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劳动仲裁申请书哪里可以拿【精选20篇】

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篇1:劳动仲裁申请书委托书

范文类型:申请书,委托书,全文共 1401 字

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申请人:________________,男,

________年____月____日生,________族,

住_______________________________

住址:

被申请人:____________有限公司,

地址:____________________________

法定代表人:________________

电话:________________________

请求事项:

1、被申请人支付申请人工资________________元;

2、一次性伤残补助金________________元;

3、一次性伤残就业补助金________________元;

4、一次性工伤医疗补助金________________元

5、护理费________________元;

6、住院伙食费________________元;

7、返还押金________________元

以上合计人民币________________元。

事实和理由:

________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约________________元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春市,往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤,________年____月____日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:

1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);

2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个月);

3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金________________元;合计人民币________________元。

现具申请,请求您委依法仲裁

此致

______劳动争议仲裁委员会

申请人:________________

________年____月______日

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篇2:劳动人事仲裁申请书集体

范文类型:申请书,适用行业岗位:人事,全文共 334 字

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涉外_____申请书

以下是一则涉外_____申请书范本,欢迎阅读!

申请人:______________

地址:_______________

被申请人:_____________

地址:_______________

案由:_______________

_____请求:_____________

事实与理由:_________________________

__________________________

此致__________?_____委员会

申诉人:(签名)

_________年_________月_________日

附:

本申请书副本____份;?物证____件;?书证____件;

证人姓名:________________

工作单位:________________

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篇3:完整劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 926 字

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申请人:王某,男,汉族,1976年11月15日生,住湖北省咸宁市沿河大道35号

被申请人:武汉XX公司住址:武汉市东湖开负责人:

联系电话:

请求事项:

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元;

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(20_________年4月份加班费)

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元;

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

8、裁判被申请人为申请人补缴20_________年12月25日至20_________年9月份社会_____费;

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由:

20_________年12月25日申请人到被申请人处正式工作,并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份,双方在合同中明确约定:“合同期限为20_________年12月25日起至20_________年12月24日止,其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元,支付方式:年薪中80%约定为年基本工资,共计36400元,按13个月发放,第13个工资参照当年业绩评定进行发放,约定月度基本工资为2800元,试用期工资为每月2240元,年薪中的20%约定为年绩效工资,共计9100元,在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后,由于申请人工作表现出色,被申请人于20_________年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。申请人在被申请人处努力工作,但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会_____。且自20_________年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助,300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致,于20_________年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位。

此致

武汉市东湖新技术开发区劳动_____委员会

申请人:_________

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篇4:劳动仲裁补充申请书

范文类型:申请书,全文共 421 字

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__________市劳仲案字〔20__________〕__________号

本委在审理申请人__________、__________、__________与被申请人_______________市__________有限公司、_________________有限公司一案过程中,发现被申请人提出申请人利用职务之便伪造公司公文被公安机关立案侦查,并提交了公安机关的立案通知书。

本会认为,公安机关对申请人是否伪造公司公文的侦查结果对本案认定本案主要事实有重要影响,属于中止仲裁审理的客观情形。现根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第45条和第46条的规定,作出决定如下:_________________

自作出本决定之日起,中止本案的审理;恢复本案审理和开庭时间另行通知;中止审理期间不计入仲裁期限内。

仲裁员:_________________

_____年__________月__________日

书记员:_________________

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篇5:补发差额工资劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 750 字

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申诉人:

电话:

住所地:

被诉人:____________有限公司

法定代表人:

住所地:

_____请求:

由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由:

申诉人于20_________年到被诉单位上班,从事专业的拉丝工作,合同每年一签,合同约定每月保底工资是1000元,到了20_________年6月30日,被诉人关闭了拉丝车间,要求申诉人到另一个车间参加劳动,可是申诉人根本不会操作,无法适应新的工种。因此,正在履行的劳动合同发生了的变更,改变了原有工种,造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定:劳动者不能胜任新的工作,经过培训也不能胜任工作的,由用人单位解除劳动合同的,应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限,每工作一年支付一个月工资,现在申诉人在公司已经工作了6年,应得到7个月的平均工资。即7_________1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后,被诉方一直没有给申诉人办理社会_____,损害了申诉人的合法权益。劳动法规定:建立用工关系,必须要签订合同和办理社会_____。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部1994年12月3日发布)》第十条规定:

1、用人单位解除劳动合同后,未按规定给予劳动者经济补偿的,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。

2、未依法为劳动者缴纳社会_____费的;用人单位未缴纳社会_____费或者缴纳标准低于法定标准的,均为未依法为劳动者缴纳社会_____费,申请人可以要求解除劳动合同,中止劳动关系。至此,被申诉人与申诉人解除劳动关系,必须给予经济补偿金。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人:_________________

_________年_____月_____日

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篇6:劳动关系和工伤认定仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 566 字

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申请人:_________________,男, _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生,住身份证号_________________ ,电话 _________________

被申请人:_________________有限公司,住所 _________________ ,注册号 _________________ 。

法定代表人:________________,电话 _________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于 _________________ 年 _________________ 月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资,申请人给被申请人提供劳动,受被申请人管理,依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益,申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

_________________ 劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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篇7:劳动仲裁撤回仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 310 字

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申请人:_________________

被申请人:________________

请求事项:_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由:_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

_____________仲裁委员会

申请人:_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附: 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

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篇8:劳动仲裁单位反诉申请书

范文类型:申请书,全文共 399 字

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申请人:_________________,出生_____________年__________月__________日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求:_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由:_________________

以上请求,请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

申请人:_________________

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篇9:违法除名劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 950 字

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申诉人:__________性别:_________________,出生年月:_________________,__________年__________月__________日,身份证号码:_________________,联系电话________________________,用人单位名称:________________,地址:_________________,法定代表人:_________________________电话:_______________,销售部负责人:________________,手机号:_________________

申诉事由:

本人在_________________年__________月__________日进入____________公司_____________工作,职务为___________,月工资_______________元,用人单位在___________年__________月__________日无理由辞退我,在该公司工作的_____________月期间,该公司未给我签劳动合同,也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的),现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益:

1.要求半个月工资的补偿金__________________(单月工资*0.5)元。

2.要求该单位补交__________个月的社会保险。

3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿________________(单月工资*2)元。

提供证据:本人提供__________银行(公司代办的银行工资卡)卡折对账单(提供工资条等,不涉及保密协议的证明文件,如打卡,签到等)工作介绍人:_______________________由于公司发工资是通过银行发放,向公司索要工资条,公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理,需用人单位提供。本人已不能自行收集,现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录,以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

申诉人:______________

时间:______________

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篇10:等级工伤劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 851 字

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申请人:________________

性别:________________

年龄:________________

身份证号码:________________

联系电话:________________

身份证地址:________________

现常住有效通讯地址:________________

被申请人全称:_______________________________

法定代表人:_______________________________单位性质:________________私营

邮政编码:________________联系电话:________________

注册地址:________________

现办公地址:_______________

仲裁申请:________________

1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;仲裁申请:________________

1、要求确认申请人与被申请人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的20__年10月工资不足额部分的_______________元;

4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金_______________元;

5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金_____________元;

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;

(双倍工资、20__年______月未足额工资、待通知金、经济补偿金,合计:_____________________________元)

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篇11:新的劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1008 字

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常用的劳动仲裁申请书赔偿金范本:_________________

申请人:_________________张__________,女,汉族,1971年5月11日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:_________________广州用品有限公司,住所地:_________________广州市白云区。邮编:_________________510440

法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求:

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金 _____ 元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由:

_____________年__________月,申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月,**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

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篇12:劳动人事仲裁申请书集体

范文类型:申请书,适用行业岗位:人事,全文共 1258 字

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申请人:_________________中国__________企业有限公司,住所地__________市__________区__________大厦__________层。

法定代表人:______________,董事长。

委托代理人:______________,本公司法律顾问。

被申请人:______________市__________投资发展有限公司,住所地_____市_____区_____路_____号。

法定代表人:______________。

被申请人:_________________酒店(深圳)有限公司,住所地__________市_____区_____村_____号。

法定代表人:______________。

案由:_________________拖欠工程款。

请求事项

请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

事实与理由

_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》,由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收,_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项,经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商,达成一致意见如下:_________________“一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元,三方不得以任何理由再对此提出异议。二、乙方充分体谅甲方实际困难,同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时,甲乙丙三方并签订《具体消费办法》,该办法第三条约定“消费项目及内容:_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时,则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式,并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务,并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

上述协议签订后,我司依约自__________年开始,在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费,拒绝我司餐饮消费的签单,其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。

此致

__________仲裁委员会

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篇13:劳动人事仲裁申请书集体

范文类型:申请书,适用行业岗位:人事,全文共 370 字

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申请人:______________

工作单位:_________________

住址:_________________

电话:_________________

被申请人:_________________

地址:_________________

法定代表人:_________________

电话:_________________

业务人员:_________________

仲裁请求:_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用,合计_______________元具体如下:_________________

此致

________________委员会

申诉人:_________________

_________年____月____日

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篇14:劳动仲裁投诉申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:投诉,全文共 1645 字

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申请人:_________,性别__________,_______年_______月_______日出生,_______族,住址:___________________________________

被申请人:______________________市场管理有限公司

住址:_________________________________________________

法定代表人:_________

申请事项:

1.请求确认自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2.被申请人依法为申请人补缴自_________年_______月_______日至_________年月日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____,具体数额由社会_____征稽部门确定;

3.请求被申请人依法向申请人支付自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期间加班工资人民币______________元〔_________【(『_______÷_______』__________________)+(『_______÷_______』__________________)】〕;

4.请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币______________元〔【_______+(__________________『______________÷______________』)】_________〕;

5.请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币______________元〔【_______+(_________________『_______÷_______』)】_______________________________〕。

事实与理由:

申请人于_________年_______月_______日经人介绍,入职被申请人处工作,工种为环卫工。在职期间,申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度,工作尽心尽责,按时上午_____________-______________、下午______________-______________上下班。在水果市场交易旺季,为了完成当日工作任务,每天均不得不工作至______________后才可下班;从来没有节假日,也没有休息日,这样的工作状态一直持续至_________年_______月_______日。

_________年_______月_______日下午,被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暂时不要来上班了,两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的_________年_______月_______日,申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班,他讲“路面还未修好,暂时还不能上班”。之后,见到工友的工作量多时,申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至_________年______月______日,因为路面已经修好,申请人再次询问被申请人何时能上班,得到的答案却是“路搞好了,不用人了”!至此,申请人被被申请人强行辞退。

自_________年______月______日至_________年______月______日,申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里,被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同,也从未给申请人购买过任何种类的社会___________,更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益,要求被申请人为申请人交纳社会___________费及加班工资,但是均未果。

此致

_________劳动人事争议_____委员会

申请人:__________________

_________年______月______日

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篇15:事业单位劳动仲裁申请

范文类型:申请书,全文共 957 字

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申请人:______________,男,汉族,_____年_____月_____日出生,住_______________,公民身份证号码_________________。

被申请人:______________公司,住所地_____________,统一社会信用代码_______________。

法定代表人:______________,职务:_________________董事长。联系电话:_________________

仲裁请求:_________________

裁决被申请人:_________________

1、支付申请人加班费_______________;

2、支付申请人未休年休假工资_____________;

3、为申请人补足工资差额_______________,并支付拖欠工资的经济补偿金_______________元;

4、支付申请人经济补偿金_______________元;

5、为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月的社会保险。

事实与理由:_________________

_____年_____月份,申请人进入被申请人处工作,担任__________职务。但是直到_____年_____月份被申请人方开始为申请人办理社会保险。双方约定申请人的工资为_______________元/月。在工作期间,被申请人一直命令申请人加班,申请人在每周的双休日都要来被申请人处工作。且被申请人还经常无故克扣申请人的工资,实际发放给申请人的工资严重低于劳动合同的标准。在被申请人解除与申请人的劳动关系前,被申请人每月实际发放给申请人的工资约为_______________元。且被申请人也一直未安排申请人享受年休假。

劳动合同到期后,被申请人没有按照法律规定与申请人续订劳动合同,于_____年_____月__________日作出劳动合同终止(解除)证明书,解除与申请人的劳动关系。

申请人就上述劳动争议事项多次找到被申请人,但是被申请人对申请人的合法请求置之不理。

故为维护申请人的合法权益,特诉至贵院,望裁如所请。

此致

________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

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篇16:劳动仲裁被申请书面证明

范文类型:申请书,证明书,全文共 343 字

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申请人:_________________

电话:_________________

被申请人:_________________

住址:________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

仲裁请求:_________________

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币________元,并支付经济补偿金人民币__________元。

4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由:_________________

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篇17:申请劳动仲裁生育保险

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 365 字

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申诉人:_________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

委托代理人:_________________(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

被诉人:_________________

地址:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________(写明姓名、性别、年龄、职务)

请求事项:_________________

事实和理由:_________________(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人:_________________(签名或盖章)

年月日

附:_________________

1、副本_________________份;

2、物证_________________件;

3、书证_________________件。

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篇18:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 627 字

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申请人:______________,性别________,________族,________年________月________日出生,

住址:__________市__________区__________路__________号。联系电话:____________。

被申请人:____________有限公司,住所地:________市________区__________路_________号。电话:__________________。

法定代表人:______________职务:______________

请求事项:

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元)。

二、裁决被诉人向申请人支付________年________月至________年________月加班费共________元,其中:1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。

以上合计:__________元。

事实与理由:____________________________________________

(可简单阐述一下签订劳动合同的时间,具体的职务,加班的事实以及计算方式等。)

此致

__________市劳动争议_________委员会

申请人:__________(签名)

________年________月________日

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篇19:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 295 字

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证人:_________________李__________,男,汉族,1970年3月12日生,清华大学教师,住_________________号。身份证号:_________________

联系方式:_________________

证言内容:

_____年_____月_____日,浙江台州市________电动车有限公司总经理________到北京与我协商后,我授权其使用我的________号国家专利,并提供了专利图纸。_____年_____月_____日,我到浙江台州市进行设备调试,样品鉴定。

证人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

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篇20:发生工伤写劳动仲裁申请

范文类型:申请书,全文共 632 字

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申请人:____________,性别:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:____________,联系方式:_________________,手机号码:_________________,身份证号码:_________________

被申请人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,职务:___________________,联系方式:_________________,手机号码:_________________。身份证号码:_________________

案由:

_________________劳动争议纠纷

仲裁请求:

分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如,1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等,基本上就是这些!

事实与理由:

(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤事故,怎么发生的,什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。

此致

______________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人:___________________

_______年_______月_______日

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