产权授权委托书(最新20篇)

深圳市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹委托 _________，办理(车辆号码或车辆识别代号)为__________________的机动车的___________________________业务，在上述业务事项内，受托人有权代理委托人向贵所提供相关文件资料，签署有关文件资料以完成相关手续，本委托人对受托人的上述行为均予以承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起 _________天有效。

委托人：_________受托人：_________

个人身份证：_________个人身份证_________

(签名或盖章)_________(签名或盖章) _________ 经办人签名：_________

签署日期： 年 月 日

_________有限公司

注：1、受托人已核实委托人的情况，并保证本委托书的真实性。

2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、受托人、委托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书的附件附后。

4、申请补领机动车登记证书不得代办。

5、委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

6、委(受)托人为个人的`签名，为单位的盖公章。

7、委(受)托人对本页内容已明确。

委 托 单 位：________________

法定代表人：________________

受委托人：

为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

兹有我公司需办理_________等事务，现授权委托我公司员工_________性别_________身份证号__________________前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!

姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

___年___月___日

委托人：___________;姓名：___________;身份证号：___________。

代理人：___________;姓名：___________;身份证号：___________。

因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行带给抵押担保，承担连带还款职责。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：

1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;

2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;

3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。

4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，能够透过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：

(1)审核本人的个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行能够将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律职责概由本人承担。

委托人：___________

代理人：___________

_______年_______月_______日

**县农村信用合作联社营业部：

1、兹授权本单位员工__身份证号码__办理开立账户/网银签约/更账户信息/网银销户和携带我单位有关资料原件前往你社相关办理项/短信银行签/变//账户相关业务/预留/印签支付/密码签约/现金库存限额管理签约/变更热线验证联系人/其它

2、今授权以下人员作为我单位热线验证联系人和购买重空经办人：

3、(单位负责人)姓名移动电话

4、若以上相关联系人变动，我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书，本授权书一直有效。我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果，并承诺以上授权真实有效。

办公电话：

申请单位(行政公章)：

申请单位法定代表人(负责人)签字：

年月日

附：经办人及法定代表人(负责人)身份证原件、复印件并盖行政公章

委托人： ，性别，出生日期： ，住址： ，公民身份证号码： 。

受托人： ，性别，出生日期： ，住址： ，公民身份证号码： 。

我是位于地址的房屋所有权人（房屋所有权证号：）及位于地址的使用权人（土地证号：），由于我工作繁忙无法亲自前往办理相关手续，现自愿委托为我的合法代理人，并以我的名义全权办理以下事项：

1、到上述房产贷款的银行偿还贷款余额、抵押借款，领取相关票据证明的相关手续；

2、到房屋产权交易中心或房产档案馆对上述房产进行查档；

3、到房屋产权交易中心办理上述房屋的注销抵押登记和抵押登记手续并领取相关证件资料；

4、到房产契税征收点办理上述房产交易有关遗失查询和申报交税的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料；

5、到上述房产管辖的地方税务部门办理税务申报及个人住房交易减免税申请的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料；

6、到房屋产权交易中心等有关单位办理上述房产转让、过户的一切相关手续，签署《存量房买卖合同》、《存量房交易结算资金自行交割声明》、缴纳相关税费、领取相关证件和资料；

7、代为收取出售上述房屋所得房款。

8、到上述房产的物业管理单位办理相关的交割手续。

9、到国土资源局办理土地证以及土地转让、过户的一切相关手续，签署相关文件，缴纳相关税费，领取相关证件和资料。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，委托人均予以承认，并承担一切相关法律责任。

受托人无转委托权。

此委托书有效期从签署之日起至委托事宜完成为止。

委托人签字：

年 月 日

兹有，__(姓名)，为__(公司名称及性质)的以下署名股东，在此任命和指定__(姓名)为我的事实和合法授权代理人，为我和以

我的名义、职位和身份，在上述公司于__(日期)召开的或就此延期召开的股东大会上作为我的代理人对与会前合法提交大会讨论的任何事项进行表决，且为我的名义，在大会上全权履行我的职责;在此我撤销此前所作的任何其他授权委托。

于20__年__月__日签字盖章，特此为证。

委托人： 受托人：

日期： 日期：

陈涌华 (委托人即招标人的法定代表人的姓名)系射阳华泰置业有限公司 (招标人名称)的法定代表人,现授权委托 江苏鑫缘项目管理有限公司(招标代理机构名称),就幸福华城三标段(D-10、12#搂;D-11、13#搂;地下室2、3#搂)土建、安装(拟招标项目名称)的代理人,以招标人的名义办理以下事项(有委托的在□中打√，无委托的`在□中打╳)：

√代拟发包方案; □

√发布招标公告(发出投标邀请书); □

√编制资格预审文件; □

√组织接收投标申请人报名; □

□审查潜在投标人资格，确定潜在投标人;

√审查潜在投标人资格，确定潜在投标人; □

√编制招标文件; □

□编制工程量清单;

□编制工程标底;

□组织现场踏勘和答疑;

√组织开标、评标; □

√草拟工程合同; □

√编制招投标情况书面报告; □

√与发包有关的其它事宜： □

招标代理人在代理招标过程中办理上述事宜所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，委托人均予以承认，但发包方案、中标通知书、招投标情况书面报告需经委托人签署。代理人无转委托权。

本授权委托书的有效期为 代理合同签定之日至 代理工作完成时间为止 。

特此声明。

委托人：(盖章)

法定代表人：(签字)

委托人：

地 址：

身份证号码：电话： 受委托人：陈__

法律服务工作者(律师)执业证证号：3140211_______

电话： 移动电话：____

根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与 因 纠纷一案 ，做为我的代理人。

代理人 陈则昌 的代理权限为： 。

委 托 人(签名)：

受委托人(签名)：

年月日

注：

一般代理权限为;提供证据、申请回避、提出管辖异议、出庭辩论。

特别代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、

提起反诉或者上诉、代领法律文书等。

产权合同：委托作品合同

甲方(艺术家)：___________

住址：_____________________

电话：_____________________

乙方(委托人)：___________

住址：_____________________

电话：_____________________

见证人： __________________

住址：_____________________

本合同甲方为专业艺术家，乙方为专业艺术商。本着推介、提高中国当代艺术的目的，双方经友好协商，现就乙方出资委托甲方以甲方所特有的艺术风格为乙方创作一件作品(以下简称“本作品”)，甲方同意接受乙方的委托，订立本委托作品合同。甲乙双方充分明了下述条款的含义，兹一一列出，共同信守。

第一条 甲方同意按照________(草图、模型)的形式创作本作品初步设计方案。乙方同意在本合同签字时就创作该初步设计方案向甲方交付初步方案设计费_______元人民币。甲方同意根据下列作品标准和要求创作本作品的初步设计方案：

题目_________________ 载体_________________

尺寸_________________ 价格_________________

说明______________________________________

甲方在本合同签订之日起____日内向乙方交付本作品初步设计方案。乙方可以在收到该初步设计方案____日内提出修改意见，甲方应根据乙方的意见进行修改。

第二条 甲方在收到乙方批准本作品初步设计方案书面通知后，即着手本作品的正式创作工作。为此乙方须交付甲方酬金共____元人民币，并按照下列办法分期交付：

乙方发出批准初步设计方案书面通知后交付百分之________，本作品完成百分之____后交付百分之____，本作品全部完成后交付百分之____。本作品创作过程中，甲方所付出的下列费用应当由乙方及时交付：________。

本作品是否正式完成应由甲方决定。甲方应及时将创作进度通知乙方，乙方在收到进度通知两周内，按本条规定的付款方式付款，逾期未能付款，未交付部分款项应按百分之____利率计算利息，乙方在向甲方发出合理的通知条件下，有权视察正在创作中的本作品。

第三条 甲方同意在收到乙方初步设计方案书面批准书____日内完成本作品。遇有甲方因疾病延误作品的创作情形，及材料短缺等甲方无法控制的情况发生时，本作品的完成日期顺延。

第四条 在本作品交付乙方前，作品因火灾、盗窃或其他损失风险的投保费用由甲方负责。本作品受到火灾、盗窃等损失时，甲方应利用保险金重新创作作品。作品完成后，应运往________，交付乙方。

作品的运输费由________承担。甲方应协助乙方完成安装本作品任务。

第五条 在下列条件下，可以解除本合同：

1.根据本合同第一条规定，乙方未批准初步设计方案，甲方有权保留已收取酬金，解除本合同。

2.乙方在根据本合同第二条规定按照作品的完成进度付清相应的酬金后，有权解除本合同。乙方可以要求甲方就本作品的情况提出准确的评估报告。

3.乙方延期60日未按照本合同第二条规定的时间向甲方交付应当交付的酬金，甲方有权解除本合同，同时还可以对乙方的行为提起诉讼。

4.甲方在本合同第三条规定的本作品完成日期届满90日后仍无正当理由未能完成本作品，乙方有权解除本合同。在此情况下，甲方应当向乙方返还根据本合同第二条所取得的一切酬金。5.根据本合同第三条规定，甲方因疾病推迟完成本作品超过6个月，或者因甲方无法控制的原因逾期1年后仍未完成本作品，乙方有权解除本合同。但是甲方可以占有根据本合同第一条和第二条规定所取得的酬金。

6.甲方(艺术家)死亡，本合同自动终止。但甲方的财产继承人可以占有根据本合同第一条和第二条规定甲方所取得的酬金。

7.根据本条规定行使合同解除权时，须书面通知对方，以作为解除合同的凭据。

第六条 甲方未取得全部酬金前，本作品所有权归甲方。根据本合同第五条第1、2、3、4款规定解除本合同时，甲方保留本作品的一切权利，并且有权继续完成、展览和出售本作品，根据本合同第五条第5、6款规定解除本合同时，不论本作品的完成情况如何，本作品的所有权归乙方，乙方有权继续完成、展览和出售本作品。

第七条 本作品为委托作品。甲方在按照第二条规定取得全部酬金后，甲方对本作品、本作品初步设计方案只享有署名权，其他权利由乙方享有。

第八条 乙方在按照第二条规定向甲方交付全部酬金后，在涉及本作品、本作品的初步设计方案的复制和销售方面，可以利用包括展览、广告、销售等各种形式，在任何媒体上，以任何方式使用甲方的姓名、照片、肖像，不构成对甲方的隐私权和其他人身权利的侵犯。

共2页，当前第1页12

委托人：

受托人： ，男，__年二月十六日出生，身份证编号： 。

委托人拥有 的车子一辆【号牌号码为 ，车辆识别代码为 ，车牌类型为 ， 品牌型号为，发动机型号为】，因我工作繁忙，现委托受托人刘新宇办理如下事项：

1、代为出售上述车辆，与买方签订《车辆买卖合同》;

2、代为查询档案、办理《车辆所有权证》的过户手续，交纳相关费用;

3、代为交接车辆，办理与车辆买卖有关的其他一切事宜;

4、代为收取售车所得款项;

5、代为办理上述车辆所有权转移登记过程中的税款的申报、申请减免以及缴纳相关的费用;

6、协助买方办理按揭贷款手续、办理公证。

7、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的过程中，在权限范围内依法签署的有关文件、合同委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律责任。

受托人在上述授权范围内无转委托权。

委托期限：自委托之日起至上述事项办完为止。

本委托人承诺上述授权行为为本人真实意思表示，对委托出售的车辆有完全处分权。

本委托书自委托人签字之日起生效。

委托人签名：

年 月 日

授权委托书

委托人：(个人的，写明姓名、性别、身份证号码、住所；单位的，写明单位全称、组织机构代码、住所、法定代表人及职务)

代理人：（1、律师、法律工作者或所在单位人员代理的，写明执业证书或身份证号码及所在单位全称，并提供单位盖章证明；

2、亲属间代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，以及亲属关系，并提供证明亲属关系的材料；

3、基层组织推荐代理的，写明代理人姓名、性别、身份证号码、住所，并提供基层组织盖章的推荐函。）

现委托上列代理人代为处理 公司破产案件相关事务，有权代为提交申报资料，变更或放弃所申报的债权，回答询问

参加债权人会议并代为行使表决权等权利；代为履行义务；签收法律文书。

除委托人书面撤销外，代理期限自本授权书签署之日起至本案破产程序终结时止。

委托人（签章）：

年 月 日

授权委托书

委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职 务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受委托人：

姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）

一九＿＿年＿＿月＿＿日

委托人(甲方)：________ 被委托人(乙方)：________

证件号码：____________ 证件号码： ____________

地址：____________ 地址：____________

电话：____________ 电话：____________

手机：____________ 手机：____________

委托事项：甲方________现委托乙方____________全权办理关于____市____区____路____弄____号____ 室的租赁事宜，包括租赁合同条款商谈、签署租赁合同、租金收取等相关租赁事宜。

委托期限：自____年____月____日至____年____月____日止。

本授权书不得转委托，特此证明!

甲方：____________ 乙方：____________

日期：____________ 日期：____________

甲方(委托人)：________________________

乙方(受托人)：________________________

依据国家法律、法规和本市政府部门有关规定，甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，就甲方委托乙方，乙方接受甲方委托从事房屋购买代理事项达成一致，订立本合同。

第一条委托事项

甲方委托乙方代理购买于北京市____区____房产，建筑面积____平方米，权属性质____，原商品房销售契约编号_________。

第二条委托代理期限

乙方自本合同订立后的次日起____个工作日完成全部代理事项，如因甲方原因耽误，工作日相应顺延。

第三条房产价格及付款时间、付款方式

1、该房产购买价格为人民币(大写)________________元整，此价格为净房款，购买该房产甲方应交的其它相关费用详见附件一。

2、付款日期、付款方式：

第四条甲乙双方相互提供下列相应证件

甲方提供：夫妻双方身份证、户口本、婚姻证明、人名章。

乙方提供：经纪机构资质证书、营业执照复印件。

第五条甲方义务

1、甲方应及时提供该房屋办理产权过户手续过程中所需要的相关证件及材料的原件和复印件，并保证在办理过户交易手续时按时到场。

2、若甲方申请银行按揭贷款，需及时向乙方提供贷款所需资料。

3、照本合同中约定的付款方式及时间按时交付房款。

4、乙方通知甲方签订房屋买卖合同，甲方应于接到通知之日起三个工作日内到指定地点签订，办理该房屋产权属变更。

第六条乙方义务

1、乙方确保代理事项真实合法。

2、确保卖方按照本合同约定按期过户，进行房屋交接。

3、不得违反国家法律法规的相关规定，或与他人恶意串通，损害甲方利益。

4、如需变更为甲方代理服务事项、要求和标准，须经甲方同意。

第七条其他事项约定

1、签署成交协议后，钱款交接地点为乙方指定地点，否则后果自负。

2、本合同履行期间，甲、乙双方因履行本合同而签署的补充协议和其它书面文件，均为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。

3、该房屋办完过户手续，甲方收到房屋后，本合同自行终止。

第八条违约责任

1、甲、乙双方履行本合同期间，如因不可抗力、国家法律、法规、政策等原因，该房不能办理权属变更，双方均不承担违约责任。

2、本合同履行期间，如违反本合同第五、六条各项约定之一的，应支付对方该房约定出售价格的5%的违约金作为赔偿。

3、如因卖方原产权证办理不成功，导致本合同无法正常履行，乙方全部返还甲方所交款项，双方免责，合同解除。

第九条合同争议的解决办法

本合同如发生争议，由双方当事人协商解决，如协商不成，依法向出售房产所在地的人民法院起诉。

第十条合同生效日期

本合同经甲方签字和乙方盖章后即生效，合同文本一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十一条补充条款

甲方：______________乙方：_______________

现在住址：___________地址：_________________________

联系电话：__________联系电话：__________

签约日期：________________

委托人： 性别：男 出生于____年____月___日

现住址：XX市X区路弄号X室

身份证号码：

受托人： 性别：男 出生于____年___月____日

现住址：XX省X县栋单元号

身份证号码：

本人购买成都市华盛事业蜀都花园项目开发有限公司所售房屋号房，因委托人在外地上班，无法亲自办理相关事宜，特委托王为代理人，代为办理如下事宜：

一 办理该房屋的领取钥匙， 实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。

二 支付领取委托事项有关费用。

三 该房屋买卖一切事宜。

委托期限：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日

受托人有转委托权。

受托人在代理权限内签署的一切文件我均予以承认。

委托人：_______

___年___月___日

委托书

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

年 月 日

X公司：

业主___________，身份证号__________________，因本人在外地，不能及时前来办理收房，现授权委托______，身份证号_____________全权办理本人够买的坐落在路号的房产收房手续及相关事宜，受委托人所办的事项委托人均予以承担，由此产生的一切法律后果均由委托人承担。

委托人(签名、按手印)

日期：___年___月___日

受委托人(签名、按手印)

日期：___年___月___日

另附：(1)委托人身份证复印件1份;

(2)受委托人身份证复印件1份;

(3)房屋合同原件;

(4)购房付款收据原件。

致：____________公司

我单位现委托________(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：__________ 性别：_____

年龄：_____ 职务：__________

身份证号码：_______________

(代理人签字样本)

日期：____年____月____日

竞标申请人(盖章)：__________

法定代表人(签字)：__________

附：委托代理人身份证复印件

*有限公司法定代表人，授权我公司执行总经理(身份证：8888888888888)为我单位全权代表，代表我单位全权办理与关于等具体工作，并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。其签署真迹如本授权书末所示。

我单位对被授权人的签名负全部责任。

授权委托时间3个月，被授权人签署的文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤销和到期而失效。

被授权人无转委权。

被授权人(章印) 法定代表人(章印)

签字真迹： 签字：

*有限公司(章印)

日期： 年 月 日

被授权人的详细通讯地址：

邮政编码： 66666 传真：0000-000000 电话：138

被授权人身份证复印件(粘贴在背面)

授权委托书格式范文

(一)

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

年 月 日

说明：

1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

3、委托书不得转借、转让，不得买卖。

4、代理人根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

(二)

委托人姓名：

受委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位：

住址：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人

受委托人

年 月 日

填写说明

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托” 即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作 列举性的明确规定，否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

幸福人寿重庆分公司： 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)于贵公司投保的 号保险合同项下被保险人 李其秀，于 20__年6月 3 日因 高处坠落 事故导致 左侧耻骨、坐骨中段骨折，右侧耻骨骨折，全身多处软组织伤。

现经被保险人本人同意，由 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)向幸福人寿重庆分公司代为领取因此次保险事故所发生的保险金。请将保险金转入重庆建工第三建设有限责任公司 (投保单位)账户。

请将保险金转入以下帐户

开户银行：招商银行重庆大坪支行

户名：重庆建工第三建设有限责任公司

账户：

被保险人签名：

投保单位负责人签名：

(投保单位盖章)：

年 月 日