医疗损害责任纠纷诉讼费收费标准【汇总20篇】

甲方：_______________

乙方：_______________

双方因发生纠纷造成甲方损伤，现双方同意协商处理，经协商达成以下协议：

1、乙方在事件过程中，承担主要责任，造成甲方__________部位损伤，发生医疗费、误工费等合计人民币_____________钱。

2、甲方同意接受乙方一次赔付_____________钱，不在通过诉讼或第三方向乙方主张任何权利。

3、乙方银行账户：_______________账号：_______________姓名：_______________甲方应在协议签订后三个工作日内，将款一次性打入该账户。

4、乙方逾期未将款打入账户，每逾期一日支付款项额10%的违约金。超过五日未打入款，或未足额打入。视为乙方违约，本协议失效。甲方有权向_____________人民法院起诉解决，本协议内容不作为主张权利的证据。

5、双方对协议条款内容理解，清楚。本协议一式_____份，具有同等效力。

甲方 ：___________

乙方 ：___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

借款人(以下简称甲方)： 法定代表人： 公司住所： 联系电话：

贷款人(以下简称乙方)： 法定代表人： 公司住所： 联系电话：

甲乙双方本着平等、自愿和诚实信用原则，就借款事宜达成一致。特订立本借款合同，供双方恪守履行。

第一条 借款金额与期限

合同双方协商一致，由乙方向甲方出借现金共计人民币____________元整(大写：__________ _____元整)。

本合同借款期限为_ __年，自 年____月____日至____年____月____日止。

第二条 借款用途

甲方将借入的资金用于____________ ____。如业务发展需要，甲方也可将该笔本金用于____________________。乙方有权随时对资金去向向甲方索取书面说明。

第三条 利率与利息

1、经甲乙双方协商一致，本合同借款年利率为税后 %，即借款总额 %,合计人民币__________元整(大写：_________ _____元整)。

2、本合同借款自乙方划出资金之日起计息，利息在所借款项到账后当场以现金或现金划账方式支付，不得拖欠;如未能及时支付利息，则视为甲方违约，乙方有权当场解除合同，并向甲方索取相应的经济损失。

第四条 还款方式

1、经协商一致，甲乙双方选择以下第____种还款方式： (1)甲方分期偿还借款： (2)本合同借款期限届满后，甲方一次性偿还借款。

2.乙方指定以下银行账号为收款账号并保证其真实有效。借款期限(或者分期期限)届满前七个工作日内，甲方将本合同借款(或者分期还款金额)汇入该账号。

开户行：________________________________ 开户名：________________________________ 账 号：________________________________

3.甲方提前还款的，应当提前七个工作日书面通知乙方，乙方所收取的相关费用不予退还。

第五条 借款展期

甲方不能按期归还本合同项下借款，需要展期时，应在借款期限(或者分期期限)届满前一个月前向乙方提出书面申请，经乙方审查同意，签订借款展期协议后有效，否则视为甲方违约，乙方有权终止合同收回全部借款，并可向甲方索取相应的经济损失。

第六条 贷款的担保

甲乙双方选择履行本条第____款。 1.本合同借款无担保;

2.本合借款的担保方式为____________，由乙方与担保人就本合同的具体担保事项签订编号为_______ _____的担保合同。 第七条 甲方保证

归还期限 还款日期

还款金额

第一期 第二期 第三期

1.甲方是根据中华人民共和国法律依法成立的公司，具有签订和履行本合同所必需的民事权利能力和行为能力，能独立承担民事责任。

2.甲方提供的与本贷款有关的一切文件、报表及陈述均是合法、真实、准确、完整的。

3. 甲方保证：本借款合同不因法人代表或公司股东变更而失效，无任何欺诈行为，并为不可撤销、不可更改的无条件保证兑现的见索即付凭证，具有永久法律效力。所借资金到期后，若不履行承诺，恶意逃避或故意拖延还款，愿接受下列处治：乙方凭本借款合同可直接向法院提起诉讼向我公司追索，我方无条件放弃一切抗辩和反诉权。乙方可凭此借款合同依法冻结我公司的银行帐户;借款合同转为我方欠乙方的欠条;追回应兑现的款项并按该借款总额加收每天 1% 的滞纳金;追索期间所产生的一切费用均由我公司承担。

第七条 甲方义务

1.甲方应按合同约定清偿贷款本金和利息。

2.借款期间，甲方经营决策发生任何重大改变(包括但不限于转股、改组、合并、分立、合资、合作、经营范围和注册资本变更等)，可能影响乙方权益，甲方应至少提前一个月书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿，或者提供乙方认可的担保。

3.甲方应当接受乙方监督。如乙方要求，甲方应当提供真实反映借款使用情况的报表及其他文件。

4.未经乙方书面同意，甲方不得以任何方式转移或变相转移本合同的债务责任。

5.甲方转让、处分其重大资产或营业收入的全部或大部分，应至少提前一个月书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿贷款，或者提供乙方认可的担保。

6.如发生影响甲方合同履行能力的重大事件，包括但不限于重大经济纠纷、停业、歇业、被宣告破产、解散、被吊销营业执照、被撤销、财务状况恶化等，甲方应立即书面通知乙方。

7.借款期间，甲方变更法人名称、法定代表人、项目负责人、住所、电话、传真等，应在变更后七个工作日内书面通知乙方。

第八条 乙方义务

1.乙方应当依照合同约定，按时足额出借资金给甲方。

2.对于磋商、订立、履行本合同的过程中所知悉的甲方商业秘密以及甲方要求予以保密的资料、数据等信息，乙方应当予以保密。

3.乙方应当按照合同约定的利率和期限收取利息。甲方提前还款的，乙方在接到甲方的书面通知后，应当同意。

第九条 违约责任

1.本合同生效后，未按照合同约定履行义务的，应当承担相应的违约责任。 2.乙方未按本合同约定提供借款的，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金的计算收取办法为：________________________________________。

3.出现下列情形的，乙方有权要求甲方立即偿还借款、利息及其他费用，且乙方要求甲方偿还前述款项之日即为本合同借款期限届满之日。

(1)甲方没有按期偿还借款及利息，经乙方书面催告后，仍未偿还的; (2)甲方停业、歇业、被宣告破产、解散、被吊销营业执照、被撤销、涉及重大经济纠纷、财务状况恶化等;

(3)甲方未能按本合同约定的用途使用贷款的;

(4)甲方发生危及、损害或可能危及、损害乙方权益的重大事件。 4.甲方不能按时支付利息的，乙方有权按照未付利息每日 1%_计算，要求甲方支付违约金;甲方逾期未清偿借款本金的，乙方有权按照借款本金每日1%计算，要求甲方支付违约金。

第十条 评估及公证事宜

1、经甲乙双方协商一致，需要进行评估的，可由双方共同指定评估机构进行评估，且评估费用由甲方承担，

2、本合同内容的需在乙方所在地公证处进行公证，公证费用由甲方承担。

第十一条 其他约定事项

第十二条 争议解决

本合同未尽事宜以及履行本合同所产生的争议，由甲乙双方协商解决;协商不成的，争议由合同签订地人民法院管辖。

第十三条 合同的生效、变更与解除

1、本合同自双方法定代表人或委托代理人签字，并加盖公司公章或者合同专用章之日起生效;如有担保的，自担保合同生效之日起生效。

2、合同生效后，除本合同已有约定的外，甲乙任何一方均不得擅自变更或解除本合同;如确需变更或解除本合同，应经甲乙双方协商一致，并达成书面协议。

第十四条 其他

1、本合同未尽事宜，甲乙双方可另行达成书面协议，作为本合同附件。本合同的任何附件、修改或补充均构成本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

2、本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方：____________

法定代表人或委托代理人(签字)：____________

乙方：____________

乙方或乙方委托代理人(签字)：____________

甲方(盖章)：____________

乙方(盖章)：____________

日期：____________ 日期：____________

此公司间借款合同范本仅供参考，实际合同需要根据具体情况进行拟定，如果需要代写合同或咨询合同相关法律问题，欢迎直接来电详谈。

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名：年龄：性别：籍贯：住址：职业：

协议地点：

患者于年月日因在医方处住院科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：

第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构：

医方代表人签字：

医方法定代表人：

患方签字：

签注日期：年月日

上诉人：_______________

被上诉人：_______________

上诉人因_______________一案，不服_______________人民法院__________年_____月_____日(______)字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：

上诉理由：

此致

_________________人民法院

上诉人：_______________

代书人：_______________

____________年______月______日

2019标准产品供货合同

协议供货，是指通过公开招标方式确定协议供货的供应商和协议产品。 在协议有效期内，采购人直接或通过谈判或询价等方式与协议供应商签订供货合同的一种采购形式。

根据财政部第18号部长令《政府采购货物和服务招标投标管理办法》第八十五条规定，政府采购货物和服务可以实行协议供货采购和定点采购，但协议供货和定点采购供应商必须通过公开招标方式确定。所以，协议供货应该属于公开招标方式，其只是履行合同的方式不同而已，不属于其他采购方式。

一般由集中采购机构进行协议货物的公开招标，在确定中标供应商后由集中采购机构代表采购人与协议供应商签订框架协议，框架协议的主要内容包括协议供应商及其指定的经销商，协议产品的规格型号、协议最高限价、协议有效期限等。在协议有效期内，采购人可以直接选购协议产品，也可以与供应商进行谈判或询价在协议价格内确定供货价格，采购人与供应商签订供货合同。

协议供货是目前我国政府采购领域较为通行的一种做法，具有涉及面广、影响力大、交易次数频繁等特点。不过，在长期的实践中也暴露出一些问题和不足，亟需政府采购监管部门和集中采购机构结合实际工作加强研究，不断改进和完善相关业务模型，推动该项采购工作迈上新台阶。

产品供货合同示范文本

卖方(以下简称甲方)： 买方(以下简称乙方)：

经协商一致，甲乙双方就甲方向乙方销售货物事宜达成以下协议：

一、货物的品名、规格、数量和价格：

详见正式的采购订单

二、产品的质量标准：依甲方产品承认书为标准。

三、供货方式：

1、分批供货：

2、订单取消：

(1)

(2)

四、交货地点、方式及运费承担：

1、交货地点：乙方公司

2、交货方式：甲方委托货运公司运输，运输费用由甲方承担;

如乙方急料需甲方空运或快递，则费用由乙方自行承担。

如因甲方交期延误需要空运或快递的，则费用由甲方承担。

五、产品的价格调整：

六、产品的验收：

1、乙方收货后，当场清点来货件数，验收无误后出具收货单据。对产品的名称、规格型号、数量等进行验收在一周内完成。

质量异议期

2、如乙方未在上述期限内提出异议或未经检验使用的，视为甲方交付的产品质量符合本合同第二条约定的质量的要求。

七、付款方式及条件：

1、付款方式：

2、付款条件：

(1) 付款频次、时点及对账安排。

(2) 若乙方逾期支付货款，每逾期一日，支付总货款%的违约金。

(3) 乙方同意以地处于 房产抵押给甲方，为本合同及补充文件项下甲方债权提供抵押担保。

八、违约责任：本合同系双方真实意愿的表达，双方均应自觉遵守，若一方违约应向非违约方承担违约责任。

九、合同纠纷的解决：

1、本合同未尽事宜依据《中华人民共和国合同法》执行。

2、若本合同在履行过程中发生争议，由甲、乙双方协商解决，协商不成的，双方均可向原告所在地法院起诉。

十、其它约定事项：

1、若本合同附有技术协议的，该技术协议作为本合同的附件，是合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

2、双方在履行本合同过程中的传真、订单、往来信函均为本合同的补充文件，与本合同具有同等法律效力。

3、本合同有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

十一、本合同一式三份，甲、乙、厦门市房地产交易权登记中心各执一份。自双方签字盖章之日起生效。

甲 方： (盖章)

法定代表人：

公司地址：

开 户 行：

账 号：

税 号：

乙 方： (盖章)

法定代表人：

公司地址：

开 户 行：

账 号：

税 号：

年 月 日

最新产品供货合同书

甲方(采购方)：_____________________

乙方(供货方)：_____________________

基于甲方(本合同采购方)拟从乙方采购乙方提供的货物。基于于甲方依据乙方(本合同供货方)提交的各项资料经审查认定乙方具有向甲方供货的资格，而且乙方同意向甲方提供符合甲方要求的货物;甲乙双方本着互惠互利、共同发展原则，在平等自愿的基础上，为建立起长期友好的合作关系，特签订本合同。

第一条 基本合同

1.1 合同效力：本合同为双方关于乙方向甲方供货业务的长期基本合同，对双方商定的基本条款进行约定。本合同从双方发生业务关系起至在双方保持业务期间，持续有效。本合同签订之前，双方已经签订的相关合同、协议等与本合同相抵触的或未涉及到的条款均以本合同为准。

1.2 本合同附件：在双方往来业务中，与履行本合同相关的协议、合同、传真、订单、图表、信函等均为本合同的有效附件，对双方具有约束力，但与本合同冲突时应以本合同为准。

1.3 具体合同：双方之间可按照以下第二条约定的程序达成具体合同，乙方接受甲方订单之时具体合同成立。双方之间的每一份具体合同均受本合同的约束。

第二条 订单、交货、包装运输

2.1 订单：乙方具体供货的品名、货物型号、数量、供货时间及商标以甲方的书面订单为准,乙方应在_______小时内或甲方订单之上要求的期限内确认或反馈意见，超期未确认或未反馈视同不接受甲方订单;但是若无正当理由，乙方不得拒绝接受订单。

2.2 交货：除非双方另有明确约定按双方约定方式交货，乙方应按甲方订单规定的数量、时间准时送货至甲方所在地或甲方指定地并承担由此产生的运费。

2.3 包装方式及包装费用：乙方供货的包装标准，应达到双方书面同意的包装标准，包装费用由乙方承担。

第三条 验收及不合格品的处理

3.1 验收：乙方送货后合理期限内或在甲方到乙方提货时，双方按照已经确定封样的样品或双方协商确认的质量标准、图纸及双方同意的技术要求进行验收。

3.2 验收不合格：甲方对乙方供货验收不合格，应及时通知乙方，乙方应在接到通知_______天内或双方另行协商确定的时间内将不合格品取回并同时向甲方交付同等数量的合格品，乙方不得将不合格品混在以后任何一批次的货物中提供给甲方。

第四条 质量保证及质量事故责任的承担

4.1 技术要求：乙方保证为甲方提供的货物完全符合国家的相关法律法规以及环保等要求，并符合甲方的特殊技术要求(如果有)，并使用在有效期内、性能良好的原材料制作而成。货物出厂之前经严格检验，包装方式良好，可以避免一般装卸引起的零部件不良。

4.2 质量事故：若乙方所供货物发生质量责任事故，从而导致甲方被第三方索赔或遭受国家机构处罚，经双方或技术监督部门或其它权威机构认定是乙方的责任，则应由乙方承担给甲方造成的全部经济损失。

第五条 定价与结算

5.1 定价：乙方应本着诚实信用与长期合作的原则合理报价，若存在弄虚作假情况，或报价与合理价格严重不符，谋取暴利，一经查实，甲方有权取消乙方供货资格并有权解除合同。

5.2 最低价保证：乙方保证提供给甲方的货物价格是同期国内当地市场最低价。

5.3 付款方式：原则上乙方供货后，甲方自货物检验合格、发票入帐后_______天内支付相应货款;但如双方另有约定，按双方约定付款方式付款。

第六条 保密及知识产权条款

6.1 保密：一方对另一方提供的技术资料、样件、图纸及其它相关供货(价格、数量等)与质量信息等所有技术和经营信息有保密义务。

6.2 甲方标识的使用：甲方标识经甲方授权只可用于供应给甲方的合同货物，本合同解除后，授权自动失效，乙方不得继续使用，否则追究乙方的法律责任。

第七条 违约条款

7.1 拒绝订单与逾期供货：乙方无故拒绝甲方订单，应按照拒绝订单货物金额的_________向甲方支付违约金。乙方未按要求逾期交货时，将按延迟天数乘以逾期供货部分货款之千分之四计算违约金，逾期超过_______天，视为乙方不能供货，参照乙方无故拒绝甲方订单处理。

7.2 商业欺诈的违约责任：乙方违反5.1条约定或出现其他商业欺诈时，乙方应按照欺诈涉及金额的百分之_______或者_______万元/项/次中较高者向甲方支付违约金。本条款约定不影响乙方按照其他条款约定应承担的违约责任。本条中的“商业欺诈”是指乙方违反诚实信用原则，向甲方提供虚假资料、信息，或者隐瞒事实真相，从而欺骗甲方或最终用户，获取不正当利益的商业行为。

7.3 违反最低价保证：乙方违反第5.3条约定，乙方应返还甲方已供货物的差价。

7.4 违反保密约定的违约责任：一方违反保密条款约定，该方应赔偿守约方相关损失。

7.5 违约通知：如乙方发生违约行为后甲方向其发出通知的，则该通知发出两日后将视为其已到达乙方。乙方应在通知到达后两日内书面回复甲方。如乙方逾期未予回复，则视为乙方默认甲方通知中所述的内容。

第八条 不可抗力

本合同下的“不可抗力”仅指足以影响到本合同相关义务正常履行的不可预见、不可避免的自然灾害，以及双方书面确认的其他不可抗拒的因素。

第九条 廉政条款

乙方在本合同签署前以及双方保持业务关系期间，不得以任何方式向甲方公司人员进行贿赂和提供回扣，一经发现，甲方有权在乙方货款中扣除受损利益并按相应金额处以1倍的罚款。

第十条 合同的变更

本合同未尽事宜，双方协商解决;合同的变更及修改须经双方同意，以书面形式变更。

第十一条 纠纷解决

因本合同或本合同履行中发生的纠纷，双方应协商解决，协商不成，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第十二条 合同生效条件与份数

12.1 生效条件：合同经双方签字盖章后生效，如双方最后一笔业务交易完成后_______个月内双方再无任何业务往来，合同自动中止失效;本合同除填写必需的合同签约主体、签约人、签约时间外，任何涂改、删除增添均无效。

12.2 合同份数：本合同正本一式两份具有相同法律效力，甲乙双方各持一份。

甲方(采购方)：______________(章) 乙方(供货方)：______________

签约人：____________________________ 签约人：______________________

日期：______________________________ 日期：________________________

甲方：____________________

住所：____________________

联系电话：_______________

乙方：____________________

住所：____________________

联系电话：_______________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）等相关法律、法规和规章的规定，甲乙双方本着自愿、平等的原则，经协商同意订立本合同，并共同遵守履行。

一、合同期限

1、有固定期限：本合同自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止，期限为_______年。

2、无固定期限：本合同自_______年_______月_______日起。

3、以完成一定的工作（任务）为期限：本合同自_______年_______月_______日至______工作（任务）完成时即行终止。

4、合同期限内，试用期自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止，期限为_______月。

二、工作内容及工作地点

1、根据甲方生产（工作）需要，乙方同意在________岗位（工种）工作。经甲乙双方协商一致，可以变更工作岗位（工种）乙方应按甲方确定的岗位责任。

2、制定及符合相关规章制度的要求，完成该岗位（工种）所承担的生产（工作）内容。

3、甲方安排乙方的工作地点：根据工作需要，经甲乙双方协商一致，可以变更工作地点。

三、工作时间和休息休假

1、甲方实行____________工时制度，每日工作时间_______小时。每周工作时间_______小时，因生产（工作）需要加班加点的，按国家规定支付加班工资或补休。

2、乙方在合同期内享受国家规定的各项休息、休假的权利。

四、劳动报酬

1、乙方试用期的工资标准为____元/月。

2、乙方试用期满后，甲方根据本单位的工资制度，确定乙方每月工资________。

3、甲方按有关政策每月________日以货币形式支付乙方工资。

4、甲方停工、停产、歇业，未超过_______个月的，非乙方原因甲方应按本合同约定的工资标准支付乙方工资。超过_______个月且未安排乙方工作的，甲方按________元/月支付乙方生活费。

5、甲方安排乙方每日_______时至次日_______时期间工作的，每个工作日支付夜班补贴________元。

6、乙方依法享受年休假、探亲假、婚丧假等假期期间，甲方按国家政策规定或约定的标准，支付乙方工资。

五、社会保险

1、甲方应按规定及时为乙方办理参加社会保险的相关手续，按时缴纳社会保险费用。社会保险费个人缴纳部分，甲方按规定从乙方工资中代扣代缴。

2、乙方在孕期、产期、哺乳期应享受的假期及相应待遇，按生育保险、女职工劳动保护等有关规定执行。

3、乙方患职业病或因工（公）负伤（死亡）的待遇、患病或非因工负伤（死亡）的待遇及医疗补助费发放，均按工伤保险、医疗保险及相关规定执行。

六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

1、甲乙双方都必须严格执行国家安全生产的法律法规，遵守劳动保护、职业危害防护等有关规定。

2、甲方应为乙方提供符合国家规定的劳动保护设施、设备、劳动防护用品及其他劳动保护条件。

3、乙方应严格遵守各项安全操作规程和甲方依法制定的有关规章制度。如甲方违章指挥、强令冒险作业，乙方有权拒绝。

4、甲方必须严格执行国家有关职业病防治法的有关规定，对具有职业病危害（如接触粉尘、放射性物质和其它有毒有害的物质，下同）的岗位（工种），甲方应当如实告知乙方有关职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇，并采取符合国家职业卫生要求的预防措施和防护设施。

5、乙方从事具有职业病危害岗位（工种）的，甲方应组织乙方进行上岗前、在岗期间及离岗前的职业健康检查，及时如实告知乙方检查情况，并为乙方建立职业健康监护档案。

七、劳动合同的终止、解除

1、甲乙双方共同遵守《中华人民共和国劳动合同法》第_______条至_______条的规定。

2、本合同依法订立后，不因承办人或法定代表人变动而解除。

八、本合同一式_______份，甲、乙双方各执_______份。约定事项违背国家规定或未经协商涂改、或未经合法授权代签无效。

甲方（签字）：_______________

签订地点：____________________

_________年________月______日

乙方（签字）：_______________

签订地点：____________________

_________年________月______日

甲方：__________

乙方：__________

鉴于患者__________曾于_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市 年度职工平均工资：__________ 元。

某市 年度城镇居民平均生活费：__________ 元。

某市城镇居民最低生活保障金：__________ 元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_______________医院

乙方：__________

日期：__________

标准版离婚协议书

男方：刘××，汉族，25岁，户籍:××省××县...，住址:......。

女方：李××，汉族，23岁，户籍:××省××县...，住址:......。

男女双方1994年10月1日结婚，1995年12月生一女孩刘××，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1、男女双方都同意离婚。

2、婚生女刘小玉跟随男方刘××共同生活，女方李××每月给付生活费120元，以现金形式月初给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。

3、夫妻共同财产包括房产两套:位于___________,___________.双方同意分割其中________归男方刘__所有,________________归女方李__所有.并于本协议签订之日起三日内到房地产管理部门办理过户变更登记手续。其中电视机一台（康佳25＃），冰箱一台（新飞双门210l），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套、缝纫机一台归女方李××所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

男方：刘××（签字，按手印） 女方：李××（签字，按手印）

20××年×月×日

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甲方（男方）：某某某，男，出生年月，民族，住××市×××路×××号。

乙方（女方）：某某某，女，出生年月，民族，住××市×××路×××号。

甲乙双方于 年 月 日在 区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合，无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方达成如下协议：

一、（写清双方对离婚的态度）双方自愿离婚。

二、（写清子女的抚养与探视，如无小孩，需说明双方无婚生子女）婚生儿子（女儿）某某某由 方抚养，由 方（另一方）每月给付抚养费 元，在每月 号前付清，直至付到18周岁止，18 周岁之后小孩尚未独立生活而产生的合理的教育、生活费用双方平均承担。张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于 星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

三、（写清夫妻共同财产的分割，包括共同债务的承担）夫妻现有住房 套，坐落在 路 号，价值人民币 万元，现协商归 方所有，由其一次性给付 方（另一方）现金 万元（双方认可的房价的一半）。 现有现金 万，一人一半。夫妻共同债务共 万元，一人承担一半。

四、双方登记结婚后，如必须协助对方办理有关登记的事项，双方必须支持（如房屋登记、过户等）。

五、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚登记手续后生效。

甲方（签字）： 乙方（签字）：

年 月 日

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合同编号：__________________

出卖人：____________________________(以下简称甲方)

受买人：____________________________(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，经双方协商一致达成协议如下：

第一条 乙方向甲方订货总值为人民币_______元地板。其产品名称、规格、

质量(技术指标)、单价、总价等如表所列：

材料名称及花色

数量

规格(毫米)及型号

质量标准或技术指标

计量单位

单价(元)

合计(元)

第二条 签定合同时乙方向甲方交付：1、定金_____元;2、预付款_____元。

第三条 验收方法___________________________

第四条 交货时间、地点及结算方式

1、交货日期：____________________________________

2、交货地点：____________________________________

3、结算方式：____________________________________

第五条 双方责任

(一) 甲方责任

1、产品花色、品种、规格、质量不符合本合同规定时、乙方同意使用者，按质论价，不能使用的，甲方应负责保修、保退、保换、由此延误交货时间的，甲方应按逾期交货部分货款总值的_______向乙方偿讨逾期交货的违约金。(注：木地板属天然材料，自然性色差不预更换)

2、甲方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，乙方如果需要，应照数补交，乙方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由甲方自行承担。如乙方需要而甲方不能交货，则甲方应付给乙方不能交货部分货款总值___________的违约金。

3、产品交货时间不符合规定时，每延期一天，甲方应偿付乙方以延期交货部分货款总值_____________的违约金。

4、木地板属半成品商品，只有通过科学的安装方法才能成为一个完整的商品，甲方对所售地板实行安装的，保修期为一年，安装费另行协商。安装部分如不符合质量标准和使用要求，甲方应及时维修或重新安装，由此造成的损失甲方自行负责。

(二) 乙方责任

1、乙方如中途变更产品花色、品种、规格、质量标准的，应按变更部分货款总值的_______偿付违约金。

2、乙方如中途退货，应事先与甲方协商，甲方同意退货的，应由乙方偿付甲方退货部分货款总值________的违约金。甲方不同意退货的，乙方仍须按合同规定收货。

3、乙方如未按规定日期向甲方付款，每延期一天，应按付款总额的___________承担逾期交款违约金。

4、合同签定后如甲方送货，乙方无正当理由拒绝接货，乙方应承担因此而造成的损失和运输费用及违约金___________。

5、乙方自行施工安装的，甲方负责终身维修，维修费用另行协商。乙方擅自改变安装程序造成损失乙方自行负责。

第六条 如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化，甲方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时，应提前______天与乙方协商。

第七条 本合同所订一切条款，甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或收货，并可要求变更、修改合同的一方承担一切损失。

第八条 甲、乙一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时通知对方，并说明不能履行或须延期履行，部分履行合同的理由。

第九条 本合同在执行中如发生争议甲、乙双方应协商解决、协商不成时，任何一方均可向：

1、武汉仲裁委员会申请仲裁;

2、人民法院起诉。

第十条 本合同自双方签章之日起生效。

第十一条 本合同在执行期间，如有未尽事宜，由甲乙双方协商，另订附则附与本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

第十二条 本合同共一式____份，由甲、乙双方各执正本一份、副本___份。

订立合同人：

甲 方：_________________(盖章) 乙 方：__________________(盖章)

负责人：___________ _____(盖章) 负责人：___________________(盖章)

地 址：_____________________ 地 址：_______________________

电 话：__________________ 电 话：_______________________

开户银行、帐号：_______________ 开户银行、帐号：_______________

签定地点：___________________ 签定时间：_______年______月______日

感情问题，民警处置民事纠纷，上诉状如下，上诉人(一审被告)：_______________罗某某，男，_____________年_____月__________日出生，汉族，身份证号：___________，住________________。

被上诉人(一审原告)：_______________焦某某，男，_____________年_____月__________日出生，汉族，身份证号：___________，住________________。

上诉人因侵犯著作权纠纷一案，不服扬州市广陵区人民法院_____________年_____月_____日作出的(_____________)扬广知初字第_____________号民事判决，现提出上诉。

上诉请求：_______________

1、撤销一审判决，依法改判;

2、判令被上诉人承担一审、二审的诉讼费用。

事实与理由：_______________

一、上诉人_____________年和_____________年广交会上散发的宣传册中的圣诞树系列美术作品(以下简称“被控侵权美术作品”)是自己独立创作完成的，不存在侵犯他人著作权的事实;

上诉人通过自己的独立思考并在借鉴国外作品的基础上创作完成了被控侵权美术作品，依法享有著作权。退一步讲，即使被控侵权美术作品与被上诉人的美术作品构成相同或者近似，也仅仅是一种巧合或者偶然，绝非抄袭和模仿被上诉人的。著作权法并不排斥对同一种题材并存著作权，因此上诉人享有著作权。江苏省版权局已就上诉人创作的圣诞树系列美术作品向上诉人颁发了著作权登记证书。

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

建设单位(甲方)：___________________

施工单位(乙方)：      市西区装饰

甲方有一套位于__________________的商品房，现委托乙方对该商品房进行室内装修。该工程实行包工包料形式。乙方按甲方的要求对该商品房的装修进行设计(附相关图纸及工程项目预算一份)。

一、工程名称：室内装修及水电工程。

二、施工地点:________________________________

三、工程内容及工程量：本工程属包工包料形式。施工项目以预算表项目为准，施工中如有漏报项目或增加项目，则按实际结算项目数量结算工程款。

四、工程总造价：按图纸及工程项目预算表甲乙双方暂定工程总造价合计人民币约：______________元; 大写: ________________________元正(工程款不含税金;装修工程款以最终结算数量计算。)

五、付款方式：甲方应于________年_____月_____日先付给乙方(工程定金)总工程款的30% ___________元; _______年_____月____日(水电基础工程验收合格后)支付总工程款的20%______________元 ; ________

年_____月_____日(泥水工程验收合格后)支付总工程款的20%_______________元) ; _______年______月____日(木工工程验收合格)支付总工程款的20%_______________元); _______年______月____(批灰工程验收合格)支付总工程款的10%______________元)。

六、施工期限：从甲方缴交工程定金并水电开通之日起________天内完成。如因甲方改变设计方案、工程款不到位、甲方材料供应不及时或遇台风、暴雨、火灾等不可抗力的因素，工期顺延。

七、保修期：保修为 年，保修期内属工程质量损坏，乙方需无偿保修。工程完工经甲方验收合格后签定“工程移交报告和质量保修协议”(如属人为损坏或天然灾害问题，不在保修范围之内)。

八、责任：

(1)因甲方修改图纸或变更施工方案而造成的工期未能按期完成及材料、人工损失等费用由甲方负责。若乙方在未经甲方同意下改变施工方案，所造成的损失由乙方负责。施工方案的变更以双方签定的变更项目为准。

(2)甲方应提供具备施工条件的现场以及水、电源接口(水电费用由甲方负责，施工用设备由乙方自行负责)，清除影响乙方施工的障碍物。并负责办理施工所涉及的各种申请、批件等手续(费用由甲方负责)。

(3)乙方需指定施工负责人，非经甲方同意，乙方不能频繁撤换主要管理人员和技术人员。并保证施工安全、及防火安全，若由乙方原因造成的事故损失由乙方负责。

(4)如由于甲方所选购的材料导致施工质量出现问题的，所造成的损失由甲方负责。

(5)工程未经双方验收确认,甲方不能入住,否则示为甲方验收合格，乙方只对甲方履行保修责任。

(6)附工程的验收标准(水电、泥水、木工、批灰部份)

九、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。由双方签字后生效，全部工程结算后自行终止。

甲方：______________________ 乙方：中山市西区装饰工程部

签约代表： 签约代表：

联系电话： 联系电话：

签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日

答辩人：地址：法定代表人：委托代理人：风险提示：

一份严谨的民事诉讼答辩状，

首先需要分清是否属于法院主管，是否有需要写民事诉讼答辩状；

其次是弄清楚受理法院的管辖；再有就是检查诉讼主体是否遗漏，是否有误；此外还应该注意起诉期限和诉讼时效的问题。在明显存在上述问题时，不要急于答辩，答辩时在答辩中明确提出异议，往往能事半功倍，即可令对方败诉。因______纸箱机械厂（以下简称_____）诉答辩人加工合同纠纷一案，现答辩人依法答辩如下。风险提示：

制作民事答辩状时，应当围绕原告在民事起诉状中叙述的事实和理由进行。答辩人有权否认对自己不利的不能成立的和无证据证明的事实。进而有取舍地阐述对自己有利的，及对方当事人没有提及的事实，特别在一些双方当事人存在混合过错或都有违约行为的案件，答辩人更应当注意如何承认、如何反驳及如何确立自己的观点。从而达到以自己的事实和理由和对方的事实和理由相抗衡。

一、本案的案由不是加工合同纠纷而是买卖合同纠纷。根据《民法典》第七百七十条、252条之规定：加工合同是指承揽人以自己的技能、设备、和劳力，按照定作人的要求，将定作人提供的原材料加工为成品，定作人接受该成品并支付报酬的合同。而_____提供的合同，表面上写的是《加工定作合同》，但定作人_____并未提供原材料，也未提供加工成品的图纸、验收标准等事项，_____提供的所谓定作成品实际上是_____自己生产的产品。根据《民法典》第五百九十五条之规定，_______与____签订的是《买卖合同》，它们之间发生纠纷的案由应定为买卖合同纠纷。

二、答辩人不是本案适格的被告，只能作为第三人参与诉讼。纵观本案_____向法院提供的合同及欠条，上面没有答辩人的公章，也没有答辩人的法定代表人签名，所以答辩人不是本案适格的被告，但由于_____与_____买卖的设备最终是答辩人使用，故答辩人可以作为第三人参与本案的诉讼。

三、_____提供的产品夸大宣传，是不合格产品，不符合国家和行业的标准。

首先，_____只不过是_____的一个个体工商户，但他在企业介绍时宣传是______公司，号称重质量、讲信誉，却连一个完整的企业产品标准都没有。

其次，像_____提供的F-D四色瓦楞纸板水性印刷轮转模切开槽机、圆压圆模切机、薄刀分纸机、网纹线等产品，根本达不到质量标准要求。产品既没有出厂合格证，也没有使用说明书，产品也没有安装调试，人员培训更没有。

最后，答辩人声明，保留向_____追偿因产品质量问题而对答辩人造成的一切经济损失的权利。综上所述，答辩人使用的虽然是_____的产品，但是与_____签订的《买卖协议》，与_____无关，答辩人付款也是付给_____的，况且款项已基本付清。_____所写的欠条应由其个人承担，_____应承担其生产的产品售后服务的责任。恳请法院查明事实，驳回_____对答辩人的诉请！此致_____人民法院答辩人：________年____月____日风险提示：

在答辩时，答辩人（被告）对自己所提出的主张负有举证责任。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。 附：答辩书副本_____份；证据材料______份。

甲 方：

地 址：

法定代表人：

乙 方：

地 址：

法定代表人：

甲方与 债权债务纠纷一案，委托乙方代理，双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则，经协商达成以下协议，共同遵守。

第一条 甲方因经济困难，本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用，全由乙方承担。

第二条 本案追回款额，甲、乙双方按比例提成。

甲方为 %，乙方为 %.

第三条 甲方必须积极及时提供本案全部证据，如实介绍情况，不得提供假证、伪证。

第四条 乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理，即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条 本合同的变更和修改，必须双方协商一致，甲、乙任何一方，不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同，应承担按比例提成罚金;乙方中止合同，甲方可拒绝支付任何费用。

第六条 追回的款项，汇入由乙方指定的帐号，乙方按比例及时支付给甲方，不得借故拖延。

第七条 本合同自双方签字之日生效，至本案终结终止。

第八条 本合同一式 份，甲方 份，乙方 份，具有同等效力。

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

年 月 日

甲方：____省际通道工程项目施工合同段项目部 乙方：

打井地点：第标段项目部灰土拌和站场地内

甲方需要打井 眼，由乙方承包施工，经双方协商达成以下款项，双方共同遵守，否则由违约方承担全部责任。

一、 元，(包括所耗材料费)，管壁材料为 。

二、 甲方打井预计深度为 米，机井成型并投入使用后，乙方保证相应潜水泵的出水量。验收时井X作为检查项目之一。

三、 乙方为甲方所成型的机井，保证甲方在省际通道交验工之前的正常使用。否则，乙方承担由此给甲方造成的一切经济损失。

四、 结算方法：打井完工后，在甲方使用过程中，甲方逐步付给乙方打井金额。

五、 工程质量：乙方严格执行行业标准，成型的过程中必须严格遵守操作规程，按成井工艺逐个实施，如成井工艺不到，乙方付全部责任。

六、 开工时间为：________年____月____日，交工投入使用时间为：________年____月____日，操作的过程中乙方必须安全生产，如出现一切事故(包括人身、机械、社会)均由乙方全部负责。

七、 本合同一式贰份，盖章后生效。

八、 水源由乙方负责并运输。

九、 其他末尽事宜，由甲、乙方双方协商解决。

甲方代表：

________年 乙方代表：____日____月

有限公司(以下简称“甲方”)

有限公司(以下简称“乙方”)

根据《药品经营质量管理规范》以及附录1相关规定，经甲、乙双方友好协商，就冷藏药品单位间的应急运输事宜达成如下合作协议，在合作期间甲乙双方义务和责任如下：

1、甲乙双方应当相互通报和建立冷藏运输车辆的档案资料，建立相应的联系主管电话。

2、甲乙双方冷藏运输车辆运行状态保持良好，并符合《药品经营质量管理规范》及附录1相关规定。

3、任一方冷藏运输车辆完成合作应急运输时必须能够向需方提供温度数据的实时上传数据。

4、任一方接到冷藏药品运输车辆求救报警时应当立刻做出反应，积极调配车辆合适的运输车辆，保证成功救援。

5、任一方因不能按时提供冷藏运输车辆参与应急运输时，应当负责协调调配另一合作单位冷藏运输车辆参与应急运输。

6、参与应急运输车辆的费用按照规定执行(费用协议另行制定)。

7、本协议未尽事宜及合作执行过程中产生的任何争议或纠纷，双方应本着友好精神，协商解决，也可向所在地法院或仲裁机构解决。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，l经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往__________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

甲方：________________

乙方：________________

双方就因乙方租用甲方________________门面事宜，达成以下协议：

1、具体地址：________________________________________________

2、乙方租用甲方门面，时间为________________到________________。形式为____年____签。

3、付款方式：年租金为_________元整(大写)。每_____年交一次房租。如果乙方生意好，甲方每年最多只能加______元，________元为上限。

4、乙方在租赁期间，自行装修门面，甲方予以协助。甲方必须保证乙方的简易房的建设权力，并且在合同期内不被拆除。若是被城管拆除，甲方按照天数推出租金给乙方，无需其他补偿。

5、乙方在经营中要遵纪守法，一切相关税费由乙方自己承担。在租赁期间，如要求退租门面，或是自己经营不善，甲方不退租金，乙方可以转让，但必须征得甲方同意。

6、水电的畅通及屋面漏水应由甲方负责。水电费由乙方自负，根据市场价格调整而调整。

以上合同望甲、乙双方共同遵守。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字： ________________

乙方签字：________________

签订日期： 年 月 日

甲方：___________________ 乙方：__________________

丙方：__________________ 丁方：_________________

经上述股东各方充分协商，就投资设立_________(下称公司)事宜，达成如下协议：

一、拟设立的公司名称、经营范围、注册资本、法定地址、法定代表人

1、公司名称：_____________________________________________

2、经营范围：_____________________________________________

3、注册资本：_____________________________________________

4、法定地址：_____________________________________________

5、法定代表人：___________________________________________

二、出资方式及占股比例

甲方以__________________作为出资，出资额_________元人民币，占公司注册资本的_________%;

乙方以__________________作为出资，出资额_________元人民币，占公司注册资本的_________%;

丙方以__________________作为出资，出资额_________元人民币，占公司注册资本的_________%;

丁方以__________________作为出资，出资额_________元人民币，占公司注册资本的_________%。

三、其它约定

1、成立公司筹备组，成员由各股东方派员组成，出任法人代表一方的股东代表为组长，组织起草申办设立公司的各类文件;

2、出任法人代表的股东方先行垫付筹办费用，公司设立后该费用由公司承担;

3、上述各股东方委托出任法人代表方代理申办公司的各项注册事宜;

4、本协议自各股东方签字盖章之日起生效。一式_________份，各方股东各执一份，以便共同遵守。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______ 代表人(签字)：_______

_________年____月____日 _________年____月____日

丙方(盖章)：_________ 丁方(盖章)：_________

代表人(签字)：_______ 代表人(签字)：_______

原告：_________________徐某，男，1982年3月生，汉族，住郯城县胜利镇徐蒲坦村，居民。

原告：_________________徐某某(系原告徐某之父)，男，1955年7月生，汉族，住郯城县胜利镇徐蒲坦村，居民。

被告：_________________刘某某，女，1986年12月生，汉族，住苍山县层山镇小池头村，居民。

被告：_________________徐某某(系被告刘某某之母)，女，1962年8月生，住址、职业同上，居民。

诉讼请求

一、请求贵院依法判令两被告返还原告彩礼12012元及手机一部。

二、本案一切费用由二被告负担。

事实与理由

20__年腊份原告徐某与被告刘某某经媒人介绍认识，认识不久即于次年二月初四按农村风俗经媒人朱某手给被告家见面钱12012元及手机一部，连带着农村传“启”给被告花钱买衣物、戒指及其他用品折款10000多元。后因徐某与被告已达结婚年龄，即向女方提出结婚的请求，没想被告刘某一直躲而不见。无奈，后虽经原告家及媒人多次去做工作，被告家不予答复并迟迟不退还原告的彩礼及贵重物品。可见，被告家是在借婚姻索取财物。给原告家经济上造很大损失，生活上造成很大困难，现为维护原告的合法权益，根据相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请贵院依法受理并支持原告的诉讼请求。

此致

__________人民法院

具状人：______________

二0__________年_____月_____日

甲方：_______________(医院)

乙方：_________(患方)患者基本情况：姓名：_______性别：______年龄：______住址：______住院号：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。

三、赔偿款给付时间：__________年__月__日

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：____________乙方：______________见证律师(或公证)：_______________年______月______日