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工伤赔偿标准 脚骨折经典20篇

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轻微工伤一次性赔偿协议

范文类型:合同协议,全文共 631 字

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甲方:_________________,性别,年龄,身份证号,住址,联系方式。

乙方:_________________,性别,年龄,身份证号,住址,联系方式。

事情概况:_________________年月,乙方一直有神经性疾病,甲方玩笑用手碰了乙方肩膀导致乙方旧病复发,经过拍片、彩超诊断,乙方组织器官完好,疾病,乙方并未住院。双方友好协商达成如下协议:

1、甲方应支付元给乙方,乙方放弃追究甲方责任。

2、上述费用支付给乙方后,由乙方自行分配处理,其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。

3、甲方支付约定的所有金额后,乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由,就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

4、甲方履行支付义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。

5、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方明此协议所涉及的内容,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的一切纠纷,双方一致选择由北京仲裁委员会仲裁。

8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

甲方:_________________乙方:_________________

____年_____月_____日 ____年_____月_____日

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篇1:工伤调解协议书

范文类型:合同协议,全文共 872 字

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甲方:______________________________有限公司

乙方:______________________________

身份证号:______________________________

乙方父亲:______________________________

身份证号:______________________________

乙方母亲:______________________________

身份证号:______________________________

乙方于20xx年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用⑨未发的20xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份,双方各持一份。

甲方:______________________________

乙方:______________________________

签订日期:年_月_日

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篇2:次性工伤植物人赔偿协议

范文类型:合同协议,全文共 978 字

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供方: (以下简称为乙方)

依照《中华人民共和国民法典》及其它有关法律法规之规定,甲乙双方本着平等自愿、互惠互利的原则,经过双方充分协商,特订立如下买卖合同:

一、乙方向甲方提供苗木的名称、数量、规格和价格,见下表或附清单:

序号 苗木名称 规格 数量(苗) 单价(元/苗) 合价(元) 备注

1

2

合计 大写:

二、供苗时间、地点、方式

1.供苗时间、地点:乙方于________年________月________日至________年________月________日向甲方提供上述苗木。具体交货日期由甲方在上述时间段内自行确定,但须提前3天通知乙方。

2.苗木交货地点和方式:乙方负责将苗木运送到甲方指定地点交货,运输费用由乙方承担。

3.苗木栽植:本合同所供苗木由甲方负责栽植。

三、苗木质量验收标准及验收方法

1.验收标准:乙方向甲方提供的苗木除达到上表中的规格要求外,还应满足如下质量要求:植株强壮、完整、树杆挺直、不偏冠、无病虫害。

2.验收方法:交货时,甲方安排专人到交货地点,按上述质量要求现场验收苗木数量和质量。

四、付款方式

本合同中苗木单价为苗木的包干结算价格,包括苗木采购、起挖、包装、装车费用。货到甲方指定工地位置验收合格后,甲方向乙方支付苗木款的 90%,待甲方所需苗木乙方供货完成后,三个月后甲方向乙方付清余下的苗木款。

五、责任

1.若甲乙双方在签署合同后,中途若有减少或增加苗木的购买数量,甲方应在乙方采购前三天至五天通知乙方实际数量。

2.乙方未能按甲方要求供货造成苗木质量达不到工程要求的,乙方将无条件退货。

3.乙方未能按甲方要求的时间内及时供货的,造成的人工,机械等其它损失均有乙方承担。

六、其它约定

1.无论甲、乙方所在地遭遇人力不可抗的自然灾害(如:瘟疫、战争、强震、冰雹、狂风、洪水),造成甲乙双方不能完成履行本合同的情况下,双方不承担违约。

2.本合同未尽事宜由甲乙双方协商解决,协商不成向可向双方各自所在地的仲裁委员会寻求仲裁调解,仲裁调解不成,可向双方各自所在地人民法院起诉。

3.本合同一式两份,双方各持一份,具有同等的法律效用,本合同自双方签字之日起有效。

甲方: ________ 乙方:________

________年________月________日 ________年________月________日

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篇3:意外工伤调解赔偿协议

范文类型:合同协议,全文共 1284 字

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甲方(单位):________________,地址:_______________法定代表人:_______________

乙方(工人):_______________,男,__________岁,住___________________,身份证号:_______________

乙方于__________年__________月__________日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元(大写:_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币__________元(大写:_______________)。

3、本协议签订后__________日内,甲方向乙方支付人民币__________元(大写:_______________),余款人民币元(大写:_______________)于__________年__________月__________日付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的___________‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的___________%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的___________%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:_______________乙方签字:_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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篇4:员工工伤个人辞职报告怎么写

范文类型:辞职信,汇报报告,适用行业岗位:职员,个人,全文共 297 字

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尊重的单位向导:

您们好!

很抱歉向单位提出离职!我是____年头带着浑身豪情来到单位的,原计划在我们巨大的都城能有一番作为,如今看来这些宏大抱负都将离我远去了。大概我是一个弱者,不克不及去面临困难与波折,没能很好的预推测即将到来的狂风雨,以至于如今让我措手不及,不敢面临,面临重重压力,我只能选择躲避。

终究我不但单是我,我另有我的家庭,有我的.怙恃和老婆,我不克不及太甚于自私,不克不及为了本身的奇迹而纰漏了他们的感觉。统统的抱负和抱负都是过眼云烟,在这繁忙的都城我终将迷失偏向。回家过着一份平静温和与世无争的生存大概是我最好的选择。

盼望单位考虑我的实际情况批准我的离职!

此致

敬礼!

辞职人:

时间:

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篇5:工伤赔偿协议书范本牙齿受伤

范文类型:合同协议,全文共 723 字

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甲方(单位):_________________

乙方(雇员):_________________身份证号:_________________

乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币60000元(大写:_________________陆万元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份,甲乙双方与中间人各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字:_________________乙方(手印)签字:_________________中间人签字:_________________

日期:_________________

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篇6:关于工伤劳动争议案例分析

范文类型:议案,材料案例,全文共 781 字

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重庆某某泵业集团有限公司与蔡某劳动合同纠纷案

裁判要旨

当事人不服劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决向人民法院提起诉讼后无故不到庭,人民法院裁定按撤诉处理的,原仲裁裁决发生法律效力。当事人再次向人民法院提起诉讼的,人民法院不予受理;已经受理的,应依法驳回起诉。

基本案情

20xx年12月8日,蔡某以重庆某某泵业集团有限公司(以下简称某某泵业公司)违法解除劳动关系为由,向重庆市合川区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,请求某某泵业公司支付违法解除劳动关系的赔偿金31455元。该委于20xx年1月28日作出合川劳人仲案字(20xx)第21号仲裁裁决,裁决:一、某某泵业公司支付蔡某违法解除劳动关系的赔偿金10234.02元;二、驳回蔡某的其他请求。某某泵业公司对该裁决不服,向重庆市合川区人民法院起诉,该院依法予以受理。在该案审理过程中,某某泵业公司经传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼,该院依法裁定该案按撤诉处理。(20xx)合法民初字第01541号民事裁定送达某某泵业公司后,该公司再次向重庆市合川区人民法院起诉,请求判决该公司无需支付蔡某解除劳动合同的赔偿金。

法院裁判

法院认为,《最高人民法院关于人民法院对经劳动争议仲裁裁决的纠纷准许撤诉或驳回起诉后劳动争议仲裁裁决从何时起生效的解释》第一条规定“当事人不服劳动争议仲裁裁决向人民法院起诉后又申请撤诉的,经人民法院审查准许撤诉的,原仲裁裁决自人民法院裁定送达当事人之日起发生法律效力。”在本案中,某某泵业公司不服仲裁裁决向人民法院起诉后,人民法院在审理过程中,该公司经传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼,人民法院遂按某某泵业公司自动撤诉处理。人民法院比照上述规定认定原仲裁裁决自人民法院裁定送达当事人之日起发生法律效力。因此,某某泵业公司再次提起诉讼的,人民法院应当不予受理,已经受理的,应当裁定驳回起诉。

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篇7:左手大拇指受伤工伤赔偿协议书

范文类型:合同协议,全文共 588 字

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你好,关于关于工伤赔偿的协议书范本:

协议人(以下简称甲方):________________厂

协议人(以下简称乙方):____________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作时,不慎受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗日,并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(¥:_______________元);

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签章之日起生效。

甲方:_______________乙方:_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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篇8:工伤待遇和解协议格式

范文类型:合同协议,全文共 858 字

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甲方:_______________(系受害人__________父亲),男,汉族,________年________月________日出生,住址河南省__________市__________镇__________村__________。

甲方:_______________(系受害人__________母亲),女,汉族,________年________月________日出生,住址河南省__________市__________镇__________村__________。

乙方:_______________(系被告人石__________父亲),男,汉族,住址河北省__________县__________镇__________村,电话:_______________。

鉴于被告人__________犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

一、__________就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向__________及其家属主张。

三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人__________及其父母的道歉和赔偿,对__________的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究__________的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人__________予以轻判。

五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

甲方:_______________乙方:_______________

________年________月________日

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篇9:左手小指工伤赔偿协议书

范文类型:合同协议,全文共 1198 字

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协议人:__________________厂(以下简称甲方)

协议人:______________(以下简称乙方)

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日协议人:__________________厂(以下简称甲方)

协议人:______________(以下简称乙方)

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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篇10:劳动工伤事故争议仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1013 字

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申请反请求申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

反请求被申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

仲裁反请求:_________________

事实和理由:_________________

证据和证据来源,证人姓名和住址:_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附:本申请书副本___份

人:______________,男,__________岁,住__________县__________镇__________村,身份证号码_______________,联系方式_______________。

被申请人:______________,男,__________岁,联系方式_______________。

申请事项:

请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

我是一名农民工,经招工跟随老板_______________从事建筑工程,_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,当时约定工资为每月_______________元,每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律,结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资,共计_______________元,我多次找其讨要无果。我家是农村,经济条件不好,家有高龄老母亲需要赡养,小孩还要读书,全靠我打工维持生活,现老板拒绝支付报酬,已经对我家生活产生严重影响。

特此申请贵局依法维护我的合法权益,追回我的血汗钱,深以为谢!

申请人:_________________(此处手写签名)

_____年_____月_____日

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篇11:交通事故工伤赔偿和解协议

范文类型:合同协议,全文共 778 字

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甲方:——————身份证号:——————

甲方委托代理人:——————身份证号:——————

乙方:——————身份证号:——————

乙方委托代理人:——————身份证号:————————

______年______月______日______时左右,甲方驾驶摩托车在______与______路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,______光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计______元人民币(大写:)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。

2、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

3、本协议签定时,甲方支付乙方______元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

6、本协议自双方当事人签字后生效。

7、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):____________乙方签字(手印):____________

甲方委托代理人:____________乙方委托代理人:____________

签约时间:______年______月______日

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篇12:单位工伤报告范文

范文类型:汇报报告,全文共 1047 字

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张三是中国X公司操作工,X年XX月XX日时分在从事轧钢工作中,不慎烫伤左腿。经X医院诊断为:左小腿50%度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。 1工伤事故处理

办理程序:

1、工伤事故的报告

(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故,应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

(2)事故快报,可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告,死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

(4)属个人因工伤事故采反映的,来人应提供书面报告,写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

(5)接报人接事故报告后,应及时向有关负责人报告,并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份,未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司,并由收件人签收。

2、工伤确认

(1)在收到《事故调查报告书》后,应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日,最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认,一般不超过15日,最长不超过法定结案期限给予确认。

(2)对已投工伤保险的,由经办人填写《工伤认定申请表》,负责人(或分管的领导)签发,加盖安全监察专用章。

(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。

(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

(5)当事人对确认的结论不服的,可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议,或依法向人民法院提起行政诉讼。

3、伤残鉴定

(1)对受伤者,经医院治疗,医疗终结后,留有残疾或功能障碍,需做伤残等级鉴定的,经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

(2)有关表格填好并盖章后,还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸),送保险退休科审核,材料齐全后即可办理委托鉴定手续,再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的,应提供1寸免冠照片1张。

(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的,应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

4、批复结案

工伤事故一般在90日内结案,特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作回复。

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篇13:个人不买工伤保险协议书

范文类型:合同协议,适用行业岗位:个人,保险,全文共 662 字

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员工姓名:_______________身份证号码:_______________

单位名称:_______________

__________年__________月__________日签定劳动

合同日期:_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

申请不购买社保日期:_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

本人进入____________________有限公司(以下简称“公司”)后,成为该公司正式员工,现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求(申请和承诺):

一、本人作为公司正式员工,由于个人原因不愿意缴纳社会保险工伤保险除外,因此,自愿要求公司不要为本人在就职期间除工伤保险外的其他社会保险。

二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的,因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担,给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关,一切后果自负。

三、本人在做出本承诺书后,不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。

四、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿,自签订之日起,即时生效。

员工(名字):_______________

(按手印)

____________年__________月__________日

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篇14:员工工伤个人辞职报告怎么写

范文类型:辞职信,汇报报告,适用行业岗位:职员,个人,全文共 412 字

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尊敬的领导:

您好!

去年我来到了这家建筑公司,您和各位同事待我如亲兄弟,在这样的工作氛围中,我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着,大家都很欣慰。然而天有不测之风云,上个月在工地上,我不幸从工地上的架子上摔下来,造成右脚严重骨折。您获悉情况后,马上将我送至医院,并嘱咐我好好养伤,其他一切都不用挂心。就这样,我在医院呆了将近一个月,您和诸位同事经常来探望,这让我很感激。

出院的那天,您放下手头工作来接我,我更是感动。除此之外,公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿,我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来,发现腿脚仍有些不适,被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作,但是也回不到以前的工作状态,这让我很苦恼。于是,我想到了辞职,很感激您的竭力挽留,但是我不想为公司增加负担,而自己也已经有了阴影,所以想换一个环境。

此致

敬礼!

辞职人:___________

________年____月____日

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篇15:轻度工伤一次性赔偿协议书

范文类型:合同协议,全文共 597 字

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甲方(单位):__________________

乙方(雇员):__________________身份证号:__________________乙方于______年______月______日在工作期间不慎发生伤害事故。

事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。

________年______月______日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平、公正、平等、自愿、协商一致的原则,达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用,已由甲方全部付清。

2、经甲乙双方协商同意将保险赔偿款打入乙方(____________)账户,由此产生的一切纠纷与保险公司无关。

3、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:__________________乙方(手印)签字:__________________

时间:__________________

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篇16:交通事故工伤赔偿和解协议

范文类型:合同协议,全文共 756 字

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甲方:_______________(_______________),男,36岁,________________村人。

乙方:_______________(_______________),男,22岁,________________学校,学员(原籍_______________乡__________村)。

交通事故基本事实及双方责任

_______________年_______月_______日_______时_______分,甲方_______________驾驶_______________拖拉机与乙方_______________驾驶的_______________两轮摩托车在_______________乡_______________村北_______________路段发生相撞导致交通事故,造成乙方_______________受伤,摩托车损害。经_______________市公安局交通警察支队_______________大队第_______________号《交通事故认定书》认定,双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议

一、甲方_______________自愿赔偿给乙方_______________各项损失共计_______________元人民币(包括已经支付的_______________元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的_______________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份

甲方:_______________

乙方:_________________

_____________年_______月_______日

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篇17:左手小指工伤赔偿协议书

范文类型:合同协议,全文共 755 字

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甲方(单位): _______________________________有限公司,

乙方(雇员):_______________________________,身份证号:_______________________________

乙方于20____年 _月_日在工作期间不慎发生伤害事故,牙齿受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20____年____月____日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 1100 元(大写: 壹仟壹佰元整 ),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份,甲乙双方与中间人各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字:_______________________________

日期:20____年_月 _ 日 乙方(手印)签字:_______________________________

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篇18:工伤争议案件

范文类型:议案,全文共 5043 字

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一、和沙漠的现状及治理的必要性。

和沙漠总面积1500万亩,沙化土地总面积1341.42万亩,其中绝大部分在阿拉善盟的阿左旗境内。(阿盟汇报面积有1056.14万亩,占78.7%,巴彦淖尔市讲境内有506万亩,再加乌海的面积就超出了总面积,需核实)和沙地海拔在800—1000米之间,分为高低不等3—10米的流动,半固定、固定沙丘和平缓沙地及丘间低地交错分布的地貌类型。气候属于干旱、高温、多风、少雨的典型大陆性气候。沙区年降雨由东向西从144.6毫米降到116毫米,年蒸发量从东向西由2380毫米逐渐增高到3005毫米,年平均气温由7.6℃增高到8.6℃,无霜期最高达168天。主要风害为西北风,年均风速4.1米/秒。

调研中,我们看到和了解到和沙漠已经严重威胁到黄河及国家的重点工程京藏高速、包兰铁路和贺兰山保护区。黄河沿和沙漠东缘绕流183公里,据近期观察,和沙漠每年以5—7米的速度南扩东移,沙粒直接侵入黄河,使泥沙流量急剧增多。据统计,和沙漠每年向黄河输沙量近亿吨,并使磴口段黄河干流河床高出地面两米,部分河床已高出河床平原地区十米左右,形成名副其实的地上“悬河”,有引发洪水的危险。同时造成下游主流摆动,引起河岸崩塌,冲毁农田和林地,每年护岸工程都要耗费大量的人力、物力和财力。在阿拉善境内的贺兰山北麓,黄沙已经向贺兰山内侵入。在磴口县境内的刘拐沙头地区,黄沙已经侵入黄河,并吹向对岸,在乌海市境内形成不少沙丘。在阿左旗,和沙漠与腾格里沙漠、雅马雷克沙漠有的地方已经“握手”,在巴盟和沙漠与巴音温都尔沙漠也有相连的现象。总之和沙漠边缘已经活化,向外扩张的趋势增强,不如期治理,危害十分严重。

在调研中我们了解到,和沙漠虽然气候恶劣,干旱少雨,但在治沙造林工程中,无论是飞播或人工造林,只要措施得当,季节选准,树种选好造林成活率很高。如阿拉善左旗宗别立镇阿日善嘎查的本井造林区,x年飞播4.1万亩,选择适宜当地生长的花棒、沙拐枣、粒蒿等植物,抓住雨季飞播。造林成活率40%以上,几年后,植被覆盖度达到60%以上。20xx年、20xx年又完成飞播9.1万亩,现已成林。、x年相继又在本井区周边飞播共15.2万亩。我们看到飞播的花棒、粒蒿等长势非常好,植被的覆盖度也较好。从而在和西南缘初步建成一条保护巴吉公路、乌吉铁路和贺兰山的重要生态防线。巴盟磴口县治沙林场通过多年的建设,25万亩沙漠已被灌草覆盖,植被郁郁葱葱,灌、草、乔等植物长势良好。在刘拐沙头尽管全是明沙,但今年县内实施1万亩的治理任务,新栽的梭梭树苗成活率很高,长势也好,主要是植树前做沙障,当年浇两次水,栽种的梭梭能长到50厘米以上。因此我们感到,只要投入到位、措施得当,和沙漠治理是有办法、有成效的。

二、和沙漠重点治理区域

我们认为,和沙漠治理,应以生物锁边工程为主,防止沙漠南扩东移,防止西、北面与其它沙漠“握手”,沙漠腹地以退牧禁牧、迁移人口、封育自然修复为主。具体意见是:

1、和沙漠东缘及黄河西岸沿河治理区域。

这个区域包括巴彦淖尔市的杭锦后旗、磴口县、乌海市的乌达区、阿拉善盟的阿左旗。和沙漠经过多年的建设,已经在这一地区形成一条宽200米,长161公里的防风固沙林带,但由于多年来林木老化枯死,防护功能降低;有的地区已经断裂形成缺口,据测算防护林带断缺179处,长达46.2公里,失去防护功能。目前和沙漠东侵是主要危害,它严重地威胁着黄河及包兰铁路、京藏高速公路等国家重点工程,北段也威胁着河套平原地区。因此该区域急需治理。

2、阿拉善盟阿左旗境内和沙漠的西南及西缘贺兰山北麓至吉兰泰盐湖区域。

因为这个区域的和沙漠继续向外扩展,有些地方已与阿盟境内腾格里沙漠“握手”,严重威胁着贺兰山自然保护区、吉兰泰盐湖及盟内交通干线,威胁当地经济,社会发展和农牧民生存条件,据测算,吉兰泰盐湖平均积沙厚度0.5米,沙丘每年以33米的速度向盐湖采盐区推进,使盐湖因沙抬高约60厘米。沙漠的前缘已从三处爬上了贺兰山,宽度达到5公里。因此该区域急需治理。

3、和沙漠腹地治理区域。

这个地区包括阿拉善盟阿左旗和巴彦淖尔市的磴口县。因为该区域位于和沙漠腹地,分布面积大、立地条件差,冬春季节每遇大风,极易扬沙或形成沙尘暴,对我区及京津地区、乃至整个华北地区形成威胁,为了有效地保护京津地区及整个华北的生态安全,该地区急需治理。

4、巴彦淖尔市磴口县、杭锦后旗、乌拉特后旗、及阿拉善盟阿左旗境内和沙漠区域内的沙漠绿洲区。因为该区域虽位于和沙漠,但是土地条件较好的地区,60年代已进行开发,在土地开发过程中就注重营造农田防护林带,但由于开发时投资不足及林带建设的年代已久,有些农田缺少防护林带或防护林带老化,防风固沙能力降低,每年春季黄沙侵蚀农田,打压青苗,造成农作物减产,给当地农民的生产生活带来很大危害,因此该区域也应列入急需治理地区。

5、建议增加的治理区域。

阿拉善盟阿左旗境内和沙漠与雅玛雷克沙漠连接交汇区。因为雅玛雷克沙漠已翻越巴彦乌拉山与和沙漠形成两处交汇区,总面积达到311.86万亩,应该及早治理;再就是巴彦淖尔市境内和沙漠和巴音温都尔沙漠交汇区。该区域主要位于巴彦淖尔市的乌拉特后旗,巴音温都尔沙漠已经翻越狼山和和沙漠形成交汇,如不治理,将会形成一片沙漠景象,再治理难度将会加大。实际上这两处也是和沙漠北边的锁边工程,因此建议一并列入和沙漠综合治理范围内加以治理。

三、重点治理工程。

1、和沙漠东缘及黄河沿岸区域固沙防风护岸林带的补充完善、更新改造工程。

针对该区域和沙漠继续东移和黄河西淘的严峻现实,治理保护规划应是防治治沙、阻止沙漠东移,同时在局部地区建设黄河西岸的护滩和护岸林。建设内容主要是在原有林带的基础上,向乌海市、阿拉善左旗黄河流经地区延伸,形成完整的防护林带体系;修复断裂缺口;一些地区更新老化枯死林木。在此基础上根据需要适当加宽林带。通过采取机械沙障、飞播造林、人工造林、封沙育林等综合治理措施,选择适宜当地生长发育的树种和草种,建成灌、草、乔结合,树种多样、结构稳定、功能齐全的大型锁边防护林带,将流沙锁在黄河以西,实现保护黄河及黄河水利枢纽、河套平原、包兰铁路、京藏高速、110国道的目标。

2、阿拉善盟阿左旗境内贺兰山北麓至吉兰泰盐湖防沙治沙锁边林带工程。针对该区域和沙漠西扩南移向贺兰山和吉兰泰盐湖扬沙的实际情况,沿贺兰山北麓至吉兰泰盐湖建一条防沙治沙锁边林带,阻止和沙漠向外扩张前移,同时还可阻止和沙漠和腾格里沙漠“握手”,保护乌吉铁路、乌吉公路、巴吉公路的安全。主要建设内容是在已有建设的防风治沙林的基础上,继续造林种草治沙,利用飞播、机械沙障、人工造林、封沙育林等综合措施建成一条功能完整的防沙治沙林带。林木、草种的选择以适应当地的梭梭、花棒、粒蒿等本地品种为主。要适当兼顾将来沙产业发展的需求。目标是和沙漠不在扩展,保护贺兰山和吉兰泰盐湖。

3、和沙漠腹地封禁移民工程。该工程主要针对阿拉善盟阿左旗和巴彦淖尔市磴口县境内和沙漠腹地,目前该区沙丘多为固定、半固定状态,流动沙丘较少,只要不再进行人为的扰动,靠自然就可以修复。因此在该地区要全面退牧禁牧,把目前散居在其间的牧民全部移出来,使之成为无人区,把沙区封禁起来,几年后沙区的植被就可自然恢复。如果今后条件允许,在该区域实施飞播更有利于加快植被恢复和提高覆盖度。

4、农田林网化工程。主要解决巴彦淖尔市磴口县(巴彦高勒镇补隆淖尔办事处,隆胜合镇、沙金套海苏木、防沙林场、林科院沙漠实验研究中心)杭锦后旗(双庙镇)、乌拉特后旗(呼和温都尔镇)、农垦局(和农场、哈登套海农场、巴彦套海农场、包尔盖农场、纳林套海农场)、阿左旗(巴音毛道农场)境内和沙漠中已开垦种植的农田保护问题。建设内容主要是补充完善、更新改造农田、渠、路的防护林体体系建设,加强农业节水工程建设,改善农业生产条件和农村人居环境。该地区能引黄灌溉,造林以乔木、经济果木林和发展沙产业所需的林本为主。

5、作业道路建设工程。以上治理区都需在治理过程中修建作业道路,同时依托公路和作业道路两旁种树种草,有利于对沙漠分割治理,也可以为以后建设护林、防火通道打下基础。因此和沙漠综合治理规划应把道路建设纳入规划中。

6、小型节水灌溉水利建设工程。

在和沙漠东缘及黄河西岸沿河治理区域,阿拉善盟阿左旗境内和沙漠西南、西缘贺兰山北麓及吉兰泰盐湖治理区域,他们的共同经验是带水栽树,当年浇两水,以后就可靠降雨自然生长。为了提高造林的成活率,需适当打些井、配备必要的灌溉设备。因此建议在和沙漠综合治理规划中要纳入小型节水灌溉水利建设工程内容。

四、主要措施。

1、加强组织领导,实行项目建设管理的责任制。

和沙漠治理是一项庞大的综合工程,涉及许多部门和方方面面的协调配合。因此和沙漠治理成绩如何,组织领导是关键。从自治区、盟市到所涉及的旗、县、区均应成立精干的领导机构,在和沙漠治理规划期内专司其职,统筹协调和沙漠治理的有关事宜。要在各项目区域和各项工程中确定项目责任人,建立相应的项目责任制度,工程检查验收制度和相应的奖惩制度,以利调动各方面的积极性,保证和沙漠治理高标准、高质量、按预定时间完成。

2、科技先行,充分发挥科技在防沙治沙中的支撑作用。

和沙漠治理是一项系统的生态工程,因此要在各项目旗县区成立专家组,统筹和沙漠治理的实用技术推广和生态的观测、研究。要把防沙治沙实践中总结出来的一系列实用技术和治理模式传授给干部群众,提高广大干部群众的治沙知识和技能水平。而适用技术的集成配套和农牧民的培训都要靠科技人员去完成,因此治理区内农牧林科技服务体系建设是重要的一环。建议对治沙有贡献的科技人员给予重奖。鼓励大家探索研究防治和沙漠的规律、模式和技术,做到科学防治,并为今后防沙治沙、资源利用和提高农牧民收入探索新的途径。

3、要制定完善相应的政策支持体系,创新防沙治沙的运营机制。

政策是调动群众治沙积极性的有力武器。在和沙漠治理中要十分注意制定完善相应的政策支持体系。

(1)、承包经营政策。在和沙漠治理中,对能承包到户、到人、到企业的都要以合同形式承包经营,确定责、权、利。要目标明确、责任清楚、奖惩兑现,严格检查验收,用承包经营政策调动牧民和企业、专业造林公司治沙造林、保护生态环境、合理利用林木资源的积极性。

(2)生态移民政策。

实施退牧禁牧、生态移民是治理和沙漠的一项省工、省钱而成效卓著的措施。只要人迁出去,生态就能自然修复。但要使移出去的农牧民移得出、稳得住、就业有道,生活有提高,需要国家和地方政府制定相应的政策措施予以保障。要提高移民补助标准,解决移民的养老保险、医疗保险和创业资金的政策,建立生态补偿的长效机制,只要有相应的政策支持,当地政府能够通过多种途径、多种方式、多种渠道把移民安置好。

(3)、建立治沙造林的补偿政策。

为了调动社会防沙治沙的积极性,政府应制定造林补偿等优惠政策,鼓励企业、有能力的造林大户承包和沙漠进行治理。现在已经有一些企业和大户在从事防沙治沙,但补偿等优惠政策不明确,比如在和沙漠占地15万亩的金沙苑公司,拟把这15万亩沙漠建成种植葡萄造酒、养殖一体化的立体农业,但政府没有任何扶持资金投入。影响了工程进展。再就是造林大户、成林验收公益林后,只给补贴5年。今后的管护费用就没有了着落。因此建议国家应建立治沙造林的补偿机制,形成政府引导、资源拉动,市场推动的格局,吸引企业个人积极参与,加大和沙漠的治理力度、加快治理进度。在调查中,各地反应国家支持治沙资金投入要提高标准、给足给够,不要在资金投入上留下缺口。比如飞播造林标准,连同沙障成本,一亩需提高到400元才行,目前标准太低。

4、治沙和用沙相结合,为沙产业的发展奠定基础。

在和沙漠综合治理中,要把治沙和用沙有机的结合。在不同治理区域,要因地制宜地发展一些能形成沙产业的灌木品种,如能接种肉苁蓉的梭梭,能接种锁阳的白刺等品种。为发展沙产业奠定基础,只有形成产业,群众有了利益,才能进一步提高他们治沙防沙、保护生态环境的积极性。

5、建设保护并重,保护优先。

一定要克服和纠正过去重建设轻保护的观念和作法,应该建立管护队伍、管护经费及奖惩责任制,有的地区应有必要的防火队伍和设施。加大对和沙漠原生植被的保护力度,严格限制营造速生丰产林、禁止农业开发,对地下水资源的开发利用从严审批,禁止超采超用。切实建设好、保护好和沙漠的生态环境。

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篇19:石家庄工地工伤赔偿协议

范文类型:合同协议,全文共 610 字

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甲方:

乙方: ,男, 岁,身份证号:

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字: 乙方签字:

日期: 日期:

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篇20:河南省工伤劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1035 字

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申诉人:_________________,男,汉族,__________年_____月_____日出生,身份证号:_________________住住址:_________________通讯方式:_________________

代理人;__________,__________律师事务所律师电话:_________________被诉人:_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人:_________________职务:_________________总经理住所地:_________________通讯方式:_________________被诉人:_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人:_________________职务:_________________总经理住所地:_________________电话:_________________申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元事实与理由:为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致__________市劳动仲裁委员会申诉人:______________________________年_____月__________日附:

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

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