委托付款委托书模板【精选20篇】

*有限公司(被委托人)：

根据我公司与贵公司于 年 月 日签订的《 合同》(编号： )，截至 年 月 日，贵公司应付我公司工程款 a 元(大写：人民币 )，其中应代扣代缴营业税及附征 a×税率 元(大写：人民币 )。现委托贵公司将余款 a×(1-税率)元(大写：人民币 )直接支付给大连k装修工程有限公司，用于支付m先生(身份证号 )所有的××区×号楼1单元5层2号房屋的装修工程款(装修工程合同编号为： )。我公司承诺提供面额为 a 元的合法工程款发票。

*有限公司向m先生开具a×(1-税率)元装修工程款发票即视为我公司收到上述 a 元工程款。

特此委托。

委托人(盖章)： 限公司

年 月 日

注：该委托书一式二份，委托人与被委托人各一份。

*有限公司(盖章)

签收人(签字)：

年 月 日

公司现委托下列持卡人作为 款项的收款人。________公司对上述账号的付款视为向 公司完成付款。

持卡人信息：

账户名：

卡号：

开户行：

公司(公章)

持卡人(签字)

日期：

委托书的基本规范：

凡本人无法亲自办理相关手续，需委托他人办理的，需制作《委托书》，具体格式如下:

1、本人亲笔书写委托书，标题写明:委托书

2、委托书内容包括:

(1)委托人姓名: 身份证号: 地址: 联系电话: 邮编:

(2)受委托人姓名: 性别: ，工作单位: 地址: ，身份证号: 联系电话: 邮编:

(3)具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在委托人与 (单位、个人)的 业务中，作为委托人的商品生产方，其代理权限为全权代理，即:全权生产委托方委托商品。

(4)上述各项内容，需书写(复印)在同一页纸内;

(5)如《委托书》由二张纸及其以上构成的，属无效委托，不予认可。

3、委托书最后应有委托人、被委托人签字落款及日期

4、被委托人凭《委托书》及被委托人证件办理相关手续。

5、相关部门凭《委托书》办理手续，并将留存该《委托书》存档。 收款委托书范本：

致：_________________公司

我单位因业务需要，现委托 ××公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。 代理单位无权转换代理权。特此委托。

代理单位名称： 法人：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：××公司

日期： 年 月 日

附：代理单位工商营业执照复印件 (加盖公章)

代理单位法人证明

委托单位工商营业执照复印件(加盖公章)

委托单位法人证明

致____________公司：

本人(_________，身份证号码：_______________________________________________________________)系_____________________公司的法定代表人，现授权委托本公司员工_________(身份证号码：_______________________________________)前往贵司办理__________________项目货款结算事宜，请予以办理。

委托人：

_____________________________________________公司

付款委托书

重庆中科建设(集团)有限公司：

贵司应付我单位 款_______元(大写 整)，此前_____ _ 已经以现金的方式代贵司将上述款项________元支付给了我单位，为此，请贵司将应付我单位的款项_________元人民币直接支付给受委托人______，该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位，由此产生的任何经济法律责任均由我单位承担，与贵司无关。

特此委托

委托单位(公章)：

经办人：

年 月 日

委托书的基本内容应当包括：

1.委托人和受托人的姓名、性别、出生日期、职业、现住址。如果委托人是法人的，则应写明法人的全称、地址、法定代表 姓名等情况。

2.委托的事项一定要写得明确、具体。应当注意的是，在民事代理中，代理人受托的事项必须是具有法律意义的，能够产生一定法律后果的民事行为。我国《民法通则》第63条第3款明确规定：“依照法律规定或者按照双方当事人约定，应当由本人实施的民事法律行为，不得代理。”如具有人身性质的遗嘱、收养子女、婚姻登记等法律行为。

3.委托的权限范围，是代理人实施代理行为有效的依据，律师代书时一定要写明确。在民事代理中，委托人授予代理人代理权的范围有三种情况：A、一次委托，即代理人只能就受托的某一项事务办理民事法律行为;B、特别委托，即代理人受托在一定时期内连续反复办理同一类性质的民事法律行为;C、总委托，即代理人受托在一定时期内办理有关某类事务或某一种标的物多种民事法律行为。

在民事诉讼代理中，委托代理权分为两种：A、一般委托，即委托代理人只能代当事人为一般的诉讼行为，如提出证据、进行辩论、申请财产保全等。B、特别委托，即委托代理人受托进行某些重大诉讼行为，如有权代理当事人承认、变更、放弃诉讼请求;有权提起上诉或反诉;有权与对方当事人和解等。理应注意的是，我国《民事诉讼法》第62条针对婚姻案件的特殊性质，对当事人委托代理人时授予的代理权限作了限制性的规定，即“离婚案件有诉讼代理人的，本人除不能表达意志的以外，仍应出庭;确因特殊情况无法出庭的，必须向人民法院提交书面意见。”

签订授权委托书时应当注意以下事项：

1.授权委托方法有三种：明示授权、默示授权和追认。

2.委托的期限一定要写明起与止的时间，不写起止的时间，就容易引起争议。

3.特别授权委托书如果是公民之间的，应当办理公证，以确保委托行为的真实性、合法性。

________限公司：

本人因参加工程施工招标已中标，该项目款项将分笔汇入你公司账户。

汇出人户名：________账 号：________

现我委托中壹建设工程有限公司请将以上工程款汇至以下账户，由此产生的一切风险由我个人承担，与贵公司无关。

开户单位(开户名)：________开户行：________账 号：________

该委托书有效期自________年________月________日至________年________月________日止。

特此声明

委托人签字：________

电话：________

年 月 日

__________店：

兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：

户名：__________ 账号：__________ 开户行：__________ 联系电话：__________

如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。

特此!

委托人(签字盖章)：

2019年4月X日

（说明)授权书，银行制发的文件，用于购车人成为贷款银行贷款客户后，授权银行将其首付款及银行贷款支付经销商的文件。

此授权书签署双方为贷款银行和购车人。

委托付款授权书

编号：

授权人(还款人)：

户籍地址：

被授权人；××银行

地址：

为保证借款人能按合同约定准时归还贷款，根据《银行个人消费品贷款试行办法》，就委托被授权人直接从授权人在银行开立的活期储蓄存款账户中付款一事授权如下：

一、授权人在办妥全部贷款手续后，将所购车款的______ %作为首付款全额存入授权人在银行开产的活期储蓄存款账户，账号：_________________ ，户名_________________ 。并授权被授权人将此项金额止付。

二、被授权人接到授权人购买商品的正式发票后，从授权人账户中将止付的首付款项付出，转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

三、在授权人的贷款入账后，被授权人直接从授权人活期储蓄存款账户中将贷款全额付出，转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

四、被授权人从贷款发生的次日起每月_________日将本月应归还的本息从授权人在贷款银行开立的账户(含上述活期储藏存款账户)中付款，偿还贷款本息，直至所有贷款本息清偿为止。

五、授权人未按期偿还贷款本息，贷款行对授权人加收的罚息(罚息按《银行个人消费品借款合同》有关规定执行)，仍由被授权人从授权人在贷款行开立的银行账户中直接付款，直至所有罚息清偿为止。

六、授权人授权被授权人从其账户中付款，被授权人不需提供付款凭证，授权人对划账款项持有疑义，可向被授权人查询。

七、本授权为不可撤消授权，自授权人签字之日起生效，直至授权人在贷款行的贷款本息全部清偿后终止。

授权人(签名)：

身份证号码：

户口所在地：

联系电话：

__________公司：

我公司与贵司签订的 ___合同(编号：____)。其__配套__选用品牌为“___”，需外协采购。故我公司向__公司的授权委托方 ___有限公司 采购，并签订商务采购合同，总价款为： __元整(￥：__元)。我公司在合同签订时已支付 __元整(￥：__元)的预付款。 根据贵司项目施工现场进度需要，现__已到达施工现场，并进入安装阶段。但是__的余款因我司现阶段资金非常困难无力支付，为不影响项目施工进度，我司特委托贵司向 ___ 支付采购电__的余款： __元整 (￥：__元)，将来从贵我双方签订的合同应付款中扣除。

__代理商 ____ 账户信息如下：

名 称：__有限公司。

开户银行：中国工商银行__支行。

账 号：______

委托人： ____有限公司

代表人： ___

日 期： __年__月__日

委托人: 刘 性别: 男 出生日期: 身份证号码: 家庭住址:

被委托人: 唐 性别: 男 出生日期: 身份证号码: 家庭住址:

授权委托原因及事项: 本人因在外地工作,不能亲自办理房产过户的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

委托人无转委托权

委托人: 刘

年 月 日

兹委托 __________ 有限公司

代为办理__________项目支付__________材料款的付款事宜, 付款金额为人民币 __________(￥__________)

开户名:__________ 账号:__________

开户银行:__________

代付的材料款我承认用于抵扣广西建工集团第一安装有限公司应付给我方的工程款。如该项目的材

料出现质量、安全等问题，或者由材料问题引起的经济纠纷、法律纠纷等情况，均由我委托方承担。

特此委托

委托方(签字或盖章):

身份证号:

年 月 日

1.履约保证金：本合同签订后一周内乙方向甲方一次性交付履约保证金    万元整。若乙方在合同期内无违约违规行为，期满后履约保证金全额返还乙方（不含利息）。

2.乙方向甲方交纳管理费，乙方每月按营业额的5%上缴。

3.甲方代收取的乙方营业收入甲方扣除管理费后每月返还。乙方出具委托书请甲方代收乙方的经营收入，乙方每月向甲方交纳代收代管费人民币    元。营业收入以       大学校园一卡通部门提供的数据为准，并以此数据为付款凭证。每月扣除相应管理费用及其它甲方代为乙方付出的乙方应缴费用后，余额转入乙方指定的账户，账号为       。乙方开据加盖餐饮管理有限公司公章的收据。乙方经营中严禁收取现金。

甲方：___________________________

地址：___________________________

邮编：___________________________

乙方：___________________________

地址：___________________________

邮编：___________________________

为了缓解开发商批量提交应用测试以及开发商业务结算回款周期长带来的资金压力，经甲方与乙方友好协商，就乙方为甲方提供支付信用的事宜达成以下一致：

一、信用支付方式的定义

1.1 乙方根据目前甲方的业务现况核定甲方的信用额度，乙方同意甲方在其测试费用达到一定的限额前，暂时先不收取该费用，直到甲方的测试费用达到乙方认可的额度后的60天，才向甲方收取已经发生的测试费用。

1.2 该信用额度只能用于甲方测试费用的支付使用，乙方将根据甲方的实际业务状况，定期考核及调整甲方的信用额度。

二、信用支付方式的确定

三、信用到期后的未能支付测试费用的处理方式

甲方出现拒绝支付已经发生的测试费用的情况，或其他到期拖欠测试费用的情况，乙方有权将甲方已经上线商用的应用的业务收入，作为其支付测试费用的收入，委托XX公司相关业务部门进行扣除，充抵甲方已经发生的测试费用，直至完全收回实际发生的测试费用。

四、测试费用的结算

4.1 甲方信用额度到期后，乙方将“测试结果及费用确认通知单”通知甲方。甲方应在2日对“测试结果及费用确认通知单”完成审核并确认，如果无异议，视为甲方自动认可“测试结果及费用确认通知单”的内容。甲方应立刻向乙方支付测试费用。

4.2 甲方对“测试结果及费用确认通知单”中的项目有异议的，应在2日内反馈给乙方，进行处理。该有异议的项目不参加费用结算，将并入异议处理完结的“测试结果及费用确认通知单”中进行结算。

4.3 测试费用发票由乙方同时开具给甲方。

4.4 以上工作如遇节假日顺延。

五、未尽事宜的处理

遇到本协议没有考虑到的问题，甲乙双方将根据友好协商的态度，商讨解决。

六、免责条款

6.1 因甲方确认的延迟，失误等而导致测试费用的发生和应用测试的延迟等造成的任何损失，乙方不负任何责任。

6.2 任何一方均不承担因不可抗力（指不能预见、不能克服且不能避免的客观情况，包括但不限于地震、_____、电信线路中断等）所致无法履行本协议的责任。

七、合同终止

7.1 合约期间，一方若有解散、歇业、破产、重整等事情发生，另一方有权终止本合约。

7.2 合同期间，如一方希望终止合同，需提前一个月以书面形式告知对方。

7.3 如发生需提前终止的客观情况，双方应通过友好协商另行解决。

八、法律适用

本合同的订立、生效、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国有关法律。

九、协议期限

本协议有效期_________年，自双方盖章之日起生效。协议到期时，如双方均无异议，协议期限顺延_________年。

十、其他

10.1 合约期间，若有一方变更公司名称或组织时，一方需要通知另外一方，并重新签订新约。

10.2 本协议未尽事宜，由双方另行协商。

10.3 本合约一式二份，双方各持一份。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

在我们见过的各种各样的合作形式中，每一种形式，合作的每一个人都要签署

合作协议书。以下是一付款三方协议范本，仅供阅览：

甲方：

法定代表人： 传真：

地址： 邮编：

乙方：

负责人： 传真：

地址： 邮编：

丙方：

法定代表人：

传真：

地址：

邮编：

甲、乙、丙三方本着自愿、公平、诚实信用的原则,经充分协商达成如下协议：

1、根据甲、丙双方签订的《联想手机合作协议某某某产品政策条款》(包含甲、丙双方所签全部产品合作协议)，乙方愿意为甲方和丙方之间的付款订货和货款结算提供服务，接受甲方申请开出以丙方为收款人的银行承兑汇票,甲方在乙方开立结算账户,帐号：，甲方所有销售款项均应通过该账户结算。

2、本协议书经甲、乙、丙三方签章生效后,甲方签发经乙方承兑并由乙方寄出的银行承兑汇票(乙方对该银行承兑汇票的真实性负责)，丙方收票后向乙方开出相应金额的《商品金额证明书》(见附件二)并加盖公章和预留授权人签名(预留印鉴和预留授权人签名见附件一),然后将该《商品金额证明书》原件邮寄给乙方，乙方以此作为向丙方签发《提货通知书》(附件三)的依据;或者丙方将该《商品金额证明书》传真给乙方，同时从指定邮址(见附件一)发电子邮件通知乙方对该传真件内容进行确认，随后仍应将该《商品金额证明书》原件邮寄给乙方，乙方经核对该传真件与电子邮件内容一致后，可以先以该传真件和电子邮件通知(二者缺一不可)作为向丙方签发《提货通知书》(附件三)的依据，丙方必须保证乙方收到的《商品金额证明书》传真件与原件内容一致。《商品金额证明书》为丙方向乙方签发的不可撤销的提货权凭证,原件交由乙方占管。

3、甲方每次申请开出收款人为丙方的银行承兑汇票时，承兑保证

金的交存可选择如下几种方式之一(以打√为准)：

□甲方按乙方的要求提供乙方认可的担保方式。

□甲方交存不低于银行承兑汇票金额的%的承兑保证金。

□甲方交存不低于银行承兑汇票金额的%的承兑保证金，在每次提货时追加至相当于每次提货金额%的保证金。

4、在该协议项下签发的银行承兑汇票额度内，甲方每次提货应提前一天向乙方和丙方提出申请，乙方据此审签同意发货的《提货通知书》,并将该《提货通知书》原件邮寄给丙方，丙方以此作为向甲方发货的依据，或者乙方先将该《提货通知书》传真给丙方，同时从指定邮址(见附件一)发电子邮件通知丙方对该传真件内容进行确认，并在随后将该《提货通知书》原件邮寄给丙方，丙方经核对该传真件与电子邮件内容一致后，可以先以该传真件和电子邮件的通知(二者缺一不可)作为向甲方发货的依据，但乙方必须保证丙方收到的《提货通知书》传真件与原件内容一致。《提货通知书》为乙方向丙方签发的不可撤消的行使提货权的凭证，原件由丙方占管,丙方应将乙方审签后的同意甲方提货的《提货通知书》专夹保管作为对帐依据。凭乙方签发的《提货通知书》，甲方可向丙方提货。

5、未经乙方审签《提货通知书》确认,丙方向甲方供货,不计入丙方提供给乙方占管的《商品金额证明书》金额之内。乙方《提货通知书》审签方式为：乙方在同意甲方提货的通知单上由乙方指定专人签字并加盖“银行”印章(签字式样及预留印鉴见附件一)。

6、对乙方审签的《提货通知书》,在提货前丙方应及时与乙方所留签字式样及印鉴进行核实,未经核实造成的损失,乙方不承担责任;印鉴核对不符而予以提货，按第5条未经乙方审签《提货通知书》的情况处理。

7、乙方对甲方使用《提货通知书》提货的情况有权与丙方核对(以乙方提供的《提货通知书》为依据)。丙方与乙方至少每月应核对金额一次。

8、银行承兑汇票到期前十日内，甲方不得向乙方提出提货申请，乙、丙双方核对《提货通知书》累计金额。若《商品金额证明书》金额大于《提货通知书》累计金额，则此差额由丙方向乙方支付，乙方应在汇票到期前八日时将载明此差额的《付款通知书》(附件四)送达丙方。丙方将在两个工作日内以“《付款通知书》回执(附件五)”给予乙方书面回复。丙方在汇票到期日前将此差额款项汇至乙方指定的账户。丙方逾期付款的，应按照中国人民银行的规定支付逾期利息。若因乙方原因造成丙方逾期付款的，丙方将不支付逾期利息。款项结清后，乙方将《商品金额证明书》退还给丙方。

9、除第8条约定的付款责任外，丙方不承担其他付款责任。

10、三方必须严格履行本协议,本协议任何一方违反本协议的任何约定义务给守约方造成损失,应赔偿守约方的损失及索赔的费用。

11、在履行本协议过程中发生争议,首先由三方协商解决,如协商不成的,则以诉讼方式解决。

12、本协议书有效期限为年月日至年月日止。在此期间《商品金额证明书》累计金额与《提货通知书》项下甲方实际提货金额的差额不得超过万元。若出现第8条约定的丙方付款责任，丙方在履行完相应付款责任后有权决定是否终止本协议。

13、本协议一式五份,自三方均签章时生效,甲方执壹份(不包括附件一),乙、丙方各执贰份，具有同等法律效力。

14、除甲方那份不包括附件一外，本协议所附的附件一、二、三、四、五为本协议不可缺少的组成部分。

15、三方在此声明并保证如下：三方均为依法成立并合法存在的企业法人或金融机构，有权以自身名义，权利和权限从事本合同项下的业务经营活动，并以自身名义签署和履行本协议。

附件一:预留印鉴、授权人签名及指定邮址

附件二:商品金额证明书及回执

附件三:提货通知书及回执

附件四：付款通知书及回执

甲方:乙方：丙方:

(盖章)〈盖章〉〈盖章〉

法定代表人:负责人:法定代表人:

(或委托代理人)(或委托代理人)(或委托代理人)

年月日年月日年月日

附件一

预留印鉴、授权人签名及指定邮址

《商品金额证明书》

预留印鉴:

年 月 日 预留授权人签名：

指定邮址：

年 月 日

《提货通知书》

预留印鉴:

年 月 日 预留授权人(或代理人)签名：

指定邮址：

年 月 日

工程付款委托书

____________公司：

我方因承包贵司____________工程(合同编号：__________________)，现贵司应支付我方本期工程款，共计：________元(大写：________)。因我方原因，现委托贵司将上述款项中的__________________元(大写：__________________)汇入以下账号：

户名：________________________

账号：________________________

开户行：______________________

汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。

附：

1、法定代表人身份证复印件加盖公章

2、营业执照复印件加盖公章

委托人：____________(盖章)

法定代表人：______________

__________年_____月_____日

__________店：

兹有__________（单位、个人）委托贵公司将供货款付至以下账户：

户名：__________账号：__________开户行：__________联系电话：__________

如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由（本单位、本人）承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。

特此！

委托人（签字盖章）：

____________年______月______日

委托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

受托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

我拥有位于成都市武候区玉林南花园2栋3号的房产，现委托陈先生为我的代理人，代理人可以我的名义在代理期限:20xx年3月3日至20xx年3月3日内，代理如下事项:

一、全权办理出租上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、收取租金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。个人委托书范本。

三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎￥)手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。

七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。个人委托书范本。

委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

委托代理人(有/无)转委托权。

委托人(签字、按指印):

______年______月______日

______股份有限公司：

因业务需要，现授权我公司采购员______于_____年_____月_____日到_____年_____月_____日之间，共向贵公司支付现金购_________款额人民币大写：_________________(______ 元)，在这次委托付款过程中，该采购员的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该采购员行为的全部法律后果和法律责任。

委托单位(签章)：_____________

日期：__________________

被委托人(签字)：_____________

日期：__________________

付 款 委 托 书

致：

本授权委托书声明：(以下简称我公司)就购买贵公司配件，与签订了合同号为《合同》，合同总价和 我司向贵公司支付该合同项下的(全部)货款为XX元。按照合同约定，由贵公司向我公司开具合同项下的有效发票。

我公司与由此发生的债权债务关系与无关。 被委托方 不会就该笔款项向贵公司进行追偿。 特此委托。

款为人民币XX0元。现我公司委托 身份证号为 (授权人)

委托人： (被授权人)被委托人：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

注：个人付款请另附身份证复印件谢谢!回传传真

_______局：

我公司承接贵单位的“__________工程”施工图设计，合同金额为贰拾万元整(20xx00.00)，贵局根据合同约定已支付壹拾捌万元整(180000.00)，余下尾款贰万元整(20xx0.00)特委托_________________有限公司代收，其收款单位、开户银行及银行账号如下：

收款单位：______有限公司

开户银行：__银行__分行__支行

开户账号：12345678910112

附建设工程设计合同复印件一份。

以下空白

委托人：__________有限公司

__年_月_日

委托保证人（总承包商，以下称甲方）：_________ 住所：_________ 法定代表人：_________ 电话：_________保证人（以下称乙方）：_________ 住所：_________ 法定代表人：_________ 电话：_________鉴于甲方与_________（以下简称分包商）就_________项目于________年____月____日签订编号为_________号《分包合同》（以下简称主合同），乙方接受甲方的委托，同意以保证方式为甲方向分包商提供付款保证。甲乙双方经协商一致，订立本合同。

第一条 定义

1.1 本合同所称总承包商付款保证是指，乙方向分包商保证，当甲方未按照主合同的约定支付工程款时，由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。

1.2 本合同所称工程款是指_________。

第二条 保证的范围及保证金额

2.1 乙方提供保证的范围是主合同约定的甲方应向分包商支付的工程款。

2.2 甲方在上述保证范围内所承担的保证金额最高不超过人民币_________元（大写：_________）。

第三条 保证的方式及保证期间

3.1 乙方保证的方式为：连带责任保证。

3.2 乙方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后____日。

3.3 甲方与分包商协议变更主合同付款日期的，经乙方书面同意后，保证期间按照变更后的日期做相应调整。

第四条 承担保证责任的形式 乙方承担保证责任的形式为代为支付。当甲方未按照主合同的约定向分包商支付工程款时，由乙方代为履行支付义务，但乙方付款总额不超过本合同

第二条约定的保证金额。

第五条 担保费及支付方式

5.1 担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定，收取担保费。

5.2 双方确定的担保费率为：_________。

5.3 本合同生效后____日内，甲方一次性支付乙方担保费共计人民币_________元（大写：_________）。

第六条 反担保 甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保，由双方另行签订反担保合同。

第七条 乙方的追偿权 乙方按照合同的约定承担保证责任后，即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用，甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息，并按上述代偿款项的_________％一次性支付违约金。

第八条 双方的其他权利义务

8.1 乙方在甲乙双方签订本合同，并收到甲方支付的担保费之日起____日内，向分包商出具《总承包商付款（分包）保函》。

8.2 甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前____日通知乙方；发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。

8.3 甲方不得擅自将工程转让给

第三人。甲方与分包商有关主合同的修改、变更，应告知乙方；如发生重大变更，应经乙方书面同意。

8.4 甲方应全面履行主合同，及时向乙方通报主合同的履行情况，乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。

第九条 争议的解决 本合同发生争议或纠纷时，甲乙双方当事人可以通过协商解决，协商不成的，通过第_________款约定的方式解决：

9.1 向_________法院起诉；

9.2 向_________提起仲裁。

第十条 甲乙双方约定的其它事项_________。

第十一条 合同的生效、变更和解除 1

1.1 本合同由甲乙双方法定代表人（或其授权代理人）签字或加盖公章后生效。 1

1.2 本合同生效后，任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。

第十二条 附则 本合同一式_________份，甲乙方各执_________份。甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________ 法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________ ________年____月____日 ________年____月____日

返

委托人(患者本人)：_______ 性别 _______年龄_______

有效证件号：_______ 住址：_______ 受委托人： _______性别 _______年龄_______

有效证件号: _______住址：_______ 与患者关系：_______

本人因 _______不能亲自办理病历复印，本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字，本人承担相应法律责任，特此委托。

委托人签署本同意书后，所产生的后果，由患者本人(监护人)承担。

患者签名：_______ (手印) _______年_______ 月_______ 日 受托人签名：_______ (手印) _______年 _______月 _______日