拖欠员工工资申请劳动仲裁热门20篇

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项：

1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_________元(按月平均工资______元算)。

事实与理由：

申请人于_____年入______有限公司，___年_____月调入___有限公司并一直工作至今，双方签有劳动合同，并交纳社保。

自 _      年起申请人在被申请人处担任___一职，月平均工资______元，并约定被申请人保证申请人的休息权利，若被申请人因生产需要，经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时，若因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时，并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。

但事实上被申请人处经常加班，平均每日延长工作_____个小时以上，自___年_     月起公司经常加班到晚上十一点，有时甚至到晚上一点多(公司上下班有打卡记录，并有视频监控，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供申请人___年___月至___年___月间的考勤记录及上下班监控录像)，导致申请人出现头晕头疼的情况。

自___年___月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧，无奈下申请人去___市___院检查，医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班，劳累过度造成的，建议申请人休息几天。

申请人___年___月___日向被申请人请批病假，被申请人以种种原因推脱，只批了申请人之前没休的存休假及_____年的特休假，并未批病假。

___年___月___日，申请人按时去公司上班，单位却以此为由，并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为___。

申请人于___年___月至___年___月以被申请人经常加班，并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为___员为由向被申请人提出解除劳动关系，但被申请人不予批准，并告知申请人若解除劳动关系，理由需改为申请人个人前景发展等原因。

被申请人的行为严重违反了规定，根据规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委公证审理依法裁决。

申请人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：_________________

被申请人：__________________有限公司

法定代表人：_________________，职务：______________。

请求事项：_________________

申请先予执行被申请人____________公司向申请人支付拖欠的工资合共__________元。

事实和理由：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

劳动仲裁申请书：_________________申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________

被申请人：_________________

公司法定代表人：_________________地址：_________________

申请要求：_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资________元。

2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实：_________________

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：________________，住址：______________

申请人：______________，女，汉族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_____________，住址：___________________

被申请人：______________，男，汉族，________年_____月_____日出生，身份证号码：____________，住址：________________

申请事项：

1、解除申请人、被申请人双方签订的房屋买卖合同;

2、裁决被申请人支付不履行房屋买卖合同纠纷的违约金__________元;

3、裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人与被申请人于_______年_____月_____日签订一份《房屋买卖合同》，合同约定申请人将位于广州市增城市_________号_______房以人民币__________元卖于被申请人，在合同签订时被申请人向申请人支付_______元定金，首期楼款_______________元在被申请人收到银行提前还贷通知后，存入申请人供款账户内，楼价余款_________元于交易过户完成并办妥抵押登记后由贷款银行直接拨入申请人账户内。

合同签订后，申请人配合被申请人向银行递交申请贷款所需材料，但被申请人却未按约定向申请人支付首付款，亦不配合申请人去房管局办理房产过户手续。在申请人电话催告几次后被申请人即不再接电话，也不履行合同约定的义务，致使申请人利益受损。

双方在合同第四条第(2)款中约定：“逾期超过十日仍未能履行的，守约方有权解除合同并要求违约方承担定金责任或支付等额于总楼价百分之十的违约金。”申请人与被申请人签订的上述合同第九条明确约定如发生争议将提交广州仲裁委仲裁裁决。申请人认为，买卖双方签订的房屋买卖合同是当事人的真实意思表示，应属合法有效，被申请人单独违约应承担相应的民事赔偿责任。为此申请人特向贵委提出仲裁申请，请公证裁决，维护申请人的合法权益。

此致

_____年_____月_____日仲裁委员会

申请人：______________

_____年_____月_____日

申请人____________，男，_______年_______月_______日生，住址____________________________________

被申请人____________，_______________汽车有限公司，住所______________________________

法定代表人____________，经理

________请求

一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。

二、___________费用由被申请人承担。

事实及理由

申请人于_________年_________月到被申请人处上班，在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元，但是只发给申请人_________元钱，剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害，为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________，以此维护合法权益。

此致

__________________区劳动委员会

申请人：__________________

_____________年___________月_________日

申请人：：_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：_________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________电话：_________

地址：_________邮编：_________

请求事项：(要达到的目的.和要求。要具体明确)

1.：_________

2.：_________

3.：_________

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

申请人：_________ ，男，______ 年 ______月 ______日生，汉族，身份证号码：_____________________________，住址：______________________________。

被申请人：_____________________有限公司，地址：_________________________________，法定代表人：____________，电话： __________________。

请求事项：

被申请人支付申请人_______年___月份工资（截止到辞职当日_______年___月____日），并请求认定被申请人提出的“培训违约金”无效。

事实和理由：

申请人于_______年___月到被申请人处工作，担任________设计师一职，并与_______年___月份第一次外出参加培训，当时被申请人并没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。_______年___月份，申请人第二次参加外出培训，同样被申请人没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。因此，被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下，单由被申请人一方提出的“培训违约金”无效，被申请人同样没有权利扣发工资作为“培训违约金”。

现具申请，请求依法仲裁。

此呈

_________市劳动争议仲裁委员会

申请人：__________________

_________年___月___日

劳动争议仲裁申请书(确认劳动关系)

申请人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份证号：____________，电话：____________

被申请人：________________有限公司，住所：____________，注册号：____________。

法定代表人：___________，电话：_________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于__________年_____月_____号到被申请人_______________小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：____________

_____年_____月_____日

申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

1、医药费：________________元

2、丧葬费：________________元

3、抚恤金：________________元

4、遗属生活补助费：________________元

5、养老保险：________________元

6、公积金：________________元合计：________________元

申请人:________________，女，汉族，出生________年________月________日，住址________________。

被申请人:________________公司

地址:________________

法定代表人:________________，电话:________________

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老________费及滞纳金合计________元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗________费滞纳金合计________元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________元(________年________月至今)

事实与理由:

申请人于________年________月________日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的________，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据________及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的________，而被申请人却一直未给申请人交纳各类________。此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳________，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的________费用产生了高额的滞纳金,同时,根据________的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议________。

请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议________委员会

申请人:________________

________年________月________日

申请人：_________________张某，女，39岁，住成都市锦江区静居寺路_____号_____栋_____单元_____号，身份证号_________________

委托代理人：_________________王__________，男，四川高*律师事务所律师

被申请人：_________________成都_____宾馆

法定代表人：_________________谢某

住所：_________________成都市一环路西二段_____号

委托代理人：_________________吕某，男，四川_____律师事务所律师

申请人______年____月____日申请仲裁，本委受理后组成独任庭，于______年____月____日开庭，申请人及委托代理人、被申请人委托代理人均到庭，现已审理终结。

仲裁请求：_________________确认双方劳动合同关系已解除，被申请人支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金278499元。

被申请人答辩称：_________________双方年月签订的劳动合同合法有效，至今未解除，双方应当继续履行。

仲裁员：_________________刘某

______年____月____日

书记员：_________________吴某

_________________劳动争议仲裁委员会：

你委受理申请人与被申请人的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人：________________

委托事项和权限为下列第二项：

一、一般代理,包括：1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;2、代为答辩;3、代为申请回避;4、代为举证(包括申请调查取证和鉴定)和质证;5、代为辩论、接受询问或告知和发表意见;6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理和仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议;7、代为签收通知、告知、决定书和裁决书等仲裁文书。

二、特别代理,包括：1、一般代理的所有委托事项和权限;2、代为提出或撤回劳动争议仲裁申请或反申请;3、代为承认、撤回、放弃、增加或变更仲裁请求或反请求;4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

三.其它代理：_________________。

委托人：_________________

_________________年_________________月_________________日

劳动争议仲裁申请书(样本)

申请人：_________________。。。。，男，年月日生，住。。。，身份证号：_________________。。。

被申请人：_________________。。。。公司，地址：_________________。。。。，法定代表人：_________________。。。

仲裁请求：

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

。。。区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

附：1.《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号;

2.证据目录

合同编号：125613?欠薪劳动_____申请书通用版?申诉人：身份证号码：现住：联系电话：被申请人：负责人：地址：联系电话：风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____，如果过了劳动争议_____时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的，劳动_____委员会会驳回_____申请。_____请求：

（1）请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币元。

（2）请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币元。事实与理由：申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作，担任岗位，月工资为元，双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保，________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为，被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会_____等行为已经严重侵犯申请人的合法权益，现申请人特依据《_____》、《_____实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动_____，请求贵委依法支持申请人的全部_____请求。此致市劳动人事争议_____委员会?申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议_____申请书》的同时，向劳动_____委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。附：

1、《劳动争议_____申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申请人：法定代表人：住所地：编码：电话号码被申请人：身份证号：住所地：编码：电话号码：申请事项：

1、判决撤销____________号仲裁裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。事实与理由：

1、仲裁所依据的事实不清。申请人于________年____月____日开始承接_____________项目。承接该项目后，申请人即于当日和第三人________签订了《劳务分包合同》，将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。__________仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下，认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。

2、仲裁裁决的法律适用错误。被申请人于________年____月____日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于________年____月____日与第三人解除劳务关系。被申请人于________年____月份向__________劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，根据相关法律的规定，其仲裁请求已明显超过了仲裁时效，应当依法予以驳回。但是仲裁委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

3、仲裁程序违法。在仲裁开庭前，申请人向__________劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。综上所述，__________劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，愿贵院判如所请。

此致___________

中级人民法院申请人：_____

___年____月____日

申请人：_______________，男，汉族，

电话：_____________________________

住所：____________________________

邮编：_____________________________

被申请人：_________________________

住址：_____________________________

邮编：______________________________

法定代表：________________________

电话：_________________________

申诉请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年______月______日到______年______月______日双倍工资计______元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计____________元;

三、依法裁决被申请人现金支付申请人____________年______月和______年______月至______月单位应缴纳社会劳动保险费____________元

四、依法裁决被申请人现金支付申请人____________年______月至______年______月加班工资______元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月______日至______年______月______日工资____________元

六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______月的住房公积金______元(每月______)

七、依法裁决被申请人现金支付申请人__________20__年终奖____________元。合计金额：_______________元

事实与理由：

申请人于______年______月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____________元;第二个月转正后每个月工资为____________元。直至______月______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付__________________到__________________工资计____________元;

根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计____________元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计____________元。

被申请人未按时支付______年______月______日至______年______月______日工资____________元和年终奖一个月工资______元。

被申请人没有为申请人缴纳______年______月至______月住房公积金______元。

根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：

1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20__年9月至20__年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

此致______________劳动争议促载委员会

申请人：____________(签名或签章)

______年______月______日

原告：______________

被告：__________________

法定代表人：______________，系该公司总经理。

原告与被告劳动争议一案，因不服仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付违法解除劳动合同赔偿金_______________元

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

________________

综上，请求贵院依法查清事实，支持原告的上述诉请。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬____________元;

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资______%的补偿金____________元;

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金______元;

4、依法裁决被申请人向申请人支付____________市最低工资标准的差额部分______元及所欠差额工资25%的补偿金______元。

事实和理由：

______年______月______日申请人与被申请人建立劳动关系，____________年______月______日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至______年______月______日终止，其中______年______月______日至______年______月______日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

______年______月______日至______年______月______日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于______年______月______日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

______年______月______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

____________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_____________________

____________年______月______日

申诉人：_________________，男，汉族，198_____年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

____  年 _____ 月 _____ 日

附：_________________1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

诉讼请求：

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_____4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_____4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。

事实与理由：

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_______年_______月_______日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_______年_______月_______日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】_______________号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_______年_______月_______日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初_______________号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

社保赔偿劳动仲裁申请书

申诉人：_________________

身份证号：_________________

住住址：______________区

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：______________劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：__________________区

通讯方式：_________________

被诉人：_________________工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：______________区

电话：_________________

申请事项：_________________

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日