______________元。

第四条 劳动纪律

甲方应根据国家有关规定制定各项规章、制度，具体内容：___________________________

乙方在合同期内须严格遵守各项纪律，服从甲方管理，积极做好工作。

第五条 工作时间与劳动报酬

1.乙方每月工作_______天，每天实行_______小时工作制。如双方同意延长工作时间，按加点给予报酬，加点费为每小时_______元。

2.合同期内，职工工资待遇（甲方支付乙方工资、奖金的数量，支付时间和方式等）按下列约定办理：

（1）_________________________________

（2）_________________________________

（3）_________________________________

（4）_________________________________

第六条 社会保险福利待遇

1.乙方非因工负伤、患病住院治疗，以及死亡的待遇参照国家有关规定，协商约定如下：

（1）乙方非因工负伤、患病的，甲方应给予_______月的医疗期。医疗期满仍未治愈的再延长_______月。

（2）医疗期内的医疗费由甲方负担_______％，乙方负担_______％。病假工资为_____________元。

（3）医疗期满后因不能从事原工作被解除劳动合同的，甲方应发给乙方相当于本人实得工资三至六个月的医疗补助费。

（4）乙方非因工负伤、患病而死亡的，甲方负担丧葬费_______元。

2.乙方因工负伤、致残、死亡的待遇，参照国家有关规定，协商约定如下：

（1）医疗期为_______月（年），期满未治愈的延长_______ 月。

（2）乙方的医疗费全部由甲方负担，病假工资为全薪。

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