工伤赔偿标准 脚骨折精选20篇

1.项目背景：项目产生原因，项目解决了那些问题;

2.项目功能：在技术角度实现了那些功能，例如CRUD， 报表等

3,项目设计思想： 站在设计角度，说出原型来自与那里。站在技术角度，列出项目使用的框架架构，例如SSH、springmvc、一些设计模式、前端使用什么，后端使用什么、数据库(oraclemysqlpostgres)、其他开源框架、技术点(消息的MQ，RPC的thrift或者hession，spring注解，spring或者quartz的定时器，JSP或者freemarker，HDFS，或者hadoop生态圈，也可能使用其中的 Hbase、Hive、Zookeeper) ， 如果有时间最好把技术选型也做一下说明，为什么选择springmvc 注解，不适用struts ，为什么使用 thrfit不适用hession 等等 。总之说这么多，就是对于技术人员来说技术是个无底洞，要交接 这些当然也可以不说，就算你和公司不和，但是站在程序员素质这边应该把这些尽可能多的说清楚;

4.项目最终达到的目的：做这个项目目的是什么， 比如是为了给用户提供以这一年营业额的一个概览，为用户对下一财年计划提供依据，或者为用户提供一个存储服务、或者为用户提供资源查询系统等等。

5.项目当前状况： 当前项目是已经上线了一部分功能，还是全部上线了， 是已经处于维护状态已经两三年没有出现过bug还是近期用户有新需求正在做很多改动等等。

6.工作环境搭建：在了解了以上这些之后，被交接者 应该熟悉了50% 之后， 学习下项目中自己没有接触过的新技术，接下来就应该将工作环境打起来，对于技术人员，开发环境软件安装这些事必须的，各个软件版本不同，也会存在很多问题，所在安装环境之前，最好找之前同事了解一下，防止盲目安装出现版本信息不相符，甚至有些比较难以安装的软件，对于一个新手来说，可能是一件比较头疼的事。例如java版本，数据库版本、IDE。设计软件上例如：数据库设计软件，UML设计软件，原型图设计软件..........,工作环境的搭建要保证自己能够把，测试代码跑出来，看到效果为标准。最后还要学会怎么讲项目部署到生产环境上，就算没有生产环境的权限，也要在测试环境部署成功。

申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________

案由：

_________________劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：

(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

______________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：___________________

_______年_______月_______日

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

1.请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

2.事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________

市社会保险基金结算中心：

鄂州市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于____月____日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是________年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

鄂州市建筑工程公司

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

工伤事故赔偿协议书 (供用人单位用)

甲方(单位): X有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):,男,XX岁,住沈阳市,身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

附:乙方身份证复印件

_________劳动和社会保障局：

我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________

(身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有

关事宜，委托事项：

□ 事故报告;

□ 代表单位接受有关调查;

□ 申请工伤认定;

□ 签收工伤认定相关文书;

□ 其他委托事项：

1.

2.

3.

单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章)

受委托人签章：__________________

年 月 日

备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。

甲方(单位)：______，地址：______

法定代表人：______

乙方(工人)：______，男，______岁,住______,身份证号：______

乙方于___年___月___日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计___元(大写：人民币___),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币___元(大写：___)。

3、本协议签订后___日内,甲方向乙方支付人民币___元(大写：___),余款人民币___元(大写：___)于___付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的`违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：___ 乙方签字：___

时间：___ 时间：___

年月日年月日

根据《中华人民共和国劳动法》及有关法律法规，经甲乙双方平等自愿协商一致，同意签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

第一条本合同为一年期限劳动合同，合同期自年________月________日起至_________年________月________日止，共计____个月。

第二条本合同试用期自________年________月________日起至________年________月________日。

第三条若乙方开始工作时间与约定时间不一致，以实际到岗之日为合同起始时间建立劳动关系。

二、工作内容和工作地点

第四条根据甲方工作需要，乙方同意从事岗位工作，乙方的工作地点为甲方的工厂经营场所。

第五条在合同有效期内，甲方根据公司业务需要及乙方的技能、工作业绩等，在与乙方充分协商的基础上，可以调整乙方的工作岗位、工作内容和工作地点。

第六条在合同有效期内，甲方调整乙方的工作岗位、工作地点、工作内容时，不再与乙方另外签订劳动合同，只需在原订合同上进行相应的变更说明;乙方应履行新任岗位工作职责、工作内容和相关协议，待原订合同期满后，再按照新任岗位、工作地点签订合同。

三、工作时间和休息休假

第七条甲方依法制定员工工时、休息和休假制度;每日工作为8小时，管理人员可视工作缓急情况作为微时间调整。

办公室部门每月闲事轮休3天(且无法连休式)应急事件带薪1天，按事件情况及月季度考核标准而定;按月份大小扣除3天为满勤制，满勤奖励标准为150元;

财务部门按国家执行工作时间及休假制度;

工厂生产部门每月闲事轮休为2天(且无法连休式)应急事件带薪1天，按事件情况及月季度考核标准而定;按月份大小扣除2天为满勤制，满勤奖励标准为150元;

辅助工部门每月闲事轮休2天(且无法连休式)应急事件带薪1天，按事件情况及月季度考核标准而定;按月份大小扣除2天为满勤制，满勤奖励标准为150元;

乙方须遵守甲方依法制定的工时、休息和休假制度，并按照规定上下班。

第八条乙方依法享有的婚丧假、女职工产假等，按照甲方依法制定的相关规章制度执行。

第九条甲方因工作需要安排乙方延长工作时间或节假日加班加点的，乙方应服从甲方的统一安排;甲方按工厂缓急情况支付加班的相应报酬，以保证乙方合法权益。

第十条乙方加班不能自行决定，须经上级安排或者按照程序报上级批准，否则不视为加班。

四、劳动报酬

第十一条甲方根据法律、法规的规定，遵循按劳分配的原则，结合本公司实际和乙方的工作岗位，确定乙方的工资水平。

第十二条乙方试用期月工资标准为元，但甲方支付给乙方的工资不得低于当地政府公布的当年度最低工资标准，试用期满后的工资标准为______元，按甲方依法制定的薪酬管理办法执行。

第十三条甲方有权根据其生产经营状况、乙方工作岗位的变更和依法制定的薪酬管理办法等公司制度调整乙方的工资待遇。

第十四条甲方于次月____日以□转账□货币形式，按照公司规定的月工资标准足额向乙方支付工资，如遇节假日则提前一天或延至节日假满;每季度达到工厂考核或客户反馈标准而定;每季度____日以□转账□货币形式向乙方足额支付季度实发奖金300元-1000元不等。老员工可享受为逐年待遇月加薪100元，生日贺卡及50元津贴及半天带薪假期，以报备日期为准。

第十五条乙方如果对甲方发放的工资表示异议，则应在工资结清之日起10日内

向甲方书面提出，超过时间则视为无异议。

五、个人保险和福利待遇

第十六条厂方负责为员工购买保险，员工工作满一年的，保险费由厂方负责，不满一年的由承包方自行承担。

第十七条乙方患病或非因工负伤，其病假工资和医疗待遇等按照甲方依法制定的相关制度执行。

第十八条乙方患职业病或因工负伤的待遇，按国家或福建省有关规定执行。

六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

第十九条甲方为乙方提供符合国家规定的劳动标准的工作条件和必要的劳动防护用品，切实保护乙方在工作中的安全和健康。

第二十条甲方负责对乙方进行思想政治、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训，乙方应自觉遵守国家和本公司规程。

第二十一条如乙方在工作过程中产生职业危害病，甲方则按《职业病防治法》等规定保护乙方的健康及相关权益。

七、劳动合同的变更、解除、终止和续订

第二十二条甲乙双方在本劳动合同的有效期内，可以遵循平等自愿、协商一致的原则，依法变更劳动合同部分条款。

第二十三条订立劳动合同所依据的法律、法规、规章制度发生变化导致本合同内容发生变化时，可以对本合同相关内容进行变更。

第二十四条订立本合同的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的，经甲乙双方协商同意，可以变更本合同相关内容或解除本合同。

第二十五条经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。

第二十六条乙方有下列情形之一的，甲方可立即解除本劳动合同：

1.乙方被查实在应聘时向甲方提供的个人资料是虚假的，包括但不限于：离职证明、身份证明、户籍证明、学历证明、体检证明、过去工作经历、家庭成员和主要社会关系等资料;

2.严重违反本合同或甲方的规章制度;

3.法律法规规定的其他情形。

第二十七条甲乙双方解除劳动合同，必须按国家有关法律、法规及甲方依法制定的相关制度执行。

第二十八条有下列情形之一，本合同自行终止：

1.合同期满且双方不能就劳动合同续签达成一致的;

2.甲方经营的、乙方所在的店关闭;

3.乙方应征入伍或者履行国家规定的其他法定义务的;

4.法律法规规定的其他情形。

第二十九条本合同期满前，甲乙双方应按照有关规定就合同续订或者终止事宜表明自己的意见，并办理相关书面手续。

八、双方协商约定的其他内容

第三十条乙方应当保守甲方的商业秘密，不得泄露给任何第三者(亦包括无工作上需要的甲方雇员)。乙方违反保密义务则视为严重违反本合同，如给甲方造成经济损失的，甲方有权向乙方全额追索。此保密义务在合同终止或期满后任何时间对乙方仍有约束力。

第三十一条双方需要约定的其他事项：

1.

2.

3.

九、违反劳动合同的责任

第三十二条乙方未提前30天向甲方提出辞职或有其他擅自离职情形的，甲方将在乙方办理交接工作后支付乙方的当月工资和办理相关的离职手续;由此给甲方造成经济损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第三十三条甲乙双方任何一方违反本合同及其附件的约定，给对方造成经济损失的，应根据实际造成的损失依法给对方予以赔偿。

第三十四条乙方有下列情形之一的，甲方均有权依法从乙方的工资、奖金、津贴、补贴等(包括但不限于此)中做相应的扣除，不够扣除的，甲方仍然有权就剩余部分向乙方追偿：

1.依照法律法规约定和合同约定乙方应承担的赔偿责任;

2.违反甲方依法制订的规章制度;

3.工作失误给甲方造成了经济损失;

4.应向甲方支付的其它任何款项;

十、劳动争议处理

第三十五条在签订本合同之时，乙方须保证自己已不存在其他的劳动关系。如果由于乙方未与原工作单位解除劳动关系而引起的纠纷，视为乙方严重违反本合同，甲方有权与其立刻解除劳动关系。全部责任由乙方承担，甲方对此不负任何法律责任，乙方还必须赔偿甲方因此遭受的任何损失(包括但不限于甲方因此对外承担的损失、招聘费、培训费等)。

第三十六条甲乙双方在履行本合同中若发生劳动争议，应当协商解决，协商不成的，当事人一方要求仲裁的，应当自劳动争议发生之日起六十日内可以向相关部门提请仲裁。

十一、其他规定

第三十七条乙方在此确认已充分知悉甲方的各项规章制度(包括但不限于员工手册、奖惩办法、劳动合同管理办法等)，确认这些规章制度以及以后修订的规章制度为本合同的组成部分，对乙方有约束力。

第三十八条如果乙方的通讯地址发生变更，乙方应即时书面通知甲方，否则甲方按照本合同中所列的通讯地址给乙方邮寄的文件，视为已送达。

第三十九条本合同未尽事宜，按照国家及地方法律法规及甲方的规章制度执行。第四十条签订本合同所依据的法律法规修改、废止的，依法执行新的法律、法规。

第四十一条下列文件作为本合同附件，与本合同具有相同的效力：

1.

2.

3.

第四十二条本合同自之日起生效。

第四十三条本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份。

甲方(章)：____________

甲方代表人(委托人)：____________

地址：____________

乙方：____________

性别：____________

身份证号码：____________

通讯地址：____________

联系电话：____________

甲方(单位)： ___有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____岁，住成都市___，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1 )其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1 ) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________岁，身份证号：________________

乙方于______年_____月______日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______元(大写：_____整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

日期：________________日期：________________

意外事故死亡赔偿协议书

甲方：________________

乙方：________，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____________，系________的________(亲属关系)。

李元浩，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名________，年龄____，出生日期：________，家庭住址：____________，身份证号码：________

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

四、乙方保证于20____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：________有限公司(盖章) 乙方：________(捺印)

委托代理人：________

日期：____________ 日期：____________

协议人：x厂(以下简称甲方)

协议人：(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计X元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期：20__年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马-翠，20__年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马-翠

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男， 族，年龄 岁， 身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

劳动争议_____申请书范本【1】

申诉人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武汉市汉阳区_________号。

第一被诉人：武汉_________股份有限公司

住所：武汉市经济技术开_________

法定代表人：_________

第二被诉人：武汉_________有限责任公司

住所：武汉市经济技术开_________街

法定代表人：_________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;

6、_____费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，_________年3月19日合同期满后双方分别于_________年3月和_________年3月又续签了为期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。

_________年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤_____，医疗_____;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_____，缴纳_____费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。

_________年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

此致

武汉市劳动争议_____委员会

申诉人：

年?月?日

劳动争议_____申请书的内容【2】

第二十八条?申请人申请_____应当提交书面_____申请，并按照被申请人人数提交副本。

_____申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)_____请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

【解读】本条是关于_____申请书的规定。

(一)书面申请

根据本法规定，当事人申请_____应当采用书面形式。

以书面形式申请_____，有利于明确表达申请人的_____请求及其所根据的事实和理由，也便于劳动争议_____委员会审查，决定是否受理，以及在决定受理后，向被申请人转达原告的_____请求及其依据，方便被申请人行使答辩的权利，有利于_____活动的进行。

因此，当事人申请_____应当以书面方式进行，应当向劳动争议_____委员会提交_____申请书。

根据本条规定，申请人提交书面_____申请，应按照被申请人人数递交相应份数的_____申请书副本，即与_____申请书内容相同的文本，是相对于递交劳动争议_____委员会的那份_____申请书而言的。

劳动争议_____委员会保留一份为正本，送达被申请人的各份为副本。

(二)_____申请书的内容

_____申请书是劳动争议的一方当事人向劳动争议_____委员会提出要求对争议事项进行_____审理的书面申请，是重要的_____文书，在劳动争议_____中具有重要作用，是申请人提起_____的根据，申请人为争取劳动争议_____委员会受理本案并在_____中争取有利法律后果，应当认真书写_____申请。

法律对_____申请书的内容进行一定的规范是必要的，这既有利于原告写清楚事实根据与申请理由，也有利于送达被申请人，使其知晓_____事由，方便_____活动的正式展开。

根据本条规定，_____申请书应当载明下列事项：

1.劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

申请书应当按申请人、被申请人分别列明以上情况。

申请人由法定代理人代为_____的，或者申请人委托律师或他人代为_____的，还应说明法定代理人或委托代理人的基本情况。

代理人是律师的，只要写明其所属律师事务所的名称，而不需写明律师的基本情况。

写明当事人的基本情况，有助于_____委员会审核、认定双方当事人的主体资格，便于_____委员会与当事人进行联络。

请求和所根据的事实、理由。

_____申请书中的_____请求是申请人想通过_____程序达到的目的，是_____活动中的重要内容，也是_____申请书中必须记明的法定事项。

因此应当写明申请人通过劳动争议_____委员会向被申请人提出的具体实体权利请求，即要求劳动争议_____委员会裁决被申请人履行什么义务，以及通过_____所要达到的目的。

_____请求应力求明确具体，切忌含糊不清，模棱两可。

在记明_____请求的同时，应当记明提出_____请求的客观基础，以充分的事实、理由来支持_____请求，这样才能使受案的劳动争议_____委员会明确其提起_____的事实依据和具体原因，并在此基础上对案件进行依法审理和裁决。

_____请求所根据的事实和理由包括：当事人之间纠纷形成的事实、双方当事人争执的焦点，请求的依据和理由及适用的法律等。

这部分内容作为_____申请书的核心内容，所述事实理由应当实事求是，于法有据，简明概括。

3.证据和证据来源、证人姓名和住所。

申请人提出_____申清应有事实根据，而申请人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明，因此，在_____中，申请人提出的_____请求是否合理，所根据的事实是否存在，应当有证据加以证明，如书证、物证等。

申请人在提出证据的同时，应当提供证据的来源，以便劳动争议_____委员会核实。

如提供的是证人的，要写明证人的姓名和住所或工作单位，以便于_____委员会及时核实和调查这些证据，确定能否作为定案的证据，从而及时、公正地裁决。

此外，还应注明_____申请书副本的份数，以及提交证据的名称、份数，并将其按编号顺序附于_____申请书后。

(三)口头申请

申请人申请_____应当提交书面_____申请，但是根据本条第三款规定：“书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

根据该规定，申请_____有书面申请和口头申请两种方式，以书面申请为原则，口头申请为例外。

即在通常情况下，原告申请_____都得向劳动争议_____委员会提交书面申请，以便申请人详尽地表述诉讼请求，说明案件的事实、理由和根据，也有利于劳动争议_____委员会对申请人的_____申请进行审查。

只有在书写_____申请确实有困难的情况下，才可以以口头方式向劳动争议_____委员会提出_____申请。

此处所说的“书写_____申请确有困难”，一般是指申请人本人因文化水平低或法律知识欠缺而造成的自行书写_____申请确有困难的情形，在这两种情形下，都可以进行口头申请。

以口头的方式提起_____申请，由劳动争议_____委员会一记人笔录，笔录应由申请人签名或盖章，与书面_____申请具有同等效力。

劳动争议_____委员会既可以将抄录的申请人口述笔录送给被申请人，也可以将申请人口述的主要内容口头告知被告。

劳动_____申请书有哪些注意事项【3】

劳动_____申请书主要包括以下几方面内容：

(1)申请人姓名、职业、住址、工作单位和身份证号码;被诉人名称、地址，如被诉人是用人单位，应写明法定代表人姓名、职务，同时要注意到北京市劳动争议_____委员会申请_____的案件，要写明企业的性质，如是合资还是外商独资。

(2)_____请求及所依据的事实和理由。

这是文书的重点部分。

首先应当一一列出要求对方承担的法律责任，比如要求支付拖欠工资、支付加班费用等。

其次要针对请求部分写清事实和理由，主要写明入职时间，工资支付情况，是否签订劳动合同及争议产生的过程，并重点写明当事人之间权益争议的具体内容和焦点，写清要求被诉人应当承担的法律责任。

最后要根据事实写清法律依据，根据法律规定分清是非，明确责任，论证所提要求的正确性、合法性。

(3)申请人本人署名或盖章，写明申请日期。

律师提醒书写时要注意的问题：

(1)申请_____的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议_____委员会的受理范围。

(2)必须在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向_____委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。

(3)如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加_____，申请_____时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。

(4)可以委托律师等专业人员作为案件代理人，代理立案，参加_____。

(5)在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付_____委。

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

甲方：__________

乙方：__________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币__________元，(大写：__________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期6个月，

B、一次性伤残补助金8个月，

C、一次性医疗补助金4个月，

D、一次性就业补助金9个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为__________元/月,共计3783___27=102141

元。其它费用计__________元，合计__________元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：__________元

4、应支付金额为：__________元。(注：实际支付__________元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方: __________乙方：__________

__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

甲方： 有限公司(以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：

乙方在甲方公司任职其间，于 年 月 日发生工伤，后经劳动能力鉴定部门确认为 级工伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的基础上，就此次事故乙方的工伤待遇支付事宜，自愿达成如下协议：

一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

三、【一次性伤残补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付

四、【一次性工伤医疗补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付

五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

六、其他项目

七、上述项目总计 元(人民币大写 元)。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币大写 元)，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。

八、支付方式：

电汇/转账： 元(人民币大写 元)(注意：超过1万的不允许以现金方式) 乙方开户行： 乙方银行账户 。

乙方已完全知悉有关工伤待遇的相关法律规定，双方签定本协议并于甲方给付结束后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其他任何债权债务关系。

以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。

本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。

甲方(公章)： 乙方：

身份证号：

年 月 日 年 月 日

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________号

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：_________________

乙方于________年____月____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

_______年____月____日_______年____月____日

见证人：_________________

附：乙方身份证复印件