看懂仲裁申请书(20篇)

一、文书依据

《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第二十八条申请人申请_____应当提交书面_____申请，并按照被申请人人数提交副本。

《劳动人事争议_____办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解_____法》规定的事项外，_____申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。

《劳动人事争议_____办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，_____委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

二、文书使用范围及解决的问题

《_____申请书》为劳动人事争议_____申请人申请_____时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的_____请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。

三、文书制作要求及注意事项

（一）当事人基本情况

1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通信方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加_____。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《中华人民共和国_____》、《中华人民共和国劳动争议调解_____法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。

（二）_____请求应当明确。

_____请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。

（三）事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤_____缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

（四）书写要求

可以自行书写或填写_____委模板。模版申请书须用钢笔或签字笔填写，填写的申请书须字迹清楚、文字简练规范，申请内容填写不下时，可在申请书中间加页，填写完毕后，在每页右下方注明页码。交此申请书时，须同时提交本人身份证件复印件一张（A4型纸）。

（五）附件标明副本数量

申请人应按被申请人、第三人人数提交《_____申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源。

申请人：_________，性别 ：____，出生日期 ：________年____月____日，职业：销售助理 ，工作单位：______________有限公司，编码：______________，家庭地址： __________________________________________，身份证号码：____________________________，手机号码 : ______________，通讯地址：__________________________________________，电话：________________。被申请人：______________有限公司，法定代表人：_________，注册号：________________________，地址：__________________________________________，主要负责人 ：_________，职务：_________，手机号码：______________，邮编：______________，办公地址： __________________________________________，电话：________________。风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：

一、追讨________年____月份拖欠的工资 共计________元整。

二、发还________年____月工资________元整。

三、补还每月莫名扣除________的工资；共计________元整。

四、补还____月____月____月____月每月少发的工资________________________________合计________元整。

五、该公司未与本人签订书面劳动合同____个月 ，要求赔偿双倍工资________元整。

六、非法解除劳务关系 未提前通知本人，要求经济赔偿金 共计________元整。合计总金额：________________。事实和理由：

一、该公司至今未发放与本人____月份工资（________元），约定发放当月工资时间为次月____日。该公司一直不按时发放工资，如：____月份的工资拖欠至____月____日发放。现公司又拖欠员工____月份工资。

二、该公司____月份工资本人要求按时发放。

三、本人____月____月的工资单中显示本人的工资与实际发放的工资不符。每月缺少绩效奖励____元月，共计____元。

四、对于面试时负责人曾与本人承诺试用期工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资3500元整。试用期后工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资4000元整。事后工资未按照面试时承诺的工资发放则是在3500与4000元的工资，除去需缴纳社保的金额之后发放给本人的工资（详可见工资明细）与负责人沟通过此事，也确认过此事，因负责人忙于工作一直拖欠此事。________年____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元，合计工资实际发放________元；应发放________元整（附工资单及兴业工资卡记录）

五、根据劳动合同法第二章第十条的规定，该公司未与本人订立书面劳动合同，故根据劳动合同法第七章第八十二条的规定，要求该公司向本人支付二倍的工资。本人月工资为________元，合计________元。

六、根据劳动合同法第四章第四十一条的规定，用人单位裁员应提前三十天向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告后，才可以裁员。但该公司因经营状况不好需裁员为由，未提前三十天向员工告知，也没有听取员工的意见，在员工毫不知情的情况下，当日裁除员工当日与员工商量劝离协议。本人不能接受该公司这么做法，且认为该做法属于非法解除劳动关系。故根据劳动合同法第七章第八十七条的规定，要求公司向本人支付赔偿金________元。（有证人可以作证） 该公司这种行为连给员工找工作的时间都没有；由于国庆长假即将临近，工作又不能马上找到；且生活压力增大，工资又拖欠着，没有工资本人实在无法维持基本生活，还要花时间找工作，这让员工毫无选择。请求仲裁委员会帮助劳动者尽快处理此事。此致劳动人争议仲裁委员会申请人（签名或盖章）：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

申请人张_________，女，19_________年_________月_________日出生，汉族，住_________市_________区解放大道128号_________室，电话15869_________。

被申请人湖北发有限公司，地址_________市_________区解放大道128号，法定代表人钟_________董事长，电话83_________。

申请事项：

一、裁决被申请人违约并向申请人支付违约金20_________.6元;

二、裁决被申请人承担本案的受理费和处理费。

事实和理由：

20_________年6月1日，就被申请人开发的位于_________市_________区解放大道128号的金叶solo国际大厦a栋_________层_________号商品房，申请人与被申请人签订了《_________市商品房买卖合同》，申请人按照合同约定如期付清了全部购房款197360元。按照合同约定，被申请人未能在商品房交付使用之日起90日内将办理两证需由被申请人提供的全部资料报产权登记机关备案的，申请人不退房，被申请人应按已付房价款的1%向申请人支付违约金。后双方对此事宜协商不成，为此，申请人特向贵会提出如上所请，请求依法保护。

此致

武汉_____委员会

申请人：

20_________.09.25

申请人：______________

被申请人：_____________集团劳务合作有限公司

申请事项：

1、请求裁决被申请人与申请人解除劳动关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金____________元;

3、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日，以及______年______月______日至______年______月______日的停工留薪工资共计____________元;

4、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金____________元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金____________元;

6、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日的医疗费____________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费______元;

8、请求裁决被申请人支付申请人护理费____________元;

9、请求裁决被申请人支付申请人交通费____________元;

10、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日高温补贴______元。

事实与理由：

____________年______月______日申请人入职，从事木工工作。工作地点在________________________，每月平均工资为____________元。被申请人未给申请人缴纳社保。____________年______月______日申请人在工作过程中不慎从脚手架跌落，造成左侧胸肺部受伤，肋骨骨折。____________年______月______日经____________区人力资源和社会保障局认定，申请人构成工伤，____________年______月______日申请人伤情经____________区劳动能力鉴定委员会鉴定，构成工伤八级，被申请人在支付了部分医疗费后未再支付过赔偿，且未发放停工留薪工资，故申请人提出仲裁，望支持申请人的各项请求。

此致

____________区劳动人事争议与仲裁委员会

申请人：______________

______年______月______日

劳动_____申请书示例

申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

法定代表人：_________ 职务：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

二、裁决被诉人向申请人支付_________年6月至_________年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：_________元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的_________年6月至_________年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，_________年6月至_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的`规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________(签名)

年 月 日

申诉人：_________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

委托代理人：_________________(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

被诉人：_________________

地址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________(写明姓名、性别、年龄、职务)

请求事项：_________________

事实和理由：_________________(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________(签名或盖章)

年月日

附：_________________

1、副本_________________份;

2、物证_________________件;

3、书证_________________件。

申请人：______________兴业工贸有限公司

住所：______________和平路_______________号邮政编码：________________

法定代表人：_________________华__________总经理电话：_____________

委托代理人：________________律师事务所律师

被申请人：_________________李__________男19__________年_____月_____日生

住所：_________________市__________路_______________号邮政编码：__________________电话：_____________

案由：_________________购销合同拖欠货款纠纷

仲裁请求：_________________

1.裁决被申请人交付所拖欠货款人民币__________元;

2.裁决被申请人支付违约金人民币__________元;

3.裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

事实和理由：_________________

申请人与被申请人在_____________年_____月_____日签订《工矿产品购销合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

__________仲裁委员会

申请人：______________兴业工贸有限公司(盖章)

_____________年_____月_____日

工伤的劳动_____申请书范文

工人不是何时会遇到受伤事件，下面是关于工伤的劳动_____申请书范文。

工伤的劳动_____申请书范文【1】

申诉人:_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________，_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川XX公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

20_________年3月_________被四川劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。

20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

劳动_____申请书范文。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工伤的劳动_____申请书范文【2】

申诉人:_________，身份证号:_________，住址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

被诉人:_________(用人单位全称)，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人_________费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计_________元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担_________责任并赔偿损失_________元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案_____费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系_________年，_________年_________月_________日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、_____、劳动争议调解_____法等)特申请提出劳动争议_____申请，请_____委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

_________省(市)_________市(区)劳动争议_____委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________?份

2.物证__________?份

3.书证?_________?份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

--------

申请人:张某，男，生于19_________年10月6日，系襄樊市_________公司职工，住襄樊市襄城区_________路_________号，电话:

被申请人:襄樊市_________公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区_________路_________号。

法定代表人:_________，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

编码:_________

_____请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人_________年_________月至_________年_________月的工资_________元。

3、劳动争议_____申请书

事实和理由:

我从20_________年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。

直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从_________年开始办理社会_____。

可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。

我只好告诉他们我8月1号就不去上班。

事实上他们也作好了工作安排。

我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议_____委员会

劳动_____申请书范文【3】

申诉人：杨_________，女，汉族，62岁，系_________退休职工，住_________。

被诉人：_________公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司董事长。

住所地：_________。

被诉人：_________有限责任公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司总裁。

住所地：_________。

_____请求：

一、由二被诉人补发申诉人从19_________年8月1日至庭审之日的岗位工资_________0元并由第一被诉人_________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

申诉人原系第一被诉人下属单位_________厂的职工，因当时的政策需要借调到_________厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19_________年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。

20_________年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

_________厂现在是第二被诉人的下属单位。

为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请_____，请依法公正裁决。

此?致

_________市

申诉人：_________

_________年_________月_________日

申请人:张X(签名)

_________年_________月_________日

更多【工伤的劳动_____申请书范文】阅读

劳动_____会先调解吗

劳动_____被公司报复

劳动_____该不该私了

劳动_____程序需要多久

劳动_____调解书

劳动争议申请书

劳动人事争议_____组织规则

申请人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司职员，住广州市海珠区，电话：

被申请人：某有限公司， 地址：广州市越秀区

法定代表人： 电话：020-

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860*80%*5=3440元;

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

3、支付经济补偿金860元(3440*0.25=860元);

4、合计人民币4300元。

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20xx年4月应聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：

二Ox年三月十四日

姓名：_________________工作单位：_________________

职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

公民身份证号码：_________________住址：_________________

姓名：_________________工作单位：_________________

职务：_________________年龄：_________________性别：_________________电话：_________________

公民身份证号码：_________________住址：_________________

委托事项和权限如下：

□一般代理的权限包括：

1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;

2、代为答辩;

3、代为申请回避;

4、代为举证(包括申请调查取证、鉴定)和质证,询问证人;

5、代为辩论,接受询问或告知,发表意见;

6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理、仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议,向鉴定人提问;

7、代为签收通知、告知、决定书、裁决书等仲裁文书。

□特别代理的权限包括：

1、一般代理的所有委托事项和权限;

2、代为提出、撤回劳动争议仲裁申请或反申请;

3、代为承认、撤回、放弃、增加、变更仲裁请求或反请求;

4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

委托人：_________________(签字/公章)

受委托人：_________________(签字/公章)

_____年_____月_____日

附注：_________________

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

被申诉人_________有限公司，地址，合肥市长江中路_____幢_____室。

法定代表人：_________________，电话。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：_________________

请求事项：_________________

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：_________________

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：_________________(20__)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

_____________人民法院

附：本上诉状副本__________份

上诉人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：_________，

性别：____，

出生日期：________年____月____日，

职业：____________，

工作单位：_________________公司，

_________编码：______________，

家庭地址：__________________________________________，

身份证号码：____________________________，

手机号码:______________，

通讯地址：__________________________________________，

电话：________________。

被申请人：________________公司，

法定代表人：_________，

注册号：________________________，

地址：__________________________________________，

主要负责人：_________，

职务：_________，

手机号码：______________，

邮编：______________，

办公地址：__________________________________________，

电话：________________。

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____，如果过了劳动争议_____时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的，劳动_____委员会会驳回_____申请。请求事项：

1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

2、裁决被诉人补发申诉人自其________年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。（以每月人民币_________元计），并补缴社保和住房公积金。

3、裁决被诉人支付申诉人自其________年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资（以每月人民币_________元计）的____%的补偿金。

4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从________年____月____日起至_____结束之日向申诉人支付双倍工资。（以每月人民币_________元计）。事实和理由：________年____月____日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人________经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪_________万元，另每月报销_________元手机费。________年____月____日，在没有任何法定理由和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国《劳动法》、《_____》等相关法律法规之规定，申请劳动_____，希望能够得到贵_____委员会的支持。此致___________区劳动争议_____委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议_____申请书》的同时，向劳动_____委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。书证及书证目录书证一：书证名称：被申诉人的录用通知证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源：申诉人在被申诉人处的工资待遇。书证一：书证名称：《被申诉人医疗_____手册》证据来源：____市劳动和社会保障局证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

反诉人(本诉被申请人)：

______________有限公司

住址：

法定代表人：

被反诉人(本诉申请人)：

住址：

联系电话：

反诉请求：

请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失_________元。

事实与理由：

被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。

年月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《民法典》签订劳动合同。

但是，由于被反诉人与公司直至年月日仍具有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。

损失如下：

1、被反诉人拒绝审查业主图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。

2、年月，被反诉人负责校对审核并发行 设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

3、被反诉人负责 工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于 年 月 日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。

初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于 年 月 日擅自脱离岗位，离开了公司。

综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。

现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。

此致

___市劳动争议仲裁委员会

反诉人：_________________

_________年_____月_____日

甲方（用人单位）名称：合同范本 __________________________企 业 类 别：___________________________法 定 代 表 人：____________职务___________地 址：___________________________ 乙方（劳动者）姓名：________年龄：__________性别：______________民族：__________户籍所在地：_4川_省______市____市_________区（县）_______街_______乡（镇）________村 户口种类：非农业户口（ ）；农业户口（ ）居民身份证号码：_______________________________国籍及护照号码：_______________________________现 住 址：_______________________________根据《中华人民共和国劳动法》和《____市实施劳动合同制度规定》等规定，甲乙双方在平等自愿、协商1致的基础上签订本合同。第1条 合同期限本合同期限执行下列________款。

1、本合同期限为________年（月），自________年____月____日起至________年____月____日止。其中试用期为____月（日）。

2、本合同为无固定期限，自________年____月____日始，其中试用期为____月（日）。终止劳动合同条件约定如下：

（1）：_________________________________________

（2）：_________________________________________

（3）：_________________________________________

3、以完成1定的工作为期限_________________________________________________第2条 工作内容甲方根据生产工作需要，安排乙方在_合同范本 ________岗位工作。乙方应服从甲方安排，完成本岗位所要求的工作。第3条 劳动报酬

1、甲方按照国家和本市有关规定，按月支付乙方的工资报酬，工资报酬不低于本市规定的最低工资标准。

2、甲方每月____日以货币形式支付工资。无故拖欠或不支付工资的，除全额支付工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之2105的经济补偿。

3、工资具体支付办法、标准及有关内容约定如下：

（1）__________________________________________

（2）__________________________________________

（3）__________________________________________第4条 工作时间和休息休假甲方执行国家规定的工时制度，实行每日工作时间不超过8小时，平均每周工作时间不超过410小时的工时制度。甲方因生产经营需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，1般每日不超过1小时；因特殊原因需要延长工作时间的，每日不超过3小时，每月不超过3106小时。

1、甲方在乙方岗位实行_________________工时制度。

2、甲方延长乙方工作时间，按照《劳动法》和本市有关规定支付乙方延长工作时间的工资报酬。

3、甲方保证乙方按照国家和本市有关规定，享受各种休息休假。第5条 社会保险和福利待遇

1、甲乙双方按照国家和本市的规定参加养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险，履行缴费义务，确保乙方享有各种社会保险的权利；

2、乙方患病或非因工负伤实行医疗期制度。医疗期期限及医疗期内的病假工资、疾病救济费和医疗待遇按有关规定执行。

3、保险和福利待遇事项约定如下：

（1）__________________________________________

（2）__________________________________________

（3）__________________________________________

（4）__________________________________________

（5）__________________________________________第6条 劳动保护和劳动条件

1、甲方严格执行国家和本市有关劳动保护方面的规定，对乙方进行安全生产和操作规程教育培训，努力改善劳动条件，保证乙方在生产过程中的安全与健康；

2、甲方按照国家和本市的规定及时向乙方发放防护用品，并按规定对乙方进行健康检查。

3、乙方在劳动过程中必须严格遵守劳动安全卫生和操作规程。

4、乙方患职业病、因工负伤或死亡，甲方按国家和本市有关规定给予各项待遇。第7条 劳动纪律

1、甲方有权依据国家和本市有关规定制定本单位的规章制度，并按规章制度对乙方实行管理和奖惩。

2、乙方应遵守甲方制定的各项规章制度和劳动纪律，服从管理，按本合同的约定保守甲方的商业秘密（保守商业秘密具体事项在本合同第104条中约定）。第8条 本合同的变更有下列情形之1的，甲乙双方可变更本合同的相关内容：

（1）甲乙双方协商同意对部分条款进行变更的；

（2）由于客观情况发生重大变化，致使本合同不能完全履行的；

（3）本合同订立时所依据的有关规定已修改或废止的。第9条 本合同的终止有下列情况之1的本合同终止：

（1）合同期满，不再续订的；

（2）甲方被依法宣告破产、解散、撤销的；

（3）乙方死亡的；

（4）甲乙双方约定的终止合同条件出现的；

（5）有不可抗力出现致使本合同不能履行的。第10条 本合同的续订本合同期满，经甲乙双方协商同意可以续订本合同，续订合同手续应在合同期满前____日内办理。第101条 本合同的解除

1、经甲乙双方协商1致，本合同可以解除。

2、有下列情形之1的，甲方可以解除本合同：

（1）乙方在试用期间被证明不符合录用条件的；

（2）乙方严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；

（3）乙方严重失职营私舞弊或泄露甲方商业秘密，给甲方利益造成重大损害的；

（4）乙方被依法追究刑事责任或被劳动教养的；

（5）乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的；

（6）乙方不能按要求完成本合同约定的任务或者同工种同岗位人员的工作量，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作的；

（7）本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经甲乙双方协商不能就变更合同达成协议的；

（8）甲方濒临破产进行法定整顿期间或者经有关部门确认生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的。甲方依据

（5）至

（8）项解除劳动合同的，应当提前____日以书面形式通知乙方本人。

4、有下列情形之1的，甲方不得解除本合同：

（2）乙方患职业病或者因工负伤并经劳动行政部门劳动鉴定委员会确认丧失或者部分丧失劳动能力的；

（3）乙方患病或负伤，在规定的医疗期内的；

（4）女职工在符合国家和本市有关计划生育规定的孕期、产期、哺乳期内的；

（5）法律和行政法规规定的其它情形。

5、乙方解除合同：

（1）应提前____日以书面形式通知甲方。违反本合同约定的要依法承担责任。

（2）有下列情形之1的，乙方可以随时通知甲方解除本合同：

1、乙方在试用期内；

2、甲方以暴力、威胁或者非法限制乙方人身自由的手段强迫劳动的；

3、甲方劳动安全卫生条件恶劣、危害乙方身体健康的；

4、甲方未按本合同约定支付劳动报酬的。终止、解除本劳动合同后，甲方应按规定开具终止、解除劳动合同证明书。第103条 违反本合同的责任

1、由于甲乙双方任何1方的过错行为造成本合同不能履行或者不能完全履行，应承担违约责任；如属双方违约，根据实际情况，由双方分别各自承担各自应负的违约责任。违约金的约定如下：_____________________________________________________________________________________

2、甲乙双方任何1方违反本合同，给对方造成损害的，按照国家和本市有关规定给予赔偿。

3、因不可抗力原因致使本合同不能履行，任何1方受到损害，对方不承担违约责任。第104条 双方约定的其它事项

1、____________________________________________

2、____________________________________________

3、____________________________________________

4、____________________________________________

5、____________________________________________第105条 劳动争议处理甲乙双方因执行本合同发生争议的，应协商解决；协商无效可进行调解；调解无效的任何1方均可向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第106条 其它事项

1、本合同未尽事宜或条款与法律、法规有抵触的，按国家和____市的有关规定执行。

2、本合同甲乙双方签字盖章后，甲方应在1个月内到劳动行政部门办理鉴证，双方必须严格遵照执行。本通用版合同式两份，甲乙双方各执1份。甲方（盖章） 乙方（签字）法定代表人或委托代理人（签字或盖章）

返

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

合同条款：

一、甲方以出租形式将面积 亩的土地承包权给乙方，乙方从 事 生产，不得对外转包、分包。

二、出租期限从 年 月 日至 年 月 日止。

三、出租租金：按每年每亩 公斤中等质量中籼稻谷折算成人民币支付，中籼稻谷价格以国家公布的当年最低收购价格测算，支付时当年国家最低收购价未公布的，按上年最低收购价格执行。

四、付款形式和时间以及保证金的具体相关事宜。

五、乙方所租土地中，现有的青苗赔偿费由乙方承担，须在村委会要求的期限内付清。

六、乙方在经营过程中，甲方应积极协助解决生产所需的基础设施，如水、电

七、乙方在所租土地上享有生产经营的权利和生产产品收益的权利，乙方不得私自更改生产项目，否则甲方有权收回土地承包权，乙方在经营过程中须接受村委会和甲方合法合理的管理和监督。

八、如镇政府农田整治整体规划涉及到乙方所租土地，乙方须无条件积极配合甲方和镇政府的土地整治工作，整治所占的面积和整治所影响的土地农作物损失甲方不予补偿。

九、乙方所从事的经营项目中的补贴归乙方所有。

十、在租赁期限内，因城市规划建设等不可抗力因素，致使双方解除合同，由此给乙方造成的经济损失应由相关部门按规定进行补偿，甲方不承担相关损失;由甲方因素造成乙方无法正常经营，所造成的损失由甲方承担。

十一、争议解决方式：如双方产生争议，应协商解决;协商不成的，任何一方均可向土地所在地的人民法院提起诉讼。

十二、乙方必须购买所有其承包土地上的农作物保险，保险收益归乙方所有。

十三、其他要求。

(1)乙方承租的土地必须进行合法经营，否则甲方有权收回土地使用权，终止合同。

(2)乙方在租赁期间，有关环评、卫生、门前三包等费用由乙方承担。

(3)乙方在租赁期间因生产经营所发生的所有事故及造成他人损害的由乙方承担责任，与甲方无关。

十四、合同到期前三个月，甲乙双方须协商下一轮承包问题，同等条件下优先与乙方合作。

十五、合同终止时，乙方不得在承包土地上种植农作物，否则造成的损失由乙方自行承担。

十六、本合同经双方签字盖章并公证后生效。

十七、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

十八、本合同未尽事宜由双方共同协商解决。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

您好!你问的退休职工采暖费报销仲裁申请书如下

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申诉请求：

1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

合计：______________元

事实和理由：

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_________________住所：_________________负责人：_________________

被申请人：_________________负责人：_________________

申请人因不服被申请人要求申请人对编号的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定，现提出行政复议申请。申请请求：

依法撤销申请人对该宗土地重新评估缴纳土地出让金的行政决定，并按照申请人购买该宗土地的价款为标准缴纳土地出让金。申请理由：

_______年_______月_______日，申请人以方式，向购买了位于的土地平方米。_______年_______月_______日，仁寿县规划局发文，确定了对该宗土地的相关情况。_______年_______月_______日，申请人以方式向被申请人申请拍卖时的评估价为标准补缴该宗土地出让金、变更该宗土地性质为建设用地，被申请人却要求申请人对该宗土地予以重新评估并以重新评估的价格为标准缴纳土地出让金。申请人认为，被申请人的这种决定既不合法、也不合理，原因如下：

第一、被申请人作出的决定没有法律法规的具体规定，若被申请人是依据相应的法律法规作出的上述决定，则应向申请人明示。

第二、被申请人的任何行政决定应当以合法的书面形式向申请人作出，而非在申请人屡次要求缴纳土地出让金后，被申请人仅以电话或口头的形式告知申请人。

第三、据申请人了解，在被申请人辖区内另一地块与该宗土地存在一样的情况，即购买时系划拨性质的土地。而另一地块所有人在补缴出让金时被申请人是以拍卖时的评估价作为补缴出让金的标准。申请人认为，被申请人对于情况相同的两宗土地所作出的决定差别巨大，申请人作出的行政决定既没有法律法规的具体规定，也没有以合法的书面形式作出上述行政决定。

综上，申请人不服被申请人对于编号为的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定，请求撤销上述行政决定。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_______年_______月_______日

申请人____________，男，_______年_______月_______日生，住址____________________________________

被申请人____________，_______________汽车有限公司，住所______________________________

法定代表人____________，经理

________请求

一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。

二、___________费用由被申请人承担。

事实及理由

申请人于_________年_________月到被申请人处上班，在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元，但是只发给申请人_________元钱，剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害，为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________，以此维护合法权益。

此致

__________________区劳动委员会

申请人：__________________

_____________年___________月_________日

申请人：__，男，汉族，住广西

被申请人：_x集团

住所地：__

法定代表人：_

电话：_

请求事项：

1、裁令自_年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。

2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类(即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金)，费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。

3、裁令被申请人支付从_年6月28日至_年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币142092.27元(按广西_年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算)，以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。

4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：206087.5元。

5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。

6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元/每月。

事实与理由

从_年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到_x承包的“__国税局住宅小区工地”和“__大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于_是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系(详见证据二)。于_年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥__立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情况。经该院多次ct、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元(绝大多数由表哥及_x等垫付)，但申请人仍没有被治愈(详见证据三)。后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果(详见证据四)，生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为能力人。

由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。

综上所述，申请人正值干事业、谈爱情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的严重后果，申请人一生的幸福将因此而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也因此，不仅把家里所有的积畜都花光，还借出一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。申请人系因工受伤，应享受工伤待遇。申请人多次要求_x和表哥_x承担责任，但均被拒绝。因此，为维护申请人的合法权益，现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

申请人：_____________有限公司

法定代表人：_________________

被申请人：_________________

风险提示：_________________

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：_________________

1、要求与被申请人1月18日解除劳动合同。

2、要求被申请人赔偿1月9至1月17日期间经济损失1636元。

3、要求被申请人赔偿违反劳动合同的违约金4000元。

事实与理由：_________________

申请人：_______________

_____年_____月_____日

申请人：_________，性别________，________族，_________年_________月_________日出生

身份证号：_________________

工作单位：_________________

住址：_________________________________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________________________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

_____请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

事实与理由：

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_____________________。

_________年_________月_________日____________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日________________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

____________劳动_________委员会

申请人：____________________

____________年_________月________日