工伤赔偿标准 脚骨折汇总20篇

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

甲方（用人单位）：

地址：

乙方：

身份证号码：

甲乙双方根据国家有关法律法规，本着平等自愿和诚信的原则，经协商一致，签订本协议如下：

第一条?经乙方申请，甲乙双方协商同意于______年____月____日解除双方的劳动合同关系。

第二条?乙方应在本协议签订后______日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。从此乙方与甲方没有任何关系，不得再进入甲方的任何厂房及宿舍。

第三条?甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后______日内向乙方支付款项计人民币______元（该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之_____费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目）。甲方向乙方支付以上款项后，甲方既已履行完毕所有对乙方的义务。乙方如认为甲方还有其他义务的，在乙方接受以上款项后，既视为乙方已放弃主张的权利。乙方不得再行向甲方主张（含申诉、起诉、投诉）任何权益。

第四条?乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据，乙方确认甲方已依法足额发放乙方任职期间的所有应得薪酬（包含加班费）。乙方因工伤评定的伤残等级可为______级，乙方本人已知晓，根据法律规定乙方应得的伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币______元，但乙方仍旧同意本协议第三条的约定。

第五条?甲方应根据相关劳动法律、法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

第六条?签署本协议以后，乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的每一个承诺，乙方认识到这是一个有法律约束力的协议。本协议一式两份，乙方已经收到其中一份。

第七条?本协议自双方或签章之日起生效。

甲方（签字或盖章）：

年?月?日

乙方（签字或盖章）：

年?月?日

申请人：_______________

职工姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________

用人单位：_______________

职业/工种/工作岗位：_______________

事故时间：_________年_________月_________日

事故地点：_______________

诊断时间：_________年_________月_________日

受伤害部位/职业病名称：_______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

___________年___________月___________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：4210818。 严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：4210814。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 附：相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份

劳动争议_____申请书范本【1】

申诉人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武汉市汉阳区_________号。

第一被诉人：武汉_________股份有限公司

住所：武汉市经济技术开_________

法定代表人：_________

第二被诉人：武汉_________有限责任公司

住所：武汉市经济技术开_________街

法定代表人：_________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;

6、_____费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，_________年3月19日合同期满后双方分别于_________年3月和_________年3月又续签了为期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。

_________年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤_____，医疗_____;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_____，缴纳_____费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。

_________年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

此致

武汉市劳动争议_____委员会

申诉人：

年?月?日

劳动争议_____申请书的内容【2】

第二十八条?申请人申请_____应当提交书面_____申请，并按照被申请人人数提交副本。

_____申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)_____请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

【解读】本条是关于_____申请书的规定。

(一)书面申请

根据本法规定，当事人申请_____应当采用书面形式。

以书面形式申请_____，有利于明确表达申请人的_____请求及其所根据的事实和理由，也便于劳动争议_____委员会审查，决定是否受理，以及在决定受理后，向被申请人转达原告的_____请求及其依据，方便被申请人行使答辩的权利，有利于_____活动的进行。

因此，当事人申请_____应当以书面方式进行，应当向劳动争议_____委员会提交_____申请书。

根据本条规定，申请人提交书面_____申请，应按照被申请人人数递交相应份数的_____申请书副本，即与_____申请书内容相同的文本，是相对于递交劳动争议_____委员会的那份_____申请书而言的。

劳动争议_____委员会保留一份为正本，送达被申请人的各份为副本。

(二)_____申请书的内容

_____申请书是劳动争议的一方当事人向劳动争议_____委员会提出要求对争议事项进行_____审理的书面申请，是重要的_____文书，在劳动争议_____中具有重要作用，是申请人提起_____的根据，申请人为争取劳动争议_____委员会受理本案并在_____中争取有利法律后果，应当认真书写_____申请。

法律对_____申请书的内容进行一定的规范是必要的，这既有利于原告写清楚事实根据与申请理由，也有利于送达被申请人，使其知晓_____事由，方便_____活动的正式展开。

根据本条规定，_____申请书应当载明下列事项：

1.劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

申请书应当按申请人、被申请人分别列明以上情况。

申请人由法定代理人代为_____的，或者申请人委托律师或他人代为_____的，还应说明法定代理人或委托代理人的基本情况。

代理人是律师的，只要写明其所属律师事务所的名称，而不需写明律师的基本情况。

写明当事人的基本情况，有助于_____委员会审核、认定双方当事人的主体资格，便于_____委员会与当事人进行联络。

请求和所根据的事实、理由。

_____申请书中的_____请求是申请人想通过_____程序达到的目的，是_____活动中的重要内容，也是_____申请书中必须记明的法定事项。

因此应当写明申请人通过劳动争议_____委员会向被申请人提出的具体实体权利请求，即要求劳动争议_____委员会裁决被申请人履行什么义务，以及通过_____所要达到的目的。

_____请求应力求明确具体，切忌含糊不清，模棱两可。

在记明_____请求的同时，应当记明提出_____请求的客观基础，以充分的事实、理由来支持_____请求，这样才能使受案的劳动争议_____委员会明确其提起_____的事实依据和具体原因，并在此基础上对案件进行依法审理和裁决。

_____请求所根据的事实和理由包括：当事人之间纠纷形成的事实、双方当事人争执的焦点，请求的依据和理由及适用的法律等。

这部分内容作为_____申请书的核心内容，所述事实理由应当实事求是，于法有据，简明概括。

3.证据和证据来源、证人姓名和住所。

申请人提出_____申清应有事实根据，而申请人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明，因此，在_____中，申请人提出的_____请求是否合理，所根据的事实是否存在，应当有证据加以证明，如书证、物证等。

申请人在提出证据的同时，应当提供证据的来源，以便劳动争议_____委员会核实。

如提供的是证人的，要写明证人的姓名和住所或工作单位，以便于_____委员会及时核实和调查这些证据，确定能否作为定案的证据，从而及时、公正地裁决。

此外，还应注明_____申请书副本的份数，以及提交证据的名称、份数，并将其按编号顺序附于_____申请书后。

(三)口头申请

申请人申请_____应当提交书面_____申请，但是根据本条第三款规定：“书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

根据该规定，申请_____有书面申请和口头申请两种方式，以书面申请为原则，口头申请为例外。

即在通常情况下，原告申请_____都得向劳动争议_____委员会提交书面申请，以便申请人详尽地表述诉讼请求，说明案件的事实、理由和根据，也有利于劳动争议_____委员会对申请人的_____申请进行审查。

只有在书写_____申请确实有困难的情况下，才可以以口头方式向劳动争议_____委员会提出_____申请。

此处所说的“书写_____申请确有困难”，一般是指申请人本人因文化水平低或法律知识欠缺而造成的自行书写_____申请确有困难的情形，在这两种情形下，都可以进行口头申请。

以口头的方式提起_____申请，由劳动争议_____委员会一记人笔录，笔录应由申请人签名或盖章，与书面_____申请具有同等效力。

劳动争议_____委员会既可以将抄录的申请人口述笔录送给被申请人，也可以将申请人口述的主要内容口头告知被告。

劳动_____申请书有哪些注意事项【3】

劳动_____申请书主要包括以下几方面内容：

(1)申请人姓名、职业、住址、工作单位和身份证号码;被诉人名称、地址，如被诉人是用人单位，应写明法定代表人姓名、职务，同时要注意到北京市劳动争议_____委员会申请_____的案件，要写明企业的性质，如是合资还是外商独资。

(2)_____请求及所依据的事实和理由。

这是文书的重点部分。

首先应当一一列出要求对方承担的法律责任，比如要求支付拖欠工资、支付加班费用等。

其次要针对请求部分写清事实和理由，主要写明入职时间，工资支付情况，是否签订劳动合同及争议产生的过程，并重点写明当事人之间权益争议的具体内容和焦点，写清要求被诉人应当承担的法律责任。

最后要根据事实写清法律依据，根据法律规定分清是非，明确责任，论证所提要求的正确性、合法性。

(3)申请人本人署名或盖章，写明申请日期。

律师提醒书写时要注意的问题：

(1)申请_____的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议_____委员会的受理范围。

(2)必须在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向_____委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。

(3)如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加_____，申请_____时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。

(4)可以委托律师等专业人员作为案件代理人，代理立案，参加_____。

(5)在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付_____委。

甲方：______________________________有限公司

乙方：______________________________

身份证号：______________________________

乙方父亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方母亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方于20xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用⑨未发的20xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：______________________________

乙方：______________________________

签订日期：年_月_日

用人单位：__________

劳 动 者：__________ ，身份证号：__________，电话：__________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的九级工伤一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条 本协议于________年________月________日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：__________ 劳动者(签字)：__________

经办人(签字)：__________

甲方(用人单位)：______________

乙方(工人)：______________，男，岁，身份证号：______________

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：______________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

甲方：__________

乙方：__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

尊敬的董事长：

您好!

我是您的助理x，我在您身边做助理也满一年了，这一年我变化很大，在您身边工作我学会了很多，也变得比以前成熟，做事也越发好，可是今天我遗憾向您提辞职，我觉得自己能力不足以帮助您的工作。

我从选拔到您身边做您的助理开始，我一直觉得自己可以胜任它，但是我高估了自己。我被自己的过渡的自信打败了，事实证明我没有能力做助理的工作。我也是重点大学毕业的，也是经历过工作的人，有一定的工作经验，也了解助理的工作是怎么样的。问题是您是董事长，您的工作很多，每个一段时间就要出差，而我对于这个事情，我是没有多少的经验的，我之前做的助理都是在公司内部处理文件就行，并没有这个。本来这个事情也不是多难，学就是的，可问题也就出在这里，我根本就分不清出差地点，我不能把出差事宜做好。第一次跟您出差，我就要准备很多东西，联系好要谈事情的客户，也要准备准备住宿的酒店，一下子就有好多事情，我一时半会也理不清，好在那会还有一个助理在，所以这些事情就都是他在搞，我就在旁边学习，才发现我看到的还不是最复杂的，更复杂的还在后面。我当时差点打退堂鼓了，要不是因为签了合同了，而且才刚进入公司工作，我说不得早就离开了。

现在我回想一年的工作，我才发现我在其中并没有帮助到您很多。后面的出差就是我负责了，可是我好像一次都没有做好，您也是看在我是一个高材生，应该只是目前不适应工作，其实我是真的做不来这工作。我原先在其他公司做的也是助理，但是我只是被分配一些比较简单的工作做，这会在您这里是真正的接受所有助理要做的工作，我发现自己做不来。这真的是我的能力不足的原因，我也不想因为自己不够的能力给您的工作造成损失，那我可就得罪人了。

我原来过于自信，没有真正的认识自己的能力，所以才有今天如此模样，是我不够了解自己。所以我自请辞职，只愿董事长您能够批准，看完我的这份报告，早一点回复我。我没有能力待在您的身边做事，是我自己的问题，我还是希望自己可以去做属于自己的能力范围内的工作。最后祝董事长您身体一直都康健，工作一切都顺利。

此致

敬礼!

辞职人：x

20x年x月x日

申请人：，（个人信息）。

被申请人：海南某某科技有限公司，（基本信息）。

法定代表人：，总经理

直营事业中部某某大区河南区域某某战区负责人：某某。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人20__年12月工资共计3500元；

2、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5=8166元（标准按20__年的月平均工资5444元计算）；

3、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5×2=16332元（标准按20__年的月平均工资5444元计算）；

4、请求裁决被申请人支付申请人一个月的代通知金5444元。

5、请求裁决被申请人协助申请人办理失业保险转移。

事实与理由：

申请人于20__年7月进入被申请人单位海南某某科技有限公司工作，劳动合同规定月基本工资3000元，全勤奖100元，常规类补助475元，每日工作9小时，实行大小周轮休，一周单休，一周双休，许昌办公地点位于某某广场4号楼419。正常工作期间，20__年12月15日进行办公室退租，12月17日本人名下所有门店、充电宝设备被公司强制划走。12月20日企业微信账号被强制清退，钉钉工作台营销管理系统被强制清退。12月20日强制更改考勤班次、打卡地点，最近打卡地更改为xx办公室（路2号），距离本地147.6千米，导致本人无法打卡进行考勤。本组其他同事系统均正常，以上公司均在本人未知情情况下强制操作，是想让我系统显示旷工三天，自动离职。后来被申请人于20__年1月5日向我推送了解除劳动合同通知书，将申请人予以辞退。被申请人找各种理由将申请人辞退。其行为已严重违反《劳动法》、《劳动合同法》的规定，申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提起劳动仲裁，望贵委依法支持申请人仲裁请求。

此致

xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20__年1月20日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人

姓     名

性 别

出生日期

民族或国籍

户口性质

（城镇、农村）

现 住 址

联系电话

身份证件类型及号码

被申请人

单 位 名 称

法定代表  人

姓  名

职  务

住 所 地

组织机构代码

单位性质

联 系 方 式

办公电话：            联系人：

第 三 人

单位名称

法定代表  人

姓 名

职 务

住 所 地

组织机构代码

单位性质

联 系 方 式

办公电话：            联系人：

请求事项：

事实和理由：

此致

重庆劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.仲裁申请书副本   份,每份   页

2.证据清单及有关证据材料   份   页

申请人（签名捺印）：

年  月  日

甲方：______________身份证号：_____________

乙方：_____________身份证号：______________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币_____________元(大写：______________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。工伤赔偿协议书范本。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

__________________

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人

乙方于年月在甲方上班。年月日时许下班回家。当日时许发生交通事故。

经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自年月日起解除双方的劳动合同关系。

三、甲方本着人道主义的精神于年月日时前一次性补偿乙方全部费用(包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等)共计叁万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求(包括诉讼和劳动仲裁方式在内)民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：___________________

乙方：___________________

_______年_______ 月_______ 日

甲方：______________(益阳)电子有限公司。

乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.

鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授权代表)委托代理人：________________

签订时间：________________签订时间：________________

甲方：________________

乙方：________________

乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________时许，乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时，从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗，现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商，达成一致协议如下：

甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担，不得要求乙方返还，也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。

甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付)，还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写：________万元整)。此款在本协议生效时，由甲方向乙方一次性支付。

本协议生效后，甲方取得追偿权，乙方的相关权利转让给乙方。

本协议生效之后，甲方与乙方的劳动关系解除，工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。

本协议系双方自愿达成，无任何欺诈胁迫，双方签字(盖印)后即具法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________岁，身份证号：________________

乙方于______年_____月______日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______元(大写：_____整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

日期：________________日期：________________

敬爱的党组织：

作为一名积极分子，我坚持不断学习理论知识，总结工作经验，培养自己的思想修养，努力提高综合素质，完成了很多工作,在企业上级领导的正确领导下，本人在思想上不断提高，和党中央的决策保持高度一致，坚持四项基本原则，坚持改革开放，在工作上能把共产主义的理想同本企业的工作结合起来，倡导企业文化，踏踏实实工作，在平凡岗位上默默奉献。工作上能将自己当作广大工人阶级普通一员，乐于助人，举止文明。各个方面本人都能严格要求自己,现简要总结如下：

一是提高思想政治素质。高举建设有中国特色的社会主义伟大旗帜，以“邓小平理论”和三个代表为指导思想，加强贯彻科学发展观。坚持党的四项基本原则、坚持改革开放、拥护党的路线、方针、政策，自觉遵纪守法。关心和了解国家大事，把党中央的精神和本企业结合起来，务实进取，与时俱进，开拓创新。积极参加党组织召开的各类会议及外出的综合性活动。服从组织安排，忠于职守，实事求是，乐于助人，努力做一个优秀的预备党员。

二是在工作上。爱岗敬业，一丝不苟。乐于奉献，身先士卒，力求上进，多做表率。尊重组织的决定、团结同事、讲真话、不图虚名。时刻牢记自己是一名入党积极分子，以一个党员的原则要求和约束自己，严于律己，以身作则。把企业的安全生产放在工作的首位，把“安全生产，责任重于泰山”作为工作的标准，牢记在心，着重排除隐患。考虑到方方面面，详尽细致，常抓不懈，防患于未然。作为一名管理，为企业创造更多的利益和实惠是宗旨。克服在工作中的浮躁状态，珍惜自己的工作岗位，恪尽职守，不断努力，干好自己的本职工作。技术要过硬，知难而上，切实为企业解决实际问题，为组织排忧解难。努力提高工作效率，完成上级布置的生产任务，实现超计划完成。积极探索生产的各个环节，懂得创新就是企业的生命，攻克技术上的难关就是企业同步发展的关键，更需要学习先进的技术和管理方式，为企业创造出一流的业绩。还要借鉴和观摩更多的有效管理模式，接纳百家之长，用于本企业中。擅于总结得失，和同志们经常交流，反思问题，对于存在的问题及时予以补给，争取在管理上做到有效最大化。本着共产党员“为人民服务”的坚定信念，实施人性化管理，真正构建和谐社会。

我深知，作为一名入党积极分子要有强烈的责任感和事业心，树立积极向上的工作态度和艰苦创业的奋斗精神，永远立自己于不败之地，成为本行业的行家里手。在工作中时时处处严格要求自己，做好榜样，团结和带领周围的同志，立足本职，扎实工作，为企业发展献计献策。始终保持共产党员的先进性，我会定期向组织汇报我的思想情况。努力做好本职工作，在生活中严格要求自己，以实际行动向组织靠拢，努力成为新时期合格的预备党员。

此致

敬礼

汇报人：×××

××××年××月××日

申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签)：_________________

__________年__________月__________日

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____

根据有关法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做 ______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

(4)前述费用计人民币：_______________.

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起_____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____

经办人(签字)：_______

劳动者(签字)：_______

工厂工伤事故赔偿协议书

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男， 族，年龄 岁， 身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日