账户更改证明（精彩20篇）

商标权转让方（甲方）：商标权受让方（乙方）：甲、乙双方经协商一致，对商标权的转让达成如下协议：

一、转让的商标名称：。

二、商标图样：（贴商标图样，并由转让方盖骑缝章）。

三、商标注册号：；国别：。

四、该商标下次应续展的时间：。

五、该商标取得注册所包括的商品或服务的类别及商品或服务的具体名称：。

六、商标权转让方保证是上述商标的注册所有人。在本合同签订前，该商标曾与签订过非独占（或独占）的商标使用许可合同。本商标转让合同生效之日起，原与签订的商标使用许可合同转由受让方为合同当事人，原合同所规定的全部权利和义务由受让方享有和承担。所有权转让事宜由转让方通告方。

七、商标权转让后，受让方的权限

1.可以使用该商标的商品种类（或服务的类别及名称）：。

2.可以使用该商标的地域范围：。

八、商标权转让的性质：（可在下列项目中作出选择）。

1.永久性的商标权转让；

2.非永久性的商标权转让；

九、商标权转让的时间自本合同生效之日起，或办妥商标转让变更注册手续后，该商标权正式转归受让方。属非永久性商标权转让的，商标权转让的期限为__年，自__年____月____日至__年____月____日。转让方将在本合同期满之日起收回商标权。

十、商标转让合同生效后的变更手续：由方在商标权转让合同生效后，办理变更注册人的手续，变更注册人所需费用由方承担。十

一、商品质量的保证商标权转让方要求受让方保证该商标所标示的产品质量不低于转让方原有水平，转让方应向受让方提供商品的样品，提供制造该类商品的技术指导或技术诀窍（可另外签订技术转让合同）；还可提供商品说明书、商品包装、商品维修法，在必要时还应提供经常购买该商品的客户名单。属非永久性转让的，转让方可以监督受让方的生产，并有权检查受让方生产情况和产品质量。十

二、双方均承担保守对方生产经营情况秘密的义务；受让方在合同期内及合同期后，不得泄露转让方为转让该商标而一同提供的技术秘密与商业秘密。十

三、转让方应保证被转让的商标为有效商标，并保证没有第三方拥有该商标所有权。十

四、商标权转让的转让费与付款方式

1.转让费按转让的权限计算共X元；

2.付款方式：；

3.付款时间：。十

五、转让方保证在合同有效期内，不在该商标的注册有效地域内经营带有相同或相似商标的商品，也不得从事其他与该商品的产、销相竞争的活动。十

六、双方的违约责任

1.转让方在本合同生效后，违反合同规定，仍在生产的商品上继续使用本商标，除应停止使用本商标外，还应承担赔偿责任；

2.受让方在合同约定的时间内，未交付商标转让费的，转让方有权拒绝交付商标的所有权，并可以通知受让方解除合同；

3.其他：。十

七、其他条款或双方商定的其他事项：。十

八、合同纠纷的解决方式：凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应友好协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会在进行仲裁，仲裁裁决是终局，对双方均有约束力。十

九、本合同自签订之日起生效。但如果转让注册商标申请未经商标局核准的，本合同自然失效；责任由双方自负。转让方（盖章）： 受让方（盖章）： 法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）： 签订地点： 签订地点： __年____月____日 __年____月____日

返

合同编号：

项目名称必填

使用单位名称必填

工程所属区域必填省必填市必填区县

使用单位地址必填

使用单位联系人必填

使用单位联系电话必填

产品明细(填写数量，没有的不填)

名称型号数量

火灾报警控制器=-998

感烟探测器11

感温探测器12

手动报警按钮13

输入模块01

输入输出模块02

火灾报警控制器998

楼层显示器2

消火栓按钮06

声光报警器01

感烟探测器08

感温探测器02

手动报警按钮03

产品供货证明需要几份请注明，无说明则默认三份

供货合同

采购方(甲方):

法定代表：法人代码：

委托代理人：电话：

邮政编码：传真：

通讯地址：

开户行：

银行帐号：

供货方(乙方)：

法定代表：法人代码：

委托代理人：电话：

邮政编码：传真：

通讯地址：

开户行：

银行帐号：

本合同所称汽车是指新车,为体现合同双方自愿原则，本合同中相关条款中有空白行，供双方自行约定或补充约定，合同生效后，未被修改的文字视为双方同意的内容。

甲乙双方依据国家有关法律、法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，双方就中央国家机关汽车协议供货订立本合同，以兹共同遵守：

一、采购车型、数量、价格、交货期：

汽车品牌生产厂家

汽车型号产地

车身颜色座位数个燃油

单价元数量辆

合计金额(大写)元

运费元

总计金额(大写)元

交货期

(表格可复制)

共计汽车数量：辆

共计金额(大写)：元

二、交车及验收：

1乙方收到甲方车款后将车辆交付给甲方。

2甲方到乙方交车地提车。

3车辆验收于交车地进行，甲方应对所购车辆外观和基本使用功能进行初步检查确认，如有异议应在验收当场提出。

4车辆验收无误后双方应签署车辆交接书，即为车辆正式交付。

5车辆交付后，车辆的所有权及风险由乙方转移至甲方。

三、随车文件及附件：

1产品合格证

2技术参数表

3产品使用说明书

4车辆保养手册

5随车工具及备件清单

四、质量保证及售后服务：

1乙方保证提供符合国家产品质量标准及厂家该型号汽车质量标准的新下线的未曾经过维修的崭新车辆，符合国-家-安-全及环保要求，可以上牌的合法车辆。

2车辆的质量与其它各项标准或要求均须全面符合本次政府采购的有效文件相应的各项要求，还应当适用国家相关法律、法规，以及部委相关规章。

3售后服务由公司的特约服务站负责。

按《保养手册》的具体规定进行。

五、不可抗力：

1不可抗力事件是指任何一方在订立本合同时不能预见、对其发生和后果不能避免，不能克服并且非属该方的过错造成疏忽致使其未履行本合同项下义务的事件，包括但不限于足以影响本合同履行的重大自然灾害、或公用事业的较长时期的中断或停顿。

2如有不可抗力事件的发生，声称遭遇不可抗力的一方应尽快通知另一方，并提供公证机关的公证证明材料，同时应争取各种合理手段减少不可抗力给双方造成的损失。

3任何一方无须对因上述约定范围内的不可抗力事件而延误或未能履行本合同项下的义务致使另一方招致任何损失或费用的增加承担责任。

六、其他：

1有关本合同的签订、生效、履行等，以及与本合同相关或引起的任何争议的解决，除适用本合同外，还均同时适用本次政府采购过程中所有效成立的相关文件。

2本合同一式两份，盖章生效。

3如有纠纷应首先协商解决，如协商不成任何一方可向原告住所地法院起诉。

解除劳动合同证明书

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为单位联）

单位（盖章）

______年___月___日

解除劳动合同证明书

存根________第________号

兹有本单位职工：姓名__________，性别_____，身份证号码_________________________，因___________________，经双方协商一致，公司自______年___月___日起与其解除劳动关系。

特此证明。

（本证明一式两联，此联为员工联）

送__________本人

单位（盖章）

______年___月___日

存根201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码 ， ，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

(本证明一式两联，此联为单位联)

单位(盖章)：

年 月 日

(骑缝章)

解除劳动合同证明书

201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码，，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

送 本人

单位(盖章)：

年 月 日

单位离职证明格式范本

范本一：

离职证明

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

____公司(或人力资源部人事处)盖章

____年____月____日

范本二：

离职证明

____同志于____年____月____日至____年____月____日任职于____公司，于____年____月____日正式与我公司解除劳动关系，特此证明。

____公司(或人力资源部人事处)盖章

____年____月____日

范本三：

离职证明

某某先生/女士/小姐自20xx年01月01日入职我公司担任人力人事专员职务，至20xx年08月31日因个人原因申请离职，在此间无不良表现，经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司名称(加盖公章)

____年__月__日

兹有我镇居民______，性别______，______年______月______日出生（身份证号码：____________），于______年______月______日与______（性别______，______年______月______日出生（身份证号码：__________________），户口所在地____________）登记结婚，属初婚，至今未生育子女，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。

特此证明

蒲阳镇计划生育办公室

______年______月______日

福建省公民出国(境)旅游合同书

合同编号：no_________

甲方（团体或个人）：

乙方（福建省）

本合同所指出国（境）旅游，是指到我国开放的目的地国家和港、澳地区旅游。

甲方自愿参加乙方组织的旅游团自费出国（境）旅游，为明确双方的权利和义务，保证旅游服务质量.双方在平等协商的基础上签定本合同。

乙方有责任向甲方全面介绍本合同所载服务项目和质量（含旅_____程及服务项目说明书，以下简称行程说明书），提请注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

第一条旅游团队名称、旅_____程、服务项目与费用

游程与项目

人数（详见行程说明书）

旅游总费用万仟佰拾元（其中境内段元境外段元）

成行时间约定

第二条乙方应根据国家旅游局的规定为甲方投保旅游意外_____。

第三条甲方在出境前应向乙方交付元押金（由单位担保的，另行约定）。若甲方于境外途中擅自离团，造成无法与团队同时入境，乙方有权将押金用于补偿由此造成的损失和上缴有关部门作为调查取证与遣返的费用。

第四条本合同中交通、景点等价格，在双方约定期限内，如遇价格调整，按新价格执行。

因乙方原因造成合同延期执行，遇价格上涨的，按原价格执行；价格下降的，按照新价格执行。

因甲方原因造成合同延期执行，遇价格上涨的.按新价格执行；价格下降的，按照原价格执行。

乙方有责任将价格变动情况及时通知甲方，并提供有关证据。

第五条乙方应派有领队证的人员担任领队。领队应带领甲方出国（境）旅游，并为甲方提供办理出入境手续、交通、住宿、游览及其它完成旅游所需要的全程随团服务。

第六条在境外旅游过程中，乙方不得强迫甲方购物，安排购物的次数平均每天不得超过壹店次（甲乙双方另有约定的除外）。

第七条乙方因参团人数不足，且甲方又无法承担小团体领队费用，需将甲方转交其他组团社出团的，须征得甲方书面同意、经甲方同意转交拼团的，乙方仍承担连带责任。

第八条违约责任

1、甲方在办理旅游签证前要求解除合同的，应凭出国旅游费用发票向乙方办理退款手续，但应支付人民币每人100元的手续费。

2在乙方办妥旅游签证后，因甲方原因造成解除本合同的，甲方除应支付签证费用外，还须按下列标准向乙方支付违约金：

（1）出发七日前解除合同的，赔偿旅游费用总额的10％；

（2）出发前七日内（含第七日）赔偿旅游费用总额的50％；

（3）闯出发前三日内（含第三日），赔偿旅游费用总额的80％。

3、因乙方原因，致甲方不能成行的，除可与甲方协商在三个月内另行安排出游或全部退回团费外，乙方应按以下方式负违约责任：

（1）乙方在约定出发时间七日前通知甲方不能成行的，应赔偿甲方旅游费用总额的10％。

（2）乙方在约定出发时间前七日内（含第七日）告知甲方不能成行的，应赔偿甲方旅游费用总额的50％；

（3）乙方在约定出发时间前三日内（含第三日）告知甲方不能成行的，应赔偿甲方旅游费用总额的80％；

4、乙方委托国内旅行社安排旅游活动，因被委托方原因造成本合同不能履行，或者履行合同个符合约定的。乙方应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

5、因乙方原因导致甲方不能入境的，乙方应向甲方赔偿由此所造成的经济损失。因甲方原因导致甲方自身不能入境的，有关旅游费用乙方不予返还，由此产生的费用由甲方负责。

6、甲方于旅游活动开始后，未能及时参加排定的旅游项目或未能及时搭乘飞机、车、船等交通工具时，视为自愿放弃，所缴费用概不退还。

7、乙方违约后，甲方应采取适当措施防止损失扩大，因防止损失扩大而支出的合理费用，由乙方承担；甲方未采取适当措施致使损失扩大的，不得就扩大的损失要求赔偿。

第九条不可抗力

1、乙方因不可抗力（指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况）因素或因国家新颁布有关法律、法规及政府机关制定具有普遍约束力的决定、命令，造成团队无法成行，或行程更改、延误、滞留或提前给束时，不负赔偿责任。但应及时通知甲方，并在合理期限内提供有关证明。

乙方可根据当时的情况，在征求旅游者半数以上书面同意后，变更旅程、游览项目或更换食宿、行程，如因此超过原定费用时，应由甲方承担。如因变更而节省支出经费，应将节省部分退还甲方，乙方征得甲方同意为旅游团的安全和利益所采取必要的措施，为此而支付的费用由甲方承担。

第十条争议的解决方式

凡按本标准合同签约的旅行社和旅游者均受旅_____政管理部门和旅游质量监督管理所的保护。本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，甲方可向旅游质量监督管理所投诉及提出赔偿请求；对质监所的处理决定不服时，甲乙双方均可在15日内向上一级旅游质量监督管理所提出申诉或向被告所在地法院起诉。

福建省旅游质量监督管理所投诉电话：邮编：350001地址：福州市五一北层

第十一条乙方在业务宣传资料、店堂告示及公开广告所载或规定的内容视为本合同的一部分对乙方具有约束力。

第十二条本合同的附件与本合同具有同等效力，附件包括：旅_____程及服务项目说明书（应包括旅游日程、路线、游览景点交通工具及标准、用餐标化住宿标准、购物娱乐安排导游服务及费用情况等）。

第十三条本合同一式两份，双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效。

第十四条特殊事项的约定。

甲方（签字盖章）：乙方授权（签字、盖章）：

联系电话：联系电话：

地址：地址：

时间：时间：

单身证明委托书怎么写

委托人：

性别: 男

身份证号：

被委托人:

性别: 男

与委托人关系：

身份证号：

我委托人系单身，因购房需要办理单身证明，但是工作繁忙，不能亲自办理单身证明的相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：至上述事宜办结为止

委托人：

x年x月x日

代办单身证明一般需要：公正处委托书，委托人身份证原件，两张照片，当事人户口本，身份证原件等。开具单身证明委托书应当载明：申请人姓名，出生日期、居住地、现婚姻状况、出证事由、授权“受委托人填写声明书”，受委托人姓名，身份证件号码。落款：签名，签署日期。涉外委托中，委托书为外文书写的，应同时提供中文译件。

冬季来临，天气干燥，用电量增加，诱发火灾的因素增多，是电气火灾的多发期，为了加强职工宿舍安全用电管理，确保职工的生命、财产安全，保障正常的工作秩序，杜绝安全事故的发生，特制定冬季宿舍安全用电管理制度。

1、员工宿舍内，禁止使用电炉子、电暖器、电热毯、室内线路荷载未达到负荷要求时，禁止使用各类大功率电器。

2、禁止违章用电，严禁私拉乱接电线和在室内搭接电源电线、 安装床头灯等。

3、禁止使用和存放易燃易爆物品，严禁卧床吸烟和乱扔烟头;严禁 宿舍内燃烧物品。

4、严禁将交流电器(如台灯、电扇、充电器、接线板、随身听、笔记本等)放在床上。照明、收录机、电脑等电器设备使用完毕后必须切断电源或拔掉插头。

5、员工离开宿舍时，必须关闭切断室内所有灯光和空调电源，并进行检查后，方可离开。

6、室内一旦发生线路、用电设备故障，必须通知专业电工处理，其他任何人不得私自处理。

望全体员工严格要求，自觉遵守!

工程部

出 资 证 明 书 出 资 证 明 书

(正本) (副本) 编号： 公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 股东名称： 营业执照注册号(或身份证号)： 出资金额： 出资日期： 西安有限责任公司 法定代表人： 核发日期： 说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。 2、本出资证明书骑缝章处加盖西安有限责任公司公章后方为有效。 编号：

公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 骑 股东名称：

营业执照注册号(或身份证号)： 缝 出资金额： 出资日期：

章 西安 有限责任公司

法定代表人：

核发日期：

说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。

、本出资证明书骑缝章处加盖西安 有限责任公司公章后方为有效。

2

有限公司

员工持股申请表

出资证明书应当载明下列事项： (一)公司名称; (二)公司成立日期; (三)公司注册资本;

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期; (五)出资证明书的编号和核发日期。 出资证明书由公司盖章。 【释义】

本条是关于股东出资证明书的规定。 〖评析〗

出资证明书，是证明投资人已经依法履行缴付出资义务，成为有限责任公司股东的.法律文件，是股东对公司享有权利、承担责任的重要依据。

成立日期，即公司营业执照的签发日期;注册资本，股东实缴出资的总额;公司盖章，只有公司盖章后，出资证明书才产生法律效力。

出资证明书范本

编号:

一、公司全称：

二、公司住址： 三、公司注册资本：

四、公司股东： 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金，在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

(公章)

法人代表(签章)：

核发日期： 年 月 日

兹证明________，出生日期________年________月________日，姓别________

在________________公司________部门任________职务

自x年x月x日至今，迄今已满xx年。

月薪x元人民币。

单位地址:________________________

本人电话:________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:________联系人手写签名

联系人电话:________

特此证明

公司名称:________________

公司电话:________________

公司印章:________________

________年________月________日

解除/终止劳动合同(关系)证明书编号：

我单位于年月日与(身份证号：)在本单位工作岗位为，订立的合同编号为，合同期限为的劳动合同，兹根据《劳动法》及《劳动合同法》等相关法律法规的规定，按下列第项规定予以(解除/终止)。

一、符合《劳动合同法》第三十六条：经双方当事人协商一致，解除劳动合同(关系);

二、符合《劳动合同法》第三十八条款规定，解除劳动合同(关系)

三、符合《劳动合同法》第三十九条款规定，解除劳动合同(关系);

四、符合《劳动合同法》第四十条款规定，解除劳动合同(关系);

五、符合《劳动合同法》第四十一条款规定，解除劳动合同(关系);

六、符合《劳动合同法》第四十四条款规定，终止劳动合同(关系);

七、因其它原因解除/终止劳动合同(关系)：解除或(终止)劳动合同日期：年月日用人单位

(章)员工(签名)

签收时间：年月日签收时间：年月日

注：

1、此证明书壹式贰份，单位留存备档壹份、员工个人留取壹份。

2、附《劳动合同法》相关法律条款。

常住人口 编号： __________

户口类别： __________

户主或与户主关系： __________ 之 子

姓 名：__________ 性 别： __________

曾 用 名： 民族： __________ 婚姻状况： __________

出 生 日 期： __________ 年__________ 月__________ 日 职 业：(无/不填)

文 化 程 度 ： __________

公民身份证号码：__________

籍 贯：__________省__________市__________镇

工 作 单 位：(无/不填)

家 庭 住 址：__________省__________市__________镇__________路__________号

__________ 公安局

盖 章______________

备 注：_________________

有效期限两个月

兹有____大学_____级_____专业_____同学于20___年1月29日至20___年2月22日在我公司工作。

该生的工作职位是汽车销售顾问，对别克、现代、比亚迪和荣威的几款车型进行销售。

工作期间，该生踏实肯干，积极主动，几乎每天第一个到达公司，然后对车辆进行清洁，了解熟悉各款汽车的性能参数。在工作中遇到不懂的地方，该生会主动向富有经验的同事请教，学习销售技巧，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取，并进行归纳总结。工作后期，能主动热情的接待顾客，积极配合同事进行汽车销售。同时，该生在工作期间乐于与人交流，尊敬工作单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

____公司

20____年2月22日

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲方因____________原因，要求提前解除与乙方的劳动合同。

1、在试用期间被证明不符合录用条件的；

2、严重违反公司的规章制度的；

3、严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的。

现通知乙方，您与公司签订的劳动合同于年 月 日解除。

需要结算的事项如下：

1、工资结至：____年____月____日止。

2、经济补偿金：____元人民币。

3、社保、公积金交至____年____月____日。

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

甲方（签名或盖章）

年 月 日

乙方（签名或盖章）：

年 月 日

用人单位名称：地址：联系人和电话：

劳动者姓名：身份证号码：工作岗位：

入职日期： 年月日最后一份劳动合同期限： 终止日期： 年月日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）

依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 终止原因（打√）

□劳动合同期满或工作任务完成□劳动者死亡或失踪 □劳动者达到法定退休年龄或开始享受基本养老保险待遇 □用人单位破产□用人单位停业

单位名称（盖章） 年月日

签 收 人：

签收日期： 年月日

新疆农业职业技术学院学生处：

兹有我们县莎车米夏乡的籍户，阿布都喀地尔·吐尔地的儿子 阿布都米吉提·阿布都喀地尔 他今年被院录取了，他们家庭的种地不多，没有固定的收入，他们家是我县政府的低保户之一，家庭经济因难严重，父母身体状况不好，再加上家长没有劳动能力，本家在两位儿子在校学生，

因此我县民政局望贵校领导考虑该生家庭的经济因难，请让他享受国家对学生的助学金

米夏乡人民政府办公室 莎车县民政局

X年11月1日 X年11月1日

May 21th, 20xx

Consulate General of Spain in Shanghai

Dear Sir or Madam:

Herewith we confirm that Mr. Wang Hongjun is the Employee of Kun Shan Chinese Medicine Hospital. He will go to Spain for travel/ business visit from 30th Jan 20xx to 8th Feb 20xx.

Name: Wang Hongjun

Date & Place of Birth: 11 Mar 1971, Jiangsu, China

Service organization: Kun Shan Chinese Medicine Hospital

Title: Doctor

Passport: G06073089

Current Working Period: 15 Years

Salary (including bonus): RMB3500.00

All costs relating to his stay will be borne by himself. We guarantee that during this trip he will obey laws of your country and be back as scheduled. We will resume his position in our company. It will be grateful if you issue his visa as soon as possible!

Best regards,

Yours faithfully,

Kun Shan Chinese Medicine Hospital

Legal Representative: Peng Haigen

Signature:

姓名、性别、出身年月：X年XX月XX日。于X年XX月保送录取进入我校X学院专业学习，学制四年，现为本科四年级学生。

华中科技大学教务处 20xx年五月十一日

Certificate

name, se-x, born in month, year, was enrolled in department(school) of -, Huazhong University of Science & Technology in September, 1999,majoring in -. The length of schooling is four years. Now he is a senior.

Academic Affairs Office Huazhong University of Science & Technology Date of Certification: May 11, 20xx -- Look at the large picture, ignore all the annoying details. If I repeatedly worry about the un-important details, it is very bad for my future research!

甲方：__________________(单位名称)

乙方：___________________(单位职员)身份证号：_____________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：_____________________________

_______年_____月______日________年_____月______日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。