身份证明证件（汇总20篇）

离职证明标准格式

员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明！

公司名称（加盖公章）

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劳动关系终止确认书

甲方：x公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于XX年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方（签章）： 乙方签字：

甲方代表签字：

工伤事故证明

陶彩霞在我南昌市建筑工程集团有限公司温州市广化路安置房工程A地块II标段从事塔吊司机工作，X年8月26日上午8：10分，塔吊驾驶员陶彩霞作业完毕后从塔吊驾驶室下来爬至离地面约8~10米处不慎踩空爬梯坠落。到温州市第二人民医院治疗，确诊为头部外伤月4CM长，有脑震荡，腰椎骨折，盆腔内有细微出血等情况。前期住院过程中医疗费共计人民币 206057.66 元。

特此证明!

施工单位：南昌市建筑工程集团有限公司

监理单位：山东天柱建设监理咨询有限公司

收 入 证 明

*银行：

兹证明 先生(女士)是我单位职工，工作年限 年，在我单位工作 年，职务为，岗位为 ，工作性质为(正式制 ;合同制 ;临时制 ;其他 )，职称为，该员工是否有违规违纪行为(有 ;无 )。

其身份证号码为：

其平均月收入为人民币(大写) 元

填表人签字： 证明单位(盖公章)

单位联系电话：

单位营业执照编号：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途，我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期： 年 月

收入证明怎么写

收入证明，是我国公民在日常生产生活经营活动中，所需要的对经济收入的一种证明，一般在办理签证、银行贷款，信用卡等会被要求由当事人单位出具的对经济收入的证明。

用途

在申请信用卡或者办理其他银行业务的时候，收入证明是必不可少的证明材料。

许多人在要求单位开具收入证明的时候并不知道标准的收入证明是什么样的格式，导致很多收入证明无法使用。 它是在信用卡审核时初始信用额度的主要参考内容之一，直接反应办理人的还款能力。

收入证明

_________________________________：

兹证明_________为本单位职工，已连续在我单位工作______年，学历为__________________________毕业，目前其在我单位担任____________职业。近一年内该职工在我单位平均月收入(税后)为___________元，(大写：____万____仟____佰____拾____元整)。该职工身体状况____(良好、差)。

本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本单位保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明。

单位公章

年 月 日

单位名称：______________________________

单位地址：______________________________

单位电话：______________________________

经 办 人：______________________________

一、法定代表人证明书

姓名：性别： 年龄： 职务： 系 的法定代表人。

特此证明

单位名称(盖章)：地 址： 日 期：

二、法定代表人授权委托书

法人代表 ：。

特授权 代表我公司全权办理针对“ ”项目公开采购事宜进行参选、谈判等具体工作并签署相关合法文件。

我公司对被授权人在授权有效期内的签名负全部责任。

授权有效期：从授权开始到本项目完成止，在授权有效期内本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件(在授权书有效期内签署的合法文件)不因授权撤销而失效。

被授权人签名： 法人代表签名： 身份证编码：职 务： 职务：授权单位(公章)：

20_年 月 日

20_年度深圳市中医院医疗设备公开采购

货源及售后服务保证书

致：深圳市中医院

我公司保证参加20_年度深圳市中医院医疗设备公开采购的产品为符合国家规定、供货来源合法的产品。

我公司提供 的售后服务。

我公司保证出具的货源及售后服务保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。

本保证书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。

法人代表签字：

公司盖章：

产品质量保证书

本公司销售的产品是经由国家相关部门严格审核获准进入市场。 为保证您安全、放心地使用本产品，我公司对产品的质量和服务郑重承诺：

1、 使用本产品的患者均能得到公司高质量的售前、售中、售后服务。

2、 因产品质量缺陷造成的伤害和损失(经国家法定权威部门鉴定，情况属实)，则与深圳市中医院无关，由本公司与产品生产厂家负责赔偿责任。

3、 因使用本产品而导致的医患纠纷，在未明确责任前，本公司愿意协助医院积极处理。

销售公司(盖章)：

代表签名：

身份证号：

日期：

个人收入证明范本

范本一

兹有___________同志，性别_____， 身份证号码(军官证,护照)号码为：_________________________，自________年_____月_____日至今一直在我单位工作，与我单位签订了劳动合同，合同期限为________。目前在______________部门担任职务，税后月工资薪金所得为人民币(大写)________________元，月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写)________________元，月住房补贴为人民币(大写)________________元。

特此证明

单位公章(或人事劳资章)

年  月  日

1、单位名称：________________________________________________________

2、单位地址：________________________________________________________

3、联系电话：______________  邮政编码：________________

4、人事(劳资)部门负责人姓名：________________

范本二

兹证明 为本单位职工，已连续在我单位工作 年，学历为 毕业，目前在我单位担任 职务。近一年内该职工在我单位平均年/月收入为

致 行：

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工，其现在我单位担任 职务，职称 ;已在我单位工作 年，我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写￥ )。

身份证号为：

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

年 月 日个人收入证明范本

范本三

兹证明_________为本单位职工，已连续在我单位工作______年，学历为__________________________毕业，目前其在我单位担任____________职业。近一年内该职工在我单位平均月收入(税后)为___________元，(大写：____万____仟____佰____拾____元整)。该职工身体状况____(良好、差)。

本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本单位保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明。

单位公章

年 月 日

单位名称：______________________________

单位地址：______________________________

单位电话：______________________________

经 办 人：______________________________

范本四(手写)

_______(身份证号_________________)系我单位员工,任职______,月收入_______元人民币,特此证明.

主管单位(公章)

______年____月____日

二、收入证明范本(表格式)

姓名 性别 工作单位 职务

行政事业类企业类

1基本工资 1计时工资

2工资性津贴 2计件工资

3各类生活补贴 3生活补贴

4各类奖金 4各类奖金

合计:合计:

单位意见:

公章:

负责人:

年 月 日个人收入证明范本

范本五(手写)

_______(身份证号_________________)系我单位员工,任职______,月收入_______元人民币,特此证明.

主管单位(公章)

______年____月____日

近期残损货品解决问题达补充协议

甲方：__________________________

乙方：__________________________

甲、乙双方在原有经销商协议的基础上，就有关近期残损货品的解决问题达成如下协议：

1、甲方同意将乙方仓库及零售店中的近期货品进行等值交换，但该货品必须是接近保质期前三个月的产品，如超过该期限，则甲方不予解决。

2、甲方同意将在店内销售过程中产生的残损货品进行等值交换。

甲方签字盖章乙方签字盖章

日期：日期：

兹证明__X，出生日期____年__月__日，姓别__。

在________X公司____部门任____职务。

自____年X月X日至今，迄今已满__年。

月薪____元人民币。

单位地址：______________________________

本人电话：__________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人：联系人手写签名

联系人电话：__________________

特此证明

公司名称：__________X

公司电话：__________X

公司印章：__________X

____年__月__日

贫困证明的六种不同格式

【篇一：家庭贫困证明】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

【篇二：贫困证明范文】

证明我村___社村民________，因家庭无固定收入，妻子经常有病，孩子上学，生活特别困难，特此证明。

大狮村村民委员会

____年___月___日

【篇三：村委会贫困证明范文】

X大学：

兹有我村村民(父亲名字)，(母亲名字)系你校XX级系(院)专业XX班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

X年XX月XX日

【篇四：单位贫困证明范文】

南华大学(学校)：

贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元

二、主要收入来源：_____________

三、目前家庭主要困难：____________

确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会）：盖章

X年XX月XX日

乡、镇民政部门：盖章

X年XX月XX日

县区政府民政部门：盖章

X年XX月XX日

【篇五：家庭经济困难证明】

国家开发银行广东省分行并广东111111学院：

_______是_______省_______（县）镇_______（村民委员会或居民委员会）人，2019年考入广东工业大学，其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难原因）该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：_______

村民（或居民）

委员会（公章）

2019年8月23日

上述情况属实。

经办人：_______

街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）

（公章）

20xx年XX月XX日

【篇六：贫困证明范文】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人（公章）：

______年______月______日

兹证明坐落在__________省__________市__________乡(镇)__________村__________地方的房屋情况如下：座向____________，数量________间(套)，结构________，层次______层，建筑面积_________平方米，实用面积__________平方米。上述房屋的所有权人是____________、____________、____________、____________。(可分别填写身份证号)上述房屋的房屋产权证书(《房屋所有权证》《土地使用权证或《房地产权证书》)编号为：_____________________。

证明单位盖章

年月日

学历证明范文

毕业证就是学历证明的一种，证明你的学历有多高、毕业院校及所学专业，如果毕业证丢失或毕业前实习的话，就要学校出具学历证明，盖章有效下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于学历证明范文的模板，希望对大家有用。

学历证明范文篇一

学生______，性别______，学号______，身份证号____________，系我院______级______专业应届毕业生。经审查该生已修完所学课程，将于______年______月获得普通全日制本科毕业证书，若具备我院学士学位授予条件，将获得学士学位证书。

特此证明!

______学院教学管理部

______年______月______日

学历证明范文篇二

学生______，性别______，身份证号____________，出生日期：______年______月______日，系我院__________系(学院)__________专业普通专科班学生，于_____年_____月入学，学制_____年。符合毕业资格的学生将于20_____年6月毕业。

特此证明。

___________系(学院) __________学院教务处

______年______月______日 ______年______月______日

学历证明范文篇三

学生姓名：______，性别___，于20___年9月1日入读______中学，就读三年，成绩合格，已经在20___年8月15日取得初中毕业证，情况属实。

因毕业证丢失、特此证明

______中学

20____年____月____日

学历证明范文篇四

__________，女，系我校__________部____级________专业学生，培养层次为全日制统招本科，学号：_________，身份证号：_______________。该生20____年9月入学，如按期修完培养方案规定的全部内容，通过所有必修课程，取得相应学分，将于20____年6月毕业，为我校____届应届毕业生。

情况属实，特此证明!

________大学________部

20____年____月____日

学历证明范文篇五

姓名：______(学号：____________，身份证号：__________________)系我校职业学院______专业______级专科_____班学生，学制3年，该生已经基本完成该专业教学计划规定的学习内容，20_____年7月通过毕业资格审核后可发放专科毕业证书。

特此证明。

_____大学职业学院

20_____年_____月_____日

村委会贫困证明模板

贫困证明

学 校：

兹有我村(社区)居民 之子(女) 身份

证号为 ,现在贵校 年 班学习。

该生家庭共 人，主要经济来源为 ，家庭

年收入 元。由于

等原因，导致家庭经济困难，特请贵校给予资助。

情况属实，请予办理为盼。

特此证明!

村委会(居委会)(公章)： 乡镇、街道办事处(公章)：

贫困证明

经办人(签字)：__ _____ 经办人(签字)：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

说 明

1.本证明是为在本村(社区)居住家庭经济困难学生开具的家庭经济困难证明。

2.本证明将作为学生申请各项资助的依据之一，请根据其家庭实际情况据实、详细填写。(包括：家庭人口数、经济收入及来源、就业状况、生活状况、家庭经济困难具体原因等)

注：确定家庭经济困难一般应符合以下基本特征之一：

1.孤儿;

2.烈士子女、优抚对象中家庭经济困难的;

3.残疾学生或残疾人家庭学生，家庭经济困难的;

4.城市和农村低保家庭学生;

5.扶贫部门确定的扶贫家庭学生;

6.父母失去劳动能力、因灾因病致困家庭学生;

7.单亲家庭学生，家庭经济困难的;

8.其他家庭经济困难学生。

实习证明集锦

证明一：

兹有_________(学校/学院)_________专业_________同学于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________实习。

该同学的实习职位是_________

该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我单位的各项规章制度。实习期间，服从实习安排，完成实习任务，尊敬实习单位人员，并能与单位同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

_________(实习单位盖章)

________年_________月_________日

证明二：

实习证明

x学院：

我单位现接纳你院 班学生 到本单位实习，时间从 年 1月 日至 年 月 日止。

特此证明。

单位/法人代表(签字盖章)：

单位联系电话：

单位通信地址：

实习学生联系电话：

证明三：

实习证明

于 年 月 日到 年 月 日在 (单位)实习，进行 工作，对该单位我们已做了深入了解，孩子在学校外的安全以及违犯单位规章制度的行为所造成的损失和伤害由我们本人负责。

特此证明。

家长签字：

年 月 日

实 习 证 明

x学院：

我单位现接纳你院 班学生 到本单位实习，时间从 年 月 日至 年 月 日止。

特此证明。

单位/法人代表(签字盖章)：

单位联系电话：

单位通信地址：

实习学生联系电话：

离职证明

甲方：(单位名称)

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。

特此证明。

甲方(签章)：                                                                                                                                                                                                                                      乙方签字：

村委会贫困证明5篇

贫困证明是最直接证明贫困生是贫困生的证明。以下是五篇贫困证明，供大家参考，希望对大家有所帮助。

篇一

贫困证明

兹有我村村民之子，于 2019 年 9 月考入贵校学习。他家住 贫困的山西省吕梁山区的一个小农村，家里六口人，姐弟三人，还有 瘫痪在床多年的奶奶。 家里收入主要靠父亲种地和偶尔外出打工来贴 补家用。 父亲辛苦工作， 身体一直不好， 不能干重活。 母亲勤俭持家， 但家里微薄的收入还是难以支撑。奶奶重病瘫痪在床 15 多年来，家 里为了给她治病已经花光了所有的积蓄， 使本来贫困的家庭更加摇摇 欲坠，也因为如此家里欠下外债累累。他多年来上学的学费等全靠亲 朋好友的帮助才得以维持，如今他考上贵校，贫困的家庭更加难以支 持。属经济困难家庭，情况属实。希望得到贵校助学金帮助。

特此证明

篇二

贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

篇三

贫困证明

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

二0一X年X月X日

篇四

贫困证明

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

篇五

贫困证明

学 校：

兹有我村(社区)居民 之子(女) 身份

证号为 ,现在贵校 年 班学习。

该生家庭共 人，主要经济来源为 ，家庭

年收入 元。由于

等原因，导致家庭经济困难，特请贵校给予资助。

情况属实，请予办理为盼。

特此证明!

村委会(居委会)(公章)： 乡镇、街道办事处(公章)：

经办人(签字)：__ _____ 经办人(签字)：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

说 明

1.本证明是为在本村(社区)居住家庭经济困难学生开具的家庭经济困难证明。

2.本证明将作为学生申请各项资助的依据之一，请根据其家庭实际情况据实、详细填写。(包括：家庭人口数、经济收入及来源、就业状况、生活状况、家庭经济困难具体原因等)

注：确定家庭经济困难一般应符合以下基本特征之一：

1.孤儿;

2.烈士子女、优抚对象中家庭经济困难的;

3.残疾学生或残疾人家庭学生，家庭经济困难的;

4.城市和农村低保家庭学生;

5.扶贫部门确定的扶贫家庭学生;

6.父母失去劳动能力、因灾因病致困家庭学生;

7.单亲家庭学生，家庭经济困难的;

8.其他家庭经济困难学生。

___________________________(单位名称)：

______________同志，性别________，政治面貌___________，身份证号：________________________________。于_________年____月____日至_________年____月____日在我公司___________部门从事_________________工作，工作积极，团结同事，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。

特此证明

单位名称： (盖章)

__________年_____月_____日

兹证明________，出生日期________年________月________日，姓别________

在________________公司________部门任________职务

自x年x月x日至今，迄今已满xx年。

月薪x元人民币。

单位地址:________________________

本人电话:________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:________联系人手写签名

联系人电话:________

特此证明

公司名称:________________

公司电话:________________

公司印章:________________

________年________月________日

X X 市X X X X 有 限 公 司

兹证明先生(小姐/女士)出生于X年XX月XX日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是X部经理，薪酬为人民币X元/月，签证 单位证明信。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

陪护人员误工证明

在民事案件的损害赔偿中，有误工费的概念，没有误时费。 计算误工费： 如果是有固定收入，只需要提供固定收入的证明即可，比如在某公司供职，由该公司给你出具该有公章、财务章的工资证明。下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于陪护人员误工证明的模板，希望对大家有用。

陪护人员误工证明篇一

今有我公司职工____________因陪护住院家属，自______年______月______日至______年______月______日未正常上班，共计误工_____天，其月工资为________元，总计扣发工资__________元。特此证明。

(公司盖章)

_____年_____月_____日

陪护人员误工证明篇二

兹证明：________，身份证号：________________系我单位职工，月平均工资(大写)_____________，自20_____年_____月_____日因其_______发生交通事故受伤以来，一直请假护理，我单位未向其发放工资。

特此证明

单位名称：________(公章)

日期：_____年_____月_____日

陪护人员误工证明篇三

兹证明________先生/女士，(身份证号：___________________)，系我单位职工。月收入人民币(大写)________整。因________________交通事故误工(护理)，于20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日期间未上班工作，根据本单位规定，扣发期间工资共计人民币______________整。

以上证明真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。

特此证明

盖公章

20_____年_____月_____日

陪护人员误工证明篇四

兹证明我单位员工__________;性别：____;身份证号码：___________________.该员工于_____年_____月_____日进入我单位工作，每月工资为人民币_______元，因其_______(关系)_______(姓名)于_____年_____月_____日发生交通事故，受伤住院，特请假到医院陪护，在此期间，我单位已停发其全部工资。

以上情况属实，特此证明!

(单位公章)

_____年_____月_____日

陪护人员误工证明篇五

兹证明___________(姓名)_____(性别)，_______年_____月_____日出生，身份证号码______________________，是我单位员工，工作岗位为____________，其自______年______月______日到我单位上班以来，一直在我单位_________部(或科、处、室、)工作，月工资为___________元。自_______年_____月_____日________其______(亲属关系)__________(姓名)发生交通事故次日即已请假护理，我单位依规章制度已停发其全部工资。

证明单位(章)

负责人签名：_____________

_____年_____月_____日

附：

单位地址:________________________

单位电话:________________________

执照号码:________________________

个人收入证明范本

个人收入证明范本一

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___日

个人收入证明范本二

银行：

兹证明先生(女士)是我单位职工，工作年限年，在我单位工作年，职务为，岗位为，工作性质为(正式制；合同制；临时制；其他)，职称为，该员工是否有违规违纪行为(有；无)。

其身份证号码为：

其平均月收入为人民币（大写）元

填表人签字：证明单位（盖公章）

单位联系电话：

单位营业执照编号：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途，我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期：年月

个人收入证明范本二

兹有我公司（x公司）员工，身份证号码：，在我司工作xx年，任职xx部门经理（职位），年收入为人民币x元。

特此证明！

x公司（加盖公章）

x年x月x日

兹有我辖区居民________，性别________，出生日期________年________月________日，身份证号码________，户籍地址________，该人属于我辖区居民，经查________的小孩，性别_____，出生日期________年________月________日，出生地_____________医院，出生证明编号________________号，未随_______________在我所落户。

特此小孩未上户口证明

________省________公安局________派出所

________年________月________日