劳动仲裁申请书图片(精选20篇)

一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资_________0元并由第一被诉人_________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

申诉人原系第一被诉人下属单位_________厂的`职工，因当时的政策需要借调到_________厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20_________年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。_________厂现在是第二被诉人的下属单位。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申诉人：_________

申请人：________，性别______，民族：_______，________年____月____日出生，现住________市________区________路________号。

联系电话：________________。

被申请人：____________有限公司，住所地：____市____区________路________号。

电话：____________。

法定代表人：________，职务：________

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元___个月)。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：

1、延时工作时间加班费________元及_____%的经济补偿金________元;

2、休息日加班费________元及_____%的经济补偿金________元。

以上二项合计：________元。

事实与理由：

申请人于_________年____月进入被诉人单位工作，任_____________一职至今。

_________年____月____日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为____________，约定申请人正常工作时间月工资为________元，每日工作8小时、每周工作5天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至_______年____月间的考勤记录)。

另外，休息日也是随时加班，我早上_____时_____分上班，直到_____时_____分下班，除去中午吃饭和休息时间_____个小时、平均每日延长工作_____个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算，________年_____月至_______年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/21.75*1.5倍*____个小时*____周*_____个月*_____年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元(________元/21.75*2倍*_____个小时*_____天*_____个月*_____年)未付。

为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《民法典》的规定，根据《中华人民共和国民法典》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致 ________市劳动争议仲裁委员会 申请人：__________

________年_____月_____日

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

申请人：__________，性别______，住____________________________________，身份证号码____________________，联系电话________________________。

被申请人：____________有限公司____________车身厂，住所地：_____________________________

法定代表人：______________负责人：______________电话：______________________

被申请人：________________劳务有限公司，住所地____________________________________

法定代表人：__________________电话：____________________

申请事项：

1、请求___________委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金____________元。

2、请求___________委员会依法裁决被申请人补缴申请人_________年――_________年社会___________金。

3、请求两被申请人支付加班费____________元。

事实及理由：

申请人于__________年____________月被______________劳务公司派遣到____________车身厂工作，________年______月______日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《___________》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵___________委员会依法裁决。

此致

____________劳动___________委员会

申请人：________________

________年________月________日

申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________

住址：_________________

被申请人：_________________________________有限公司，

地址：_____________________________

法定代表人：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：_________________

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

201_____年_____月__________

申请人：________________，男，住________________，身份证号码________________，联系电话________________。

被申请人：________________有限公司，厂住所地：________________。

法定代表人：________________，负责人：________________，电话：________________。

被申请人：________市________劳务有限公司，住所地________________。

法定代表人：________________，电话：________________。

申请________事项：

1、请求________委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金________元。

2、请求________委员会依法裁决被申请人补缴申请人________年________月――________年________月社会________金。

3、请求两被申请人支付加班费________元。

事实及理由：

申请人于________年________月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，________年________月________日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《________》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵________委员会依法裁决。

此致

________劳动________委员会

申请人：________________

________年________月________日

申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

确认有效的通讯地址：_________________

委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

工作单位：_________________职务：_________________

现住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

第三人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

1、

2、

事实和理由：_________________

附件：_________________1、《仲裁申请书》副本份;

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：_________________张__________，性别：_________________男，1967年9月18日出生，汉族，身份证号码____________，河南省滑县人，住所：_________________河南省滑县留固镇__________村__________组，联系电话：_____________________________;

被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小榄镇__________工业区__________路__________号，法定代表人：_________________李__________，职务：_________________董事长，联系电话：_________________07602635_______________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服中山市劳动争议仲裁委员会中劳仲_____案字(20__)第_______________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告垫付的20__年_____月份、_____月份和_____月份销售费用，合计人民币_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工资，合计人民币_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平时加班工资，合计人民币_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币_____________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币_____________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币_____________元，并支付应得工资收入的25%的赔偿金人民币__________元;并支付20__年_____月_____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

事实与理由：_________________

一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原仲裁裁决称：_________________“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务，并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时，劳动者才承担竞业禁止的义务。因此，原告不负有竞业禁止义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

二、.仲裁裁决认定原告严重违反劳动纪律是错误的

原仲裁裁决称：_________________“且申诉人利用被诉人为其提供电脑、办公电子邮箱等工作条件，服务上述公司，并试图以上述公司名义与被诉人的客户洽谈业务，严重违反劳动纪律”，这一认定是严重的认定事实错误。

根据《民事诉讼法》第六十七条和《宪法》第四十条的规定，被告以侵犯原告通信自由和个人隐私的手段收集的用以证明原告试图以其它公司名义与被告的客户洽谈业务的证据是不具有合法性的。另外，没有证据证明被告制订的所谓劳动纪律和规章制度经过了民主程序并进行了公示，根据《劳动法》第四条和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定是不能用来作为证据的，原仲裁裁决在没有任何事实证据证明被告又符合法律规定的劳动纪律，也没有任何证据证明原告违反了“劳动纪律”的情况下，仅仅依据来源非法的证据就认定原告严重违反了劳动纪律是严重错误的。

此致

XX人民法院

具状人：_________________

__________年_____月_____日

答辩人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

对__________劳动争议仲裁申诉一案提出答辩如下：

事实与理由：

向贵会申诉之我公司员工__________，与其解除合同理由如下：

一、__________

二、__________

根据《劳动法》、《__________省劳动合同条例》以及双方签订的劳动合同，我公司做出的决定合法合理，有根有据。

总之，一句话，敬请仲裁委员会充分考虑我公司之答辩，驳回申诉人提出的所有申诉要求。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_________________

__________年__________月__________日

附：证据目录

1、__________

2、__________

3、__________

4、__________

注：根据当事人的使劲情况，将事实和理由填充到上面，此外还要针对对方提出的仲裁请求的项目是什么来进行有目的性的回答。

申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。

代理人：_______，_________律师事务所律师。

申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

此致!

______市劳动_____委员会

申诉人：__________

_____年____月____日

注：

1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。

申请人：______________，性别：______________，民族：______________，出生年月：_____________，住址：_________________，电话：_____________

被申请人：_________________(公司名称)，地址：_____________，法定代表人：_________________，职务：_________________，电话：_________________

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金__________元(大写________________)

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴__________年__________月至__________年__________月社会保险费.

事实与理由：(案件实际情况及申诉请求)

________________...........................................

以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：____________________，女，汉族，_____年_____月_____日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：______________有限公司，住所地：_____________。邮编：__________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付_____________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____________年_____月至_____________年_____月社会保险费.

事实与理由：

________________以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：_________________，女，汉族，生于_____年_____月_____日，

家庭住址：_______市_______街_______号，

身份证号：_________________，联系电话：_________________

被申请人：_________________苏州b有限公司法定代表人：_________________

地址：_______市经济开发区_______路_______号

联系电话：_________________邮编：_________________

仲裁请求事项：

一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权;

二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元，交通费：__________元，体检费：___________元;

四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元;

事实及理由：_________________

申请人于_____年_____月_____日进入苏州b公司，任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，_____年_____月_____日续签合同，合同编号：_________________

_____年_____月_____日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。_____年_____月_____日，被申请人单位课长李*找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_____年_____月_____日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。_____年_____月_____日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

综上所述，申请人认为，_____年_____月_____日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。"。20__年1月1日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

此致

____________市劳动局劳动仲裁委员会

申请人：_________________(签名，手印)

_____年_____月_____日

附：证据

谈话录音(光盘2张及文字记录)

申请人：_________________李四，男，汉族，身份证号：_________________440___________________，住广东省___________________，代理人联系电话：_________________

被申请人：_________________广州市________________有限公司，住所地：_________________广州市__________区________________，联系电话：_________________020-___________________。

法定代表人：______________。

请求事项：_________________

请求调取广州市_______________劳动人事争议仲裁委员会受理的“穗_____劳人仲案﹝20__﹞_____________号”案庭审笔录。

请求理由：_________________

申请人诉被申请人违法约定试用期一案，贵院已立案受理。

根据此前申请人诉被申请人违法解除劳动关系一案，即“穗_____劳人仲案﹝20__﹞_____________号”开庭笔录，被申请人当庭自认其与申请人签订的是以完成一定任务为期限的劳动合同。

现由于申请人不能调取出广州市_______________劳动人事争议仲裁委员会“穗_____劳人仲案﹝20__﹞_____________号”案庭审笔录，而该笔录对本案查清事实有重要作用，因此，请求仲裁委依据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十条之规定，依法调取广州市_______________劳动人事争议仲裁委员会“穗_____劳人仲案﹝20__﹞_____________号”案庭审笔录。

此致

广州市_______________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____年_____月_____日

申请人：_________，男，住_________市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码_________，联系电话。

被申请人：_________有限公司_________车身厂?住所地：

法定代表人:_________?负责人:_________?电话:822_________

被申请人：_________市_________劳务有限公司，住所地

法定代表人：_________?电话:

申请_____事项：

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——20_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费?元。

事实及理由：

申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，20_________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：

一、适用法律不当

1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为________________年_______月_______日至_________年月18日，_____委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是_____委认定的不超过一个月，因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

二、违反法定程序

申请人_________有限公司于_________年月_________日收到_____委的应诉通知书，上面约定_____委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是_____委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，_____委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

三、_____裁决书认定事实不清没有证据支持

本案在_____过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）_________有限公司向_____庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是_____委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

此致

敬礼！

申请人：_________

20_________年_________月_________日

仲裁申请书

申请人：(须写清楚姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、身份证号、住址、联系电话)

被申请人：(须写清楚公司名称、住所地、法定代表人姓名、职务、联系电话)

仲裁请求

1、请求依法裁决被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资中少支付的一倍工资，即11个月工资(     *11)，共计     元;

2、请求依法裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金，即4个月工资(           *4)，共计    元。

以上合计：        元。

事实与理由

申请人于    年   月在被申请人处工作，负责通信设备的安装，担任通信工程师一职，每月工资4500元。但被申请人自始至终没有与申请人签订书面劳动合同，工资也经常拖欠，即使这样，申请人仍然任劳任怨工作。   年   月因被申请人业务需要，申请人还被工作，直到   年*月*日才回国过年。农历新年之后，即*月*日，被申请人无故电话通知申请人解除劳动合同，不用再去上班。因此，申请人根据《劳动合同法》相关规定，特向仲裁委申请仲裁，要求被申请人支付未签订劳动合同应当自    年   月份开始，连续支付11个月双倍工资中少支付的一倍工资，共计11个月工资;要求被申请支付违法解除劳动合同的赔偿金，共计4个月工资。请贵委依法裁决，以维护申请人的合法权益。

此致

济南市**区劳动仲裁委

申请人：(签字并按手印)

20__年 月 日

附：1、申请人身份证复印件1份;

2、银行打印工资流水1份。

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

申请人：______________。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

法定代表人：______________，__________，电话：________________

委托代理人：______________，__________市__________律师事务所律师。

被申请人：_________________省__________市_____________公司。

法定代表人：______________，__________。

案由：_________________借款合同到期纠纷。

仲裁要求：_________________

一、立即支付货款_______________元。

二、赔偿损失费_______________元。

事实与理由：_________________

_____________

由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致

__________仲裁委员会

申诉人：______________

20__________年__________月__________日

申诉人：_________________

被诉人：_________________联系电话：_________________

法定代表人：_________________系该公司董事长。

住所地：_________________

被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：________________

法定代表人：_________________，系该公司总裁。

住所地：_________________

仲裁请求：_________________

一、由二被诉人补发申诉人从________年____月_____日至庭审之日的岗位工资_______元并由第一被诉人__________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

此致

_______________劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：______________，男，汉族，___________年___月___日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年___月___日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________被申请人：_________________

________年____月____日