失业保险待遇申请表格式推荐23篇 保险合同（最新20篇）

社会保险和福利待遇：

(一)甲方应当按照《社会保险法》和省、地方有关规定为乙方缴纳基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险费;乙方应当缴纳的社会保险费由甲方按规定代扣代缴。

甲方未依法按时足额缴纳社会保险费的，乙方可向社会保险费征收机构举报投诉。

(二)乙方患病或非因工负伤，甲方应在规定的医疗期内支付病假工资或疾病救济费，数额为元月(不低于当地最低工资标准的80%)。

劳动保护、劳动条件和职业危害防护：甲方为乙方提供安全生产培训，并提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品。

安排乙方从事接触职业病危害作业的，应当按规定为乙方进行职业健康检查和建立职业健康监护档案。

乙方在劳动过程中应严格遵守各项制度规范和操作规程。

乙方因工作遭受事故伤害或者患职业病的，甲方应按《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等有关规定办理。

合同的履行、变更、解除或终止：甲乙双方应当按照《民法典》、《民法典实施条例》的相关规定履行、变更、解除或终止本合同。

符合《民法典》、《民法典实施条例》有关规定情形的，甲方应当依法支付乙方经济补偿，符合相关规定的还应支付医疗补助费。

甲方违法解除或者终止本合同，乙方要求继续履行本合同的，甲方应当继续履行;乙方不要求继续履行本合同或者本合同已经不能继续履行的，甲方应当依法按照经济补偿标准的二倍向乙方支付赔偿金。

调解与仲裁：甲乙双方因履行本劳动合同发生劳动争议，按《劳动争议调解仲裁法》等有关规定解决。

其它：

(一)本合同未尽事宜，按国家和地方有关法规政策办理。

在合同期内，如本合同条款与国家和地方新规定相抵触的，按新规定执行。

(二)本合同(含附件)签订后，甲、乙双方各执一份。

(三)双方约定的其他事项：

甲方：(盖章)乙方：(签名)

法定代表人：

(或委托代理人)

年月日年月日

中国人民保险公司财产险投保申请书

投保单号：________________

本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。本申请书为该财产险保险单的组成部分。

被保险人：

保险财产地址：

保险期限：      个月    自     中午12时正至       中午12时正

建筑情形及周围情况：

保险财产使用性质：

是否有警报系统或安全保卫系统：

以往损失情况：

保险财产名称

投保金额

每次事故免赔额

房屋建筑

装置及家俱

机器设备

仓储物

其他物品

总保险金额：

费率：                    保险费：

备    注：

投保人（签名盖章）________  电话________  地址______________________  日期__________

申请人：_________________汝州市__________广告有限公司，法定代表人，谢昭娣，经理

被申请人：_________________中国平_______________能源集团有限责任公司梨园矿，

法定代表人，冯__________，矿长

请求事项：_________________

事实及理由：

双方签订了供货合同，合同约定申请人向被申请人供应原材料，约定了付款方式、期限、违约责任等等。合同签订后，申请人按约履行合同义务，被申请人却屡屡违约，不按约定期限支付货款。 被申请人因违约累计拖欠我公司货款32734572元。依据合同约定被申请人应支付逾期付款的违约利息，共计元。

被申请人的行为严重违反了合同的约定和我国相关法律的规定，被申请人除应支付货款外，还应由反请求人应该赔偿我的一切损失。故我依法申请平顶山仲裁委依法予以仲裁，支持我公司的请求。本案仲裁费用均由被申请人负担。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

甲方：________________市人才服务中心分中心

乙方：________________________

根据《________________市失业保险规定》规定，双方签订如下协议：

1.甲乙方同意按月(一年)以支票或现金方式，收缴失业保险费。协议双方须严格按本协议规定执行。

2.甲方在规定时间内，将乙方缴纳的失业保险费全额上缴北京市社会保险基金管理中心。

3.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

4.本协议自______年______月______日起执行。

甲方(收缴单位)(盖章)：_______

代表人(签字)：_________________

_________年__________月________日

乙方(付款单位)(签字)：_______

_________年__________月________日

附件

身份证号：_______________________

电脑序号：_______________________

联系人：_________________________

参加工作时间：___________________

联系电话：_______________________

甲方：____市人才服务中心分中心

乙方：_________

根据《____市失业保险规定》(____市人民政府令________年第38号)规定，双方签订如下协议：

1、甲方在规定时间内，将乙方缴纳的失业保险费全额上缴____市社会保险基金管理中心。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

3、本协议自________年____月____日起执行。

甲方(收缴单位)(盖章)：_________ 乙方(付款单位)(签字)：_________

代表人(签字)：_________

________年____月____日 ________年____月____日

申请人_______________有限公司诉_______________有限公司__________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币__________元整。现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________单位名称：_______________________有限公司

税务登记号：_________________________地址：__________________________

电话：_________________________开户行：_______________________

账号：_________________

恳请批准!

申请人：_________________有限公司

___________年_____月_____日

甲方：

乙方：_________

根据《北京市失业保险规定》(北京市人民政府令1999年第38号)规定，双方签订如下协议：

1、甲乙方同意按月(一年)以支票或现金方式，收缴失业保险费。协议双方须严格按本协议规定执行。

2、甲方在规定时间内，将乙方缴纳的失业保险费全额上缴北京市社会保险基金管理中心。

3、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

4、本协议自_________年_________月_________日起执行。

甲方(收缴单位)(盖章)：_________ 乙方(付款单位)(签字)：_________

代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

附件

身份证号：_________

电脑序号：_________

联系人：_________

参加工作时间：_________

联系电话：_________

撤销_____申请书范文

撤销_____申请书

申请人：李某某，男，年 月日出生，汉族，现住址：沈阳市铁西区 。

被申请人：沈阳某某有限公司。

住所地：沈阳经济技术开 街 号。

法定代表人：孙某某。

申请事项

1.请求人民法院依法撤销沈阳_____委员会于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 号_____裁决。

2.本案诉讼费由被申请人承担。

事实和理由

被申请人依据申请人与其签订的《网吧游戏数据更新还原系统技术开发合同》于 _________年5月5日向沈阳_____委员会申请_____，请求裁定李某某与申请人履行合同，并给付剩余开发费12.1万元;由张X与申请人赔偿其违约金3.9万元;由张X与申请人对以上请求承担连带赔偿责任;由张X与申请人承担_____费用。沈阳_____委员会在_____此案过程中，存在诸多违反法定程序情况，具体表现如下：

1.未尽审查义务，依据伪造的授权委托书即准卢某作为申请人的代理人(特别授权)参与_____;

2.未在_____规则规定的期限内将_____申请书副本和_____规则、_____员名册送达申请人(_____被申请人);

员的选定违反_____规则，剥夺申请人有关_____中选任_____员的权利;

庭组成后，_____委员会未按_____法规定将_____庭的组成情况书面通知申请人;

委员会未按规定通知申请人开庭，未告知申请人相关_____权利，剥夺申请人在_____中的提出反请求、举证、辩论等权利。

申请人认为沈阳_____委员会严重违反法定程序作出(_________)沈_____字第 号_____裁决，根据我国_____法第五十八条第(三)项规定，应当依法撤销，请人民法院作出公正裁决。

此致

沈阳市中级人民法院

申请人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申请书副本1份;

2.沈阳_____委员会(_________)沈_____字第 号_____裁决书;

3.书证1份(授权委托书)。

工伤保险待遇纠纷案上诉状

原告：_________________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_________________

民族：_____________

职务：_________________

工作单位：________________

住址：________________

电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________

工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________

1：_________________

此致

市人民法院

原告(签名)：_______

______年_____月_____日

尊敬的各位领导：

我是，是专业本科级班的学生。在20年，因原因，被学校给予处分。事后我对自己的行为进行了深刻的反思，为自己当时的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，在老师和同学的帮助下，无论是在思想上还是在行动上都有了明显的进步，取得了优异的成绩，特恳请学校领导撤销我的处分，给我一个改过自新的机会。

这一年多来，我对自己思想上的错误和态度上的不端正进行纠正，认清了_____所造成的严重后果。之所以发生_____行为，是因为我平时的学习不够认真、要求不够严格、思想觉悟不高，没有纪律观念和集体观念所造成的。这个处分使我敲响了警钟，使我幡然觉悟，理解到无规矩不成方圆，犯了错误就要接受惩罚。所以在处分下达以后，我并没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足，严于律己，在学习上比以前更努力，较以前已经有了很大改变，懂得身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的。

下面向学校领导说说我这一年多所做的努力。

首先，在思想上，我重新反省自己，坚持从认识上，从观念上转变，积极上进，关心集体、关爱他人，多和优秀同学接触、交流!不断加强自己的修养，提升思想认识和觉悟。与时俱进，了解社会的发展动态，认识社会的发展趋势。作为当代大学生，特别是即将毕业的我，就更要了解社会需要什么样的_____，自己需要往哪些方面发展，如何能使自己的人生观、价值观与社会价值观融合发展。同时关心国家社会的时事，了解政府的方针政策。在行动上，根据社会需要，个人发展，努力学好各种专业知识，就着重训练了自己的动手能力和基础知识，并积极参加一些社会实践活动，所作所为得到了领导和老师的赞许，并参与到了一些实际项目中去。在这些工作中，得到很大的锻炼，学会了技术，也学会了很多做事做人的道理。努力学习各科知识，成绩一直在稳步上升，从来没有挂过任何科目，也没重修课目。学年平均成绩77.5，学年平均成绩85.8，目前在校平均成绩80.05。学习成绩由全班27名晋升到第八名;综合测评有34名提升至第15名，连续两学年获专业三等奖学金;通过英语六级。

以上是我在这一年多来的主要表现，希望各位领导和老师对此进行严格审查并恳请学校领导准予取消处分。我非常感谢学校领导和老师对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，请学校领导给我一次改过自新的机会，使我能圆满完成大学学业，拿到学位，并以此为新的起点，走上美_____的道路。

特此申请，望早日批准为盼!?此致?敬礼!?申请人：?日期：20_______年_______月_______日

合同终止申请书

甲方：_________________(品牌公司)

乙方：_________________(你)根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：_________________

第一、甲乙双方同意解除_____________年__________月__________日签订

的《_____________合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二：_________________甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

第三：_________________鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的保证金_____________元。

第四、未尽事宜双方协商解决。

甲方：_________________

乙方

日期：_________________

申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

申请事项：_________________要求被申请人立即执行(执行依据：_________________*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计多少元。

_____年_____月_____日

工伤保险待遇反诉状

反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。

被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。

反诉请求：_________________

1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

2.被反诉人应负担案件全部受理费。

事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。

反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。

此致

_______________区人民法院

反诉人：_________________省__________市__________有限公司

_____ 年_____月_____日

申请人：______________，性别：_________，民族：_________，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

被申请人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________电话：_____________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由：____________________________________________________

申请人：________________

___________年_______月_____日

_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下：

本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。

单位电话：_________________单位经办人电话：_________________

工伤职工电话：_________________

工伤生育科经办人签字：_________________社保财务科负责人签字：_________________

单位申请人请于每月1—20日到社保中心工伤生育科办理业务,并于受理的次月20—25号来领取企业职工工伤保险待遇申报审批表。

本人对以上所提交申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签字：_________________

_________________年_________________月_________________日

劳动争议仲裁申请补缴社会保险

申请人：_________________张__________，女，汉族，1971年5月11日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________广州用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_________________510440

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：_________________

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人张_________，女，19_________年_________月_________日出生，汉族，住_________市_________区解放大道128号_________室，电话15869_________。

被申请人湖北发有限公司，地址_________市_________区解放大道128号，法定代表人钟_________董事长，电话83_________。

申请事项：

一、裁决被申请人违约并向申请人支付违约金20_________.6元;

二、裁决被申请人承担本案的受理费和处理费。

事实和理由：

20_________年6月1日，就被申请人开发的位于_________市_________区解放大道128号的金叶solo国际大厦a栋_________层_________号商品房，申请人与被申请人签订了《_________市商品房买卖合同》，申请人按照合同约定如期付清了全部购房款197360元。按照合同约定，被申请人未能在商品房交付使用之日起90日内将办理两证需由被申请人提供的全部资料报产权登记机关备案的，申请人不退房，被申请人应按已付房价款的1%向申请人支付违约金。后双方对此事宜协商不成，为此，申请人特向贵会提出如上所请，请求依法保护。

此致

武汉_____委员会

申请人：

20_________.09.25

个人委托存档人员参加养老保险、失业保险协议书

甲方（收缴单位）：_________________

乙方（参保人）：___________________

根据_________的有关规定，双方自愿签订如下协议：

1.乙方确认原已（未）参加养老保险；已（未）参加失业保险。

2.乙方同意按季或按半年、一年足额缴纳养老保险费。

3.乙方同意每年一次性足额缴纳____个月的失业保险费。

4.无论由于乙方何种原因未按规定时间缴费，发生缴费中断而产生的后果由乙方自己承担。

5.甲方在规定时间内将乙方缴纳的社会保险费全额上缴_________市社会保险基金管理中心。

6.如协议中有与_________市劳动和社会保障局新颁布政策规定不一致之处，按新颁布政策规定执行。

7.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

8.本协议自_________年_________月起执行。

甲方（收缴单位）（盖章）：______________

代表人（签字）：________________________

乙方（参保人）（签字）：________________

经办人（签字）：________________________

______________年__________月__________日

甲方:

乙方：

身份证号：

住址：

联系电话：

双方就委托缴纳社会保险事宜达成如下协议,以双方共同遵守：

⑴乙方委托甲方缴纳社会保险总金额为：

具体缴纳标准如下：

⑵协议期间，乙方的社会保险缴纳费用(单位、个人缴纳部份)全部由乙方承担，甲方给予参保。

具体约定如下：乙方于年月日前先预付￥元到甲方指定账户，甲方按每月2400元的工资标准造册缴纳社会保险，并每月将￥(个人缴纳部分)打入乙方提供的账户内。

如因乙方逾期未预付费用，甲方视为解除或终止本协议，由

此而产生的责任均由乙方承担;

⑶甲方与乙方之间仅为委托缴纳社会保险关系，不存在任何劳动关系;乙方不享受甲方在编员工的任何待遇;乙方的任何债权债务、社会责任均与甲方无关。

⑷协议期间遇政策法规对缴纳标准进行调整,均由乙方承担相应费用;⑸双方约定协议期自年月起至年月止;

⑹本协议一式二份，双方各执一份。

签字盖章既为生效，不尽事宜双方协商解决。

⑺公司：帐号：名称：

———————————————

甲方：乙方：

日期：年月日日期：

工伤保险条例

(20__年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据20__年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订)

第一章 总 则

第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。

第二条 中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。

第三条 工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。

第四条 用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。

用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，执行安全卫生规程和标准，预防工伤事故发生，避免和减少职业病危害。

职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。

第五条 国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。

县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。

社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。

第六条 社会保险行政部门等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。

第二章 工伤保险基金

第七条 工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

第八条 工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。

国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。

统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况，适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费费率。

第九条 国务院社会保险行政部门应当定期了解全国各统筹地区工伤保险基金收支情况，及时提出调整行业差别费率及行业内费率档次的方案，报国务院批准后公布施行。

第十条 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。

第十一条 工伤保险基金逐步实行省级统筹。

跨地区、生产流动性较大的行业，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的工伤保险。具体办法由国务院社会保险行政部门会同有关行业的主管部门制定。

第十二条 工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于本条例规定的工伤保险待遇，劳动能力鉴定，工伤预防的宣传、培训等费用，以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。

工伤预防费用的提取比例、使用和管理的具体办法，由国务院社会保险行政部门会同国务院财政、卫生行政、安全生产监督管理等部门规定。

任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金，或者挪作其他用途。

第十三条 工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付;储备金不足支付的，由统筹地区的人民政府垫付。储备金占基金总额的具体比例和储备金的使用办法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第三章 工伤认定

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：

(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

(一)故意犯罪的;

(二)醉酒或者吸毒的;

(三)自残或者自杀的。

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

第十九条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

第二十条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第四章 劳动能力鉴定

第二十一条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

第二十二条 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

第二十四条 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：

(一)具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格;

(二)掌握劳动能力鉴定的相关知识;

(三)具有良好的职业品德。

第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

第二十六条 申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

第二十七条 劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

第二十八条 自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

第二十九条 劳动能力鉴定委员会依照本条例第二十六条和第二十八条的规定进行再次鉴定和复查鉴定的期限，依照本条例第二十五条第二款的规定执行。

第五章 工伤保险待遇

第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

第三十一条 社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。

第三十二条 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

第三十四条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

第三十五条 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;

(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

第三十六条 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;

(二)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第三十七条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;

(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第三十八条 工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;

(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。

第四十条 伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第四十一条 职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的，按照本条例第三十九条职工因工死亡的规定处理。

第四十二条 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的。

第四十三条 用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。

职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。

企业破产的，在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用。

第四十四条 职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。

第四十五条 职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。

第六章 监督管理

第四十六条 经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：

(一)根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费;

(二)核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录;

(三)进行工伤保险的调查、统计;

(四)按照规定管理工伤保险基金的支出;

(五)按照规定核定工伤保险待遇;

(六)为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。

第四十七条 经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。

第四十八条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。

第四十九条 经办机构应当定期公布工伤保险基金的收支情况，及时向社会保险行政部门提出调整费率的建议。

第五十条 社会保险行政部门、经办机构应当定期听取工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见。

第五十一条 社会保险行政部门依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。

财政部门和审计机关依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。

第五十二条 任何组织和个人对有关工伤保险的违法行为，有权举报。社会保险行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。

第五十三条 工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。

第五十四条 职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。

第五十五条 有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：

(一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;

(二)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;

(三)用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;

(四)签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的;

(五)工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

第七章 法律责任

第五十六条 单位或者个人违反本条例第十二条规定挪用工伤保险基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予处分或者纪律处分。被挪用的基金由社会保险行政部门追回，并入工伤保险基金;没收的违法所得依法上缴国库。

第五十七条 社会保险行政部门工作人员有下列情形之一的，依法给予处分;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)无正当理由不受理工伤认定申请，或者弄虚作假将不符合工伤条件的人员认定为工伤职工的;

(二)未妥善保管申请工伤认定的证据材料，致使有关证据灭失的;

(三)收受当事人财物的。

第五十八条 经办机构有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予纪律处分;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任;造成当事人经济损失的，由经办机构依法承担赔偿责任：

(一)未按规定保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况记录的;

(二)不按规定核定工伤保险待遇的;

(三)收受当事人财物的。

第五十九条 医疗机构、辅助器具配置机构不按服务协议提供服务的，经办机构可以解除服务协议。

经办机构不按时足额结算费用的，由社会保险行政部门责令改正;医疗机构、辅助器具配置机构可以解除服务协议。

第六十条 用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十一条 从事劳动能力鉴定的组织或者个人有下列情形之一的，由社会保险行政部门责令改正，处20__元以上1万元以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)提供虚假鉴定意见的;

(二)提供虚假诊断证明的;

(三)收受当事人财物的。

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

第六十三条 用人单位违反本条例第十九条的规定，拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处20__元以上2万元以下的罚款。

第八章 附 则

第六十四条 本条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

第六十五条 公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。

第六十六条 无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇;用人单位不得使用童工，用人单位使用童工造成童工伤残、死亡的，由该单位向童工或者童工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇。具体办法由国务院社会保险行政部门规定。

前款规定的伤残职工或者死亡职工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的，以及前款规定的童工或者童工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的，按照处理劳动争议的有关规定处理。

第六十七条 本条例自20__年1月1日起施行。本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。

备注：

本条例生效时间为：20__.01.01,截至20__年仍然有效。

甲方：_______________(姓名)身份证号码：_______________

乙方：___________有限公司

双方在平等自愿、诚实信用、公平合理的基础上,就甲方工伤保险待遇赔偿一事,经友好协商,达成如下一致意见：

1、双方劳动合同于______________________________。

2、乙方依法支付甲方一次性伤残补助金工伤医疗补助金_______________元、一次性伤残就业补助金_______________元。上述款项由乙方于________年________月________日之前一次性支付给甲方。

3、双方确认双方之间的所有劳动权利义务均已经处理完毕,今后双方不再与任何争议,如有权利,互相放弃,如有义务,互不承担。

4、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________