个人授权委托书最全
委托人:李某某 性别:女 出生日期:19xx年#月#日 汉族 国籍:中国 身份证号码;#################、住址:####################
受托人:张某某 性别:男 出生日期:19xx年#月#日 汉族 国籍;中国 身份证号码:#################、住址:####################
现有委托人李某某与受托人张某某系某关系,因委托人李某某###原因、特别授权委托张某某代为处理其############################事宜。现委托人李某某特别授权委托张某某为我的代理人并以我的名义在代理期限内{长期}内全权办理如下事项;
1,代为办理上述################及其所有相关手续的办理、文件、资料的签订。
2,代收代签其上述############所涉及的###、####所有相关文件、文本、资料、款项。
3,代为办理###########。
4,代为办理上述###########所有有关延伸手续和有关延伸文件、文本、资料的签署、签订、签收。
代理人张某某在其代理权限范围及代理期限内所签署的一切有关文件、文本、资料,我本人均予以承认并承担其法律责任。
委托人: 受托人:
20xx年2月22日
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篇1:关于业务授权委托书范文
委托人:
身份证号码/营业执照号码:
住址: 法定代表人: 电话:
受委托人:
企业法人营业执照号码:
住址: 电话:
现委托上列受委托人在我/我单位与 融资贷款一事中,作为我/我单位的代理人。
委托事项及代理人的代理权限为:
1、为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务;
2、参与融资贷款双方当事人的沟通、协商,争取促成交易;
3、代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件;
4、代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件;
5、代为开展借款人的资信调查;
6、代为办理与融资贷款相关的公证、律师见证手续;
7、代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。
委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。
受委托人有转委托权。
受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件,本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。
委托人(签字或盖章):
受托人(签字或盖章):
年月日
篇2:2024授权委托书怎么写
委托人:
职务:
身份证件号码:_________________________
受委托人:
职务:
身份证号码:
委托人是公司的董事,现委托人特别授权 作为委托人的代理人,出席 公司就该公司对外融资、担保事宜的董事会会议,并就上述事宜进行表决。委托人对代理人 在上述对外融资、担保董事会决议上的签字、表决均认可,并愿承担由此产生的一切法律后果。委托人对代理人 的授权期间 年 月 日至 年 月 日。
特此授权
委托人签字: 日期:
代理人签字: 日期:
篇3:最新授权委托书格式范本
项目名称:
日期:
致: (招标采购单位名称)
(投标人名称)是中华人民共和国合法企业,法定地址 。
(投标人法定代表人姓名)特授权 (被授权人姓名及身份证代码)代表我单位全权办理对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合#from 本文来自高考资源网 end#同。
我单位对被授权人的签名负全部责任。
在撤消授权的书面通知以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤消而失效。
被授权人签名: 投标人法定代表人签名:
职务: 职务:
(附身份证或护照复印件)
篇4:2024公司授权委托书格式
(医院类)
兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供----之用。
此 致医院
委托人: (签章)身份证号:
户籍地:
受委托人:身份证号:
户籍地:
电 话:(1)(2)
年月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
法律委托书
委托人:
受托人:
现委托受托人在我与————因————纠纷一案中,作为诉讼代理人参加诉讼。
代理权限为:(代为陈述事实,参加辩论,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行调解与和解,提起反诉或者上诉)
董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会:
本人作为委托人,兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议,并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
篇5:关于个人授权委托书
委托人: ;身份证号码: ;联系电话:
受托人: ;身份证号码: 联系电话 :
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:
1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字):
受托人(签字):
年 月 日
篇6:授权委托代理合同
甲方(委托方):
地址:
电话:
乙方(代理方):
地址:
电话:
一、甲方将其拥有电子版权(信息网络传播权)的图书 等共 部(详见第三条)委托给甲方独家代理。代理期限从合同签订之日起共 年(以最后一年当年电子版权使用收入最后一次结算日为合同截止日期)。
二、乙方代理内容如下:
1.推广和开发甲方所委托的电子版权。包括:与北大方正网络事业传播部、清华*方学术期刊电子杂志社图书工程中心、超星数字图书馆、中国*生、中国数字图书馆等电子图书出版公司和数字图书馆机构合作,以各种技术格式制作和销售上述著作的电子图书;与其他网络和电子媒体合作,对甲方所委托的信息网络传播权进行开发利用,实现其价值增值。
2.甲方委托乙方独家代理甲方权益,与电子版权的使用方进行相应的谈判、签订合同等事宜。所有合同以复印件形式送甲方备案。
3.甲乙双方同意:电子图书的数据统计方式、销售数量、销售收入、结算金额和结算时间均以电子版权使用方的服务器、软件和其他约定的统计记录为准,由乙方核准后,加盖使用方和乙方公章后送甲方备案。
4.乙方有义务通过各种技术和统计调查手段,独立验证电子版权使用方所提供的数据的准确性,维护甲方利益。同时,乙方有义务广泛监督甲方电子版权在互联网和电子出版领域的合法使用情况,并及时进行交涉和谈判,维护甲方权益,并将相关情况通报甲方。乙方定期将甲方电子版权的总体使用和推广情况汇总,向甲方通报。
5.由乙方代理的甲方电子版权,其使用收入按照乙方与使用方签订合同所规定的分配比例和结算方式,归甲方所有;乙方按甲方电子版权收入的15%收取服务费用。
6.结算方式:乙方有义务向电子版权的使用方及时催要甲方的应得收入,并在使用方结算到期时并扣除乙方应得的服务费用后,保证甲方的应得收入及时到帐。
7.乙方应保证甲方所提供的电子文档不被非法使用,保护其知识产权,并不得更改其图书的所有的版权信息和内容。
8.甲方应及时向乙方提供所拥有著作的电子文档和书籍以便乙方制作电子图书;甲方对其所声明拥有的电子版权(信息网络传播权)承担相应责任,并应保证所提供的文档符合国家的法律、法规和政策,自行负责所提供的文档所引起的侵犯第三者相关权益所引起的纠纷。
9.甲方应保证在合同期限内,不将其声明拥有的、并已委托给乙方的电子版权(信息网络传播权)再将本合同所涵盖的代理权委托给其他单位或个人。甲方仍拥有自行使用其电子版权的权利。甲方在合同期满后可选择收回授权或继续续约。
10.如在合同有效期间,代理方由于经营困难、业务转向等原因造成无法有效行使代理权,则授权方可收回授权,自行处理与其电子版权相关的一切事务。
三、授权范围
1.甲方同意将其已出版书籍的电子版权委托给乙方代理,详细清单见附录。
2.甲方同意其在合同有效期内所出版书籍的电子版权预先委托给乙方代理。
3.甲方申明拥有上述图书的电子版权(信息网络传播权)。
甲方(签章) 乙方(签章)
年 月 日 年 月 日
(本协议一式两份)
附录:
甲方委托著作的名称、出版社及ISBN书号:
篇7:有关个人授权委托书范本
_________单位:
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章):__________被委托人(签名):__________
委托人身份证号码:__________受托人身份证号:__________
篇8:公司个人授权委托书
委托方(甲方):
受托方(乙方):
甲方委托乙方工程项目为工程,为保质保量完成任务,经甲乙双方协商达成如下协议:
一、在本协议书签订前,甲方应向乙方提供详细的工程项目施工要求及说明。
二、委托授权内容:
1、材料要求:腻子粉、潭涂、底面漆全部为邱氏;
2、施工流程:满刮腻子一遍→打磨→潭涂→底漆一遍→面漆二遍;
3、所有外墙涂料工程造价为每平方米元。
4、工程款结算:工程完工后甲方及时组织验收,验收合格后由新七集团相关部门出具工程量,经三方(__集团、甲方、乙方)确认后按每平方米元结算。
5、安全文明:施工现场如发生安全文明事故所产生的费用在元以内由乙方负责。
三、双方的责任和义务
(一)、甲方的责任和义务
(1)甲方负责考核工程进度,并按进度拨付工程款。
(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。
(二)、乙方的责任和义务
(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工,并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务。
(2)乙方负责按照有关技术规范进行施工,并服从甲方技术人员的现场指导及质量监督。
(3)除不可抗拒自然灾害以外,乙方责任工程质量,确保顺利通过验收。
(4)乙方必须严守信誉,确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工,甲方有权终止合同。
(5)工程竣工及时向甲方申请收验。
(6)乙方必须为施工工人办理工伤保险后方可施工。
(7)因工程需要而变更本协议时,甲乙双方协商解决。
(8)甲方需满足乙方的施工要求,因甲方原因未达到乙方施工要求所产生的费用全部由甲方承担。
(9)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止,此委托书中被委托人不得再次委托。
四、付款方式
甲方支付乙方该项目的全部费用为元。施工期间甲方需要支付乙方日常生活费,完工后工人退场需支付人工费的80%,年春节(即年月日)前支付工程款总额的95%,工程验收合格后一年内结清所有工程款。
五、本协议一式两份,甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。
甲方(盖章):乙方(盖章):
法人代表(签字):_________法人代表代表(签字):________
_________年____月____日_________年____月____日
篇9:授权委托书范文样本
委托人 根据法律规定,特聘请______________律师事务所 律师为委托人与 纠纷一案的诉讼代理人。
委托律师代理权限为:
(×)A、一般代理。
(√)B、特别代理:
(√)①代为起诉;代为申请财产保全;代为上诉; (√)②代为陈述案情,代为举证质证;
(√)③代为增加、变更、放弃诉讼请求,或代为承认对方请求事项;
(√)④参与本案的调解、和解并代签协议,代为申请撤诉; (√)⑤代为申请强制执行;代为签署执行和解协议,代为领取执行款项。
(√)⑥其他权利:
代收法律文书等。
本委托书有效期自双方签订之日起至 止。
委托人:
年 月 日
注:
委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
授权委托书首先要写明委托入的姓名等身份情况,被委托律师的身份情况或律师事务所指派律师的情况。然后还要写明委托的案由。委托授权书中可以不写律师事务所只写承办律师,因为授权书是依从于委托合同的从文书,是委托合同的附属性规定,对律师也即对律师事务所。
其次要写明代理律师的代理权限,即规定律师可以代为处理的事务范围。这一部分可列举叙明,也可概括说明。要针对不同的委托事务授予律师不同的代理权限。如因民事诉讼而委托律师代理的,可列举说明受委托人某某某的代理权限为调查取证、参加庭审、代写法律文书、上诉、反诉等等。如概括写,可只写全权代理或一般代理等。
最后对于当事人的承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉的权利,必须在全权委托之外,进行明确的特别授权。即对上述权利的授予必须在授权委托书中一一列举写明。否则法院将按无此授权处理。如委托代理听证程序,则可根据听证工作的具体特点授权给律师。为了稳妥起见,也可先授予部分权利,以后随着工作的进展根据需要再行授权也行。但一般情况下,委托授权能列举的则列举,而且用语曝量准确,无歧义,以便于操作,减少纠纷。
注意事项
1、律师是社会法律工作者,主要是向社会提供法律服务。律师执业必须遵守宪法和法律,必须以事实为根据,以法律为准绳。因此不能把律师当成包打官司的神仙式的人物。并非有了律师官司就准赢,赢不了即是律师不行。
2、律师是维护当事人合法权益的,不合法的甚至是非法的“权益"不能指望律师为您提供帮助。
3、要尊重律师的工作,要明确法律服务的商品性,不能把律师的法律服务与司法部门的执法活动混同。
篇10:个人授权委托书最全素材推荐
委托人:------x有限责任公司
受托人:-x,身份证号:------
委托代理事项:
本公司持有---xx有限公司51%股权,现委托-x先生作为本公司股东代表,并授权其根据本公司之意思表示行使股东权利、签署相关文件,本公司承担由此产生的相应的法律责任
委托授权范围:
1、代为提议召开临时股东大会;
2、代为行使股东提案权,提议选举或罢免董事、监事及其他议案;
3、代为参加股东大会,行使股东质询权和建议权;
4、如董事会和监事会不召开和主持股东大会,代为集中股权召集和主持股东大会;
5、代为行使表决权,对股东大会每一审议和表决事项代为投票,委托人对表决事项不作具体指示,代理人可以按自己的意思表决;
6、其他与召开临时股东大会有关事项。
委托授权期限:
本授权委托书自签发之日起生效,授权有效期为20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
特别说明:
本委托无转委托权。
委托人 (盖章): 受托人:
法人代表(签字):
日期: 日期:
篇11:法人授权委托书格式
委托人: 白 性别: 女 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址:
被委托人: 汪 性别: 男 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址: 委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理机动车违章的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人:
年 月 日
篇12:相关项目授权委托书格式
中国工商银行股份有限公司_______________________支行:
本人(姓名) (证件类型:,证件号码: )是(单位名称)的□法定代表人/□单位负责人,现授权(受托人姓名) (证件类型: ,证件号码:)为代理人,到贵行代为办理本单位银行结算账户的相关手续。本人承诺:所提供证明材料真实有效,受托人为本单位工作人员,可代办下列业务:(授权办理的业务请在“□”内填“√”,未授权办理的业务请在“□”内填“×”。)
□A.开立银行结算账户业务 □B.变更银行结算账户业务
□C.撤销银行结算账户业务 □D.预留银行签章式样业务
□E.变更银行签章式样业务 □F.支付密码器开办业务
□G.支付密码器账号增加业务 □H.支付密码器账号删除业务
□I.支付密码账户密钥更改业务□J.支付密码器口令重置与解锁业务□K.电子回单箱单开办业务 □L.普通卡证书开卡业务
□M.办理企业网上银行注册业务□N.财智账户开户业务
□0.财智账户卡(智富通)开卡、领取卡及其密码业务
□P.其他(必须注明具体委托事项): 。本授权书自签章之日起生效,其有效期限至办妥上述授权事项为止,由此引起的一切法律责任及经济纠纷由本人及单位承担。
授权人(法定代表人/单位负责人)签字:
单位公章:
日期:年月 日
篇13:关于个人授权委托书
编号:__
授权委托书中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司:
本人 ( 姓名 ) ( 身份证件号码 ) 系 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人囗其他单位(保单号)下所载之:囗被保险人现根据贵公司规定全权委托在 年 月 日至先生/小姐(身份证件号码:
年 月)日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他受托人声明:
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二、受托人在授权有效期内代为办理委托,严格遵循授权人的真实意愿,所实施的行为如超出授权范围, 受托人自愿承担相应责任。
授权人签名:
受托人签名:
授权人证件号码:
受托人证件号码:
联系电话:
联系电话:
篇14:关于公证委托书
____公证处:
兹委托________身份证号码_______________为我的代理人,代表我办理《出生公证》事宜,代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托代理人:__________(签字) 委托人:__________(签字)
委托人身份证号码:__________ 委托人身份证号码:__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
篇15:公证授权的委托书
委托人:__,女,__年_月__日出生,现住现住_省_市_____号,身份证号码:___。
受托人:__,女,__年_月__日出生,现住_省_市______号,身份证号码:___。
委托人与受托人系_关系。委托人由于人在国外,现全权委托受托人代办本人__公证事宜。
受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件,委托人均予以承认并自愿承担一切法律责任。
受托人无转委托权。
委托期限自本委托事项办理完毕时止。
委托人:__(签名)
二0_年_月_日
篇16:债务授权委托书
委 托 单 位:________________ 法定代表人:________________
受委托人:________________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________
姓名:________________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为:____________________
代理人____________的代理权限为:____________________
委 托 单 位:________________(盖章) 法定代表人:________________(签名)
________年________月________日
篇17:授权委托书范文模板
委托单位:______________
法定代表人:______________ 职务:______________ 联系方式:______________
受委托人:
(1)姓名:______________工作单位:______________电话:______________
(2)姓名:______________工作单位:______________电话:______________
现委托以上受托人在我__________________________________一案中作为我方____________代理人.
为特别授权代理人,其他代理权限为:1、代为提出,变更,放弃,承认诉讼请求;2、代为提出异议;3、代为调解;4、代为提起反诉,上诉。
为一般授权代理人,其代理权限为:1、调查取证;2、出庭应诉;3、交收法律文书。
以上授权自即日起至本案终结止,代理人不得转委托。
委托单位:______________(盖章)
法定代表人:______________(签章)
____年____ 月____ 日
篇18:授权委托书合同
_____公司合同授权委托管理办法
年 月 日发布( )法合委字第 号
1.对外签订合同,需要办理授权委托手续的,适用本办法。
2.授权委托由法律顾问室归口管理。凡是程序性的授权,由法律顾问室决定;属于签订合同等实体性授权,由法律顾问室报经总经理批准后办理。(此条可以细化到具体事务)
3.授权委托办理程序:
3.1经办人向法律顾问室提出申请,申请内容包括申请人姓名、授权内容、授权期限、用途等(附件一)。
3.2法律顾问室根据经办人的申请,经审查符合条件的,办理授权手续;不符合条件的,应说明情况并要求经办人补充。
(可以增加对被委托人的资格审查的内容)
4.授权委托书应当编号登记,委托书由存根、正本两部分组成。存根留法律顾问室备查,正本交被委托人作为代理人的法律依据(附件二)。
5.被委托人在办理完委托事项后,应向法律顾问室提出工作报告。该工作报告的内容包括授权事项、办理情况、委托书是否收回或者交给对方等。该工作报告应附在授权委托书的存根上备查。
6.被委托人在办理具体委托事务时,如果确有必要为授权以外的行为时,应当事先请示总经理,经总经理同意后方可进行;其委托手续可以后补。
7.如果被委托人未完成委托事项,或者超越委托权限签订了合同或者其他法律事务,应当及时向法律顾问室报告;法律顾问室要将情况写成请示,报总经理。
8.因被委托人的越权行为导致公司经济损失的,应当承担相应的法律责任。
9.法律顾问室应定期检查被委托人办理事务的情况,发现问题,要及时纠正,防止造成经济损失。
10.本办法经董事会讨论通过,由总经理发布施行。
11.本办法自 年 月 日施行。
附件一
授权委托申请书
法律顾问室:
兹有我部门_____同志,因与_____公司洽谈_____项目(写明要做的事项),需要办理授权委托书,期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。权限为谈判并签订合同。
特此申请,请予办理。
_____公司_____部(负责人签字)
年 月 日
附件二
授权委托书
( )授字第号(存根)
兹授权_____(经办人)代表本公司就_______________(具体事项)进行谈判,签订合同。
有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
被委托人:(签字)
办理人:(签字)
年 月 日
授权委托书(交被委托人)
兹授权_____(经办人)代表本公司就______________________________(具体事项)进行谈判,签订合同。
此授权的有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。本公司对__________(经办人)的行为负责。
法定代表人:(印章)
_____有限责任公司(印章)
年 月 日
篇19:债务授权委托书
委托人:---,性别:男,1987年5月23日出生,身份证号码:--------
受托人:---,性别:女,1965年11月10日出生,身份证号码:--------
委托事项:
委托人与受委托人是--关系。本人因购买---------开发的位于---------房产,向--银行股份有限公司----分行申请按揭贷款,现我委托杜全芳代为办理与借款有关的各项事宜,具体包括如下:
1作为本人的代理与开发商签订《商品房预售合同》;
2作为本人的代理人在银行签订借款申请表,个人住房抵押贷款合同、房产抵押合同(契约)、借款借据等相关法律文书上签字,并办理有关债权文书赋予强制执行效力公证,抵押登记、保险等相关事宜;
3作为本人的代理人办理本人归还借款,提前还款等相关事宜;
4作为本人的代理人签收银行送达的与借款有关的各类文书(如催款贷款通知书等);
5作为本人的代理人签收法院送达的各类与借款有关的诉讼文书;
6作为本人的代理人在本贷款逾期超过三期或累计六期未按时足额还款时,代为处理本人所购前述房产,并且经与银行联系确认后即可处分本人抵押与银行的前述房产;
7作为本人的代理人在本人归还全部借款后办理退回本人的所购房产的全部各种凭证,并在相关的文书上签字;
8作为本人代理人委托办理交通银行借记卡,借记卡密码设置及密码挂失,委托办理借记卡开通银信通,个人网银手机银行业务及个人网银手机银行密码设置等相关业务;
9作为本人的代理人办理前述1至8项以及与借款有关的其他事宜;
受托人在办理上述事项时在有关部门所签署的文件均具有法律效力,我均予以承认。
受托人无转委托权。
有效期限:至上述事项办理完毕为止
委托人:
-年-月--日
篇20:公证委托书
委托人;张三,男,_____年_____月_____日出生,现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室,身份证号码:_________________。
委托人;李四,女,_____年_____月_____日出生,现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室,身份证号码:_________________。
受托人:_________________王五,男(女),_____年_____月_____日出生,现住__________省__________市_____区__________宿舍_____栋_____单元_____室,身份证号码:_________________。
委托人张三、李四系夫妻。我们二人共同共有坐落在__________房产一套(房屋所有权证编号:_________________,建筑面积__________平方米),我们拟将上述房产出售,特委托王五全权代表我们办理上述房产的出售、签订买卖协议、查档、代收房款及房屋过户等事宜。受托人王五在办理上述事项中所签署的一切有关文件我们均予以承认。
受托人王五有转委托权。
委托期限:_________________自 _____年 _____月____ 日
委托人:________________
_____年 _____月____ 日