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公证授权委托书范文(经典20篇)

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范文

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投标联合体授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:招投标,全文共 306 字

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委托人:姓名__________身份证编号________________________

受托人:姓名__________身份证编号________________________

兹委托受托人____________为我的代理人,全权代表我办理下列事项:

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人:______________(签名或盖章)

__________年________月_______日

受托人:______________(签名或盖章)

__________年________月_______日

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篇1:非诉讼委授权委托书_委托书_网

范文类型:委托书,适用行业岗位:诉讼,全文共 700 字

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诉讼授权委托书

非诉讼业务是指律师接受公民、法人或者其他组织的委托,在其职权范围内为当事人处理不与法院、仲裁委员会发生关联的法律事务,与诉讼业务相对应。以下是小编收集的关于非诉讼的委托书范本,欢迎参考!

非诉讼授权委托书(一)

委托人:

受托人:

委托人因 事由,需经 办理,特委托 律师事务所 律师为代理人,代为办理。

代理人 的代理权限如下:

上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。

委托人:

受托人:

年 月 日

【附:委托书必须要写清的内容】

1.委托人、受委托人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址或单位全称等基本情况。

2.委托的事由。

3.委托代理的权限。

非诉讼授权委托书(二)

委托人:,男,19xx年**月**日生,汉族

身份证号:44010619xx

住址:广州市天河区

联系电话:.

委托人:,女,19xx年**月**日生,汉族

身份证号:51292219xx

住址和同上:

受托人:广东格林律师事务所李国伟律师,助理

地址:

电话:

委托人因处理广州市天河区号的宅基地及地上房屋等事宜,特委托广东格林律师事务所律师作为我的代理人,行使下列权限(划√为确认,划×为否认):□代为协商,进行和解;□起草法律文书;□发出律师函;□律师见证;□其它:。委托期限为:委托事项处理完毕。

本人认可于20xx年8月25日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容,同意对该两份文件的见证。

特此委托。

委托人:

20xx年月日

代理非诉讼事务授权委托书

委托人:

受托人:

委托人因 事由,需经 办理,特委托 律师事务所 律师为代理人,代为办理。

代理人 的代理权限如下:

上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。

受托人:

年 月 日

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篇2:授权收款委托书_合同范本

范文类型:委托书,合同协议,全文共 2322 字

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授权收款委托书模板4篇

凡在银行或其他金融机构开立账户的单位和个体经济户的商品交易‚公用事业单位向用户收取水电费、邮电费、煤气费、公房租金等劳务款项以及其他应收款项‚无论是在同城还是异地‚均可使用委托收款的结算方式。以下是第一范文网小编为大家精心准备的:4篇授权收款委托书模板。欢迎参考阅读!

授权收款委托书模板一

致: 公司

我单位因业务需要,现委托 公司作为我单位合法委托代理单位,授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为:代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中,该代理单位的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

致 公司:

兹有 (姓名),身份证号:_______________ ,根据我单位提供的附件所列材料,与贵公司联络,将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ,账号:________________ .以上情况属实,若由此引起纠纷,由我单位负责处理!

一、委托人和被委托人的权利、义务收款委托书1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件,包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;

二、违约责任

委托人和被委托人,任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的,应承担违约责任。

1、如果委托人提供伪造的文件,或隐瞒事实,或在被委托人接受委托后,委托人私下与债务人联系或签署还款协议,由此影响被委托人查明案情或影响追偿效果,其责任由委托人承担;

2、如果被委托人故意拖延追偿,损害委托人利益,其责任由被委托人承担。

三、生效时间

本委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。

本协议一式两份,委托人和被委托人各执一份。

委托人(盖章):

授权代表(签字):

日期: 年 月

代理单位名称:

工商注册证号码:

委托单位法人(签章):

委托单位:

日期: 年 月

公司 被委托人(盖章): 被授权代表(签字):

日期: 年 月法人: 日 日 日

授权收款委托书模板二

甲方:遂宁市船山区愉飞广告制作部

乙方:遂宁市常林工程机械有限公司

丙方:遂宁长城宽带网络服务有限公司

甲方现委托乙方作为我单位合法委托代理单位,授权其代表我单位进行代收款工作。该委托代理单位的授权范围为:代表我单位向丙方进行代收广告制作款:3800(大写人民币:叁仟捌佰元整)有关的事务,乙方开户行名称为:中国农业银行遂宁南津桥支行 ,账号为:309501040004124 。在整个代收款过程中,该代理单位的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。代理单位无权转换代理权。 特此委托

代理单位名称:遂宁市常林工程机械有限公司

代理单位(签章):

委托单位:遂宁市船山区愉飞广告制作部

委托单位(签章):

日期:20xx 年07 月 03日

收款委托书此委托书一式三份,甲乙丙三方各持一份。

授权收款委托书模板三

致:洪雅创捷通信有限公司

我单位因业务需要,现委托____个人作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位.与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

兹有__(姓名),身份证号: ,根据我单位提供的附件所列材料,与贵公司络,将此笔款项计 123628.00 (大写:人民币 壹拾贰万叁千陆佰贰拾捌元整 )支付该个人账户名:郭建伟 账号: 中国工商银行 622202 23_ 以上情况属实,若由此引起纠纷,由我单位负责处理

委托单位(签章):_________________

授权代表(签字):_________________

日期:________年______月______日

授权收款委托书模板四

委托人姓名:______________身份证号码______________________________

受托人姓名:______________身份证号码______________________________

现委托上述受托人在本人与________________欠款纠纷一案中,作为本人参加非诉讼的委托代理人,全权代理此事,受托人在处理上述事情时应遵守各项法律法规。

委托权限:协商、调解、和解、收集证据、诉讼、控告。

所有追收的欠款或现实所有权益直接汇入委托人指定的账户。

开户名称:_____________________________________________________________

开户银行:_____________________________________________________________

银行帐号:_____________________________________________________________

特别声明:未经委托人同意,被委托人无权直接收取现金,否则您的还款行为视为无效!

我们仅委托该人与您进行友好洽谈协商,督促您尽快履行还款义务,未授权他使用绑架、非法拘禁、伤害、暴力等法律禁止的行为,对他的非法行为你可以报告当地警方或投诉。

委托方(签名盖章) 受托方(签名盖章)

200 年 月 日 200 年 月 日

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篇3:简单个人授权委托书怎么写

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 404 字

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委托人:

身份证号码:

受托人:

身份证号码:

本人工作原因,不能亲自去你处办理未婚证明的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人(签字):

受托人(签字):年月 日

授 权 委 托 书

委托单位:

法定代表人:

职 务:

受委托人:

工作单位:

职务:

现委托上列受委托人全权代表我单位与洽谈融资业务,办理相关事项。

委托单位:

法定代表人:_______(签名或盖章)

授 权 委 托 书

委托人:

性别:

身份证号:

被委托人:

性别:

身份证号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托

____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委 托 期 限:

委托 人:

年月

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篇4:取款授权委托书

范文类型:委托书,全文共 385 字

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委托人:          ,性别:         ,民族:         ,身份证号码:         ,联系电话:         。

受托人:          ,性别:         ,民族:         ,身份证号码:         ,联系电话:         。

委托代理事项:

1、代为单独或几种股权提议召开临时股东会议;

2、代为单独或集中股权行使股东提案权,提议选举或罢免董事、监事及其他议案;

3、代为参加股东大会,行使股东质询权和建议权;

4、代为行使表决权,对股东大会每一审议和表决事项代为投票;

5、其他与召开股东大会有关的事项。

委托期限:

委托权限:         特别授权         。

特别说明:本委托无转委托权。

委托人:         (按手印) 受托人:         (按手印)

日期:                日期:

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篇5:公司授权委托书范文最新

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 328 字

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委托单位:_________法定代表人:_____职务:________

受委托人:姓名:________工作单位:________职务:________电话:________

姓名:________工作单位:_________职务:________电话:________

现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中,作为我单位的诉讼(____审)代理人。

代理人____的代理权限为:全权代理,并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起反诉,签收诉讼文书。

代理人____的代理权限为:一般代理,并特别授权收诉讼文书。

委托单位:(章)_________法定代表人:_________受托人:________

____年____月____日

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篇6:授权委托书2024年格式

范文类型:委托书,全文共 482 字

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委托人:____市____经济贸易公司

地址____市____区太古路19号

法定代表人:____职务:经理

代理权限:特别授权,包括调解、起诉立案、庭外和解、上诉、追加被告、撤诉、承认、放弃、申请执行、代领款项、代收法律文书等权利。

受委托人:____,____律师事务所律师

委托书就是一份委托人就某项事情的办理委托受托人的书面方式,主要内容是表明谁委托谁去办理什么事情,具体有哪些权限?法律授权委托书范本怎么写呢?一份具有法律效力的授权委托书的格式、样本要求是什么,今天委托书栏目的小编为您收集整理有关《民事授权委托书范本》的格式和样本,希望对您有所帮助!

电话:________________

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

现委托上述受委托人在我方与____市____运输公司因运输合同纠纷一案中,作为我方一般授权诉讼代理人。

代理人____的代理权限为:代为调查、取证、答辩、出庭应诉。

委托人___市___经济贸易公司

__________________(盖章)

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篇7:2024年法人代表授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 251 字

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授权书声明:注册于中华人民共和国的四川红叶建设有限公司在下面签字的余德福、执行董事代表本公司授权的陈林(总经理)为本公司的合法代理人,就20xx年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于20xx年X月X日签字生效,特此声明。

代理人情况:

姓名:____ 性别:男 年龄:44岁 职务:总经理 身份证号码:511028X

详细通讯地址:乌鲁木齐市新市区乌昌路224号 电 话: 邮政编码:

单位名称(公章) :四川红叶建设有限公司

法定代表人(签章) :

日期:20xx年X月X日

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篇8:2024年个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 395 字

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委托单位:_________

法定代表人:_________

受委托人:

姓名:_________,工作单位:_________

职务:_________,职称:_________

姓名:_________,工作单位:_________

职务:_________,职称:_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为:_________

代理人_________的代理权限为:_________

委托单位(盖章):_________

法定代表人(签名):_________

_________年____月____日

签订地点:_________

债务授权委托书(讨债,追债,收债合同书)

委 托 合 同(合同编号:南方侦探委 字 200 第 号)

委托方(简称甲方):

受托方(简称乙方):广州南方侦探咨询有限公司

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篇9:法人授权委托书范本_委托书_网

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 1368 字

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法人授权委托书范本【3篇】

委托是一个类,它定义了方法的类型,使得可以将方法当作另一个方法的参数来进行传递,这种将方法动态地赋给参数的做法,可以避免在程序中大量使用If-Else(Switch)语句,同时使得程序具有更好的可扩展性。下面是小编为大家收集的关于法人授权委托书范本,欢迎大家参考借鉴。

法人授权委托书范本一

中国xx银行 (网点全称): 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务: 委托人:

法定代表人:

企业(单位)名称:

受委托人之一:

姓名: 性别:

证件类型: 证件号码:

受委托人之二:

姓名: 性别:

证件类型: 证件号码:法人授权委托书一、授权权限:

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为:

(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”,不选项打“×” ):

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下: 管理员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )

操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )

二、授权期限:

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明:

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

委托人(公章):

法定代表人:

年 月 日

法人授权委托书范本二

呼和浩特市工商行政管理局:

兹有_______同志为______________________公司授权

委托代理人,以我方名义全权办理与

____________________________________________有关的

一切事务。

特此申明。

法人授权委托书授权委托代理人基本情况:

姓名:_____________性别:___________________________

年龄:______________职务:___________________________

身份证号码________________________________________

通信地址:___________ 电话号码:________

_邮政编码:________________________

单位名称:(公章) 法定代表人:(签字)

年 月 日

法人授权委托书范本三

X有限公司

法人授权委托书

第 号

联系单位:

受委托人: (性别: 年龄: 职务: ) 委托范围:联系、洽谈 工程业务,参加招投标事宜。 委托权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。 委托期限:年 月 日至 年 月 日

年 月 日

X有限公司

法人授权委托书

[ ]第 号

兹有我单位 同志(性别: 年龄: 职务: )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设 工程业务。法人授权委托书委托范围:联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。

有效期限: 年 月 日至 年 月 日 代理人无转委托权,特此委托!

此致

敬礼

法人单位(盖章) 法人代表(盖章)

年 月 日

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篇10:法院取传票授权委托书

范文类型:委托书,全文共 313 字

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委托人:_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)

受委托人:_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)

_______________因_______________原因,无法按时去法院领取传票,故授权_______________在_______________诉_______________一案中,代委托人收取_______________法院(_______________)案开庭传票。

本授权至(时间)终止。

委托人签名:_________________

_________________年_________________月_________________日

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篇11:2024银行授权委托书范本

范文类型:委托书,适用行业岗位:银行,全文共 483 字

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中国建设银行 :

1.兹授权我单位人员 身份证号码 电话 和 身份证号码 电话 携带我单位有关资料原件前往你行办理 账户 相关业务(共计 项〔大写〕)。

□开立账户 □预留印鉴 □支付密码签约 □短信银行签约 □简版网银签约 □高级版网银签约 □通存通兑签约 □现金管理系统签约 □变更预留印鉴 □变更账户信息 □变更热线联系人 □变更 重空购买人员 □销户 □网银销户 □其它

2.今授权以下人员作为我单位热线验证联系人和购买重空经办人:

热线联系人一:财务主管1(单位负责人)姓名 办公电话 移动电话

热线联系人二:财务主管2(单位负责人)姓名 办公电话 移动电话

热线联系人三:财务主管3(单位负责人)姓名 办公电话 移动电话

购买重空经办人员:姓名 身份证号码

3.若以上相关联系人员变动,我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书,本授权书一直有效。

我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果,并承诺以上授权真实有效。

申请单位(行政公章):

申请单位法定代表人(负责人)签字:

年 月 日 附:经办人及法定代表人(负责人)身份证原件、复印件

注:被授权人为本单位员工

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篇12:法院法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 229 字

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委托人姓名:_______

受委托人姓名:_______ 性别:_______ 年龄:_______

工作单位: ___________________________________

住址:__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托人 受委托人

年 月 日

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篇13:法院调档授权委托书

范文类型:委托书,全文共 822 字

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检验方:

一、进出口商品检验有限公司(以下简称检验方)接受委托方书面检验委托。委托检验申请单(以下简称委托单)作为本协议的附件。本协议以委托方代表人在委托单上签名盖章,检验方加盖受理骑缝章后生效。

二、委托方应如实填写委托单,如有必要,还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。

三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验,并出具检验报告。

四、委托方必须注明要求使用的检验方法。

五、检验方的检验时间根据检验内容而定,原则上以检验方公布的时间为准,特殊情况双方协商确定,并在委托单上注明。

六、检验方检验收费按有关规定计价。对于批量样品如需减免检验费用的,委托方应在委托时与检验方协商确定,并在委托单上“备注”栏内注明。要求加急服务的,需支付加急费。

七、检验方接受委托方自送样品的检验,检验报告仅对样品负责。

八、对于某些项目,检验方需要分包检验的,检验方应以书面或电子媒体形式通知委托方。除委托方或上级管理机构指定的分包方外,检验方为分包方的工作对委托方负责。

九、检验方在接受委托时,须详细审核委托单内容。在确认委托方的委托及要求后,应填写委托单同一页上的领证凭条交付委托方,委托人凭此查询及索取检验报告。

十、检验方的检验报告有固定的格式,并仅提供唯一正本。如对检验报告有特殊要求,委托方应在委托单上“备注”栏内注明。

十一、检验报告通常采用中文书写。如需采用其他语种,委托方应在委托单“备注”栏内注明,并用相应语种填写有关内容。

十二、委托方如对检验结果有异议的,须在一个月内凭检验证书原件向检验方要求复检,检验方应于十日内安排复检。复检结果维持原检验结果的,委托方须按规定向检验方支付复检费。复检结果确认原检验结果有误的,检验方不再收取复检费。委托方对复检结果仍有异议,双方协商不成时,应与检验方书面协议,委托仲裁机构仲裁。

十三、委托方对本协议及委托单有不明之处,应在填写委托单时,向检验方工作人员咨询。协议自填单之日起生效。

委托方:

检验方:

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篇14:授权委托书

范文类型:委托书,全文共 283 字

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_______有限公司法定代表人,授权我公司执行总经理(身份证__________)为我单位全权代表,代表我单位全权办理_______等具体工作,并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。

其签署真迹如本授权书末所示。我单位对被授权人的签名负全部责任。

授权委托时间3个月,被授权人签署的文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤销和到期而失效。

被授权人无转委权。

附:

签字真迹:_______________

被授权人(章印)_________

法定代表人(章印)_______

委托人签字_____________

________年____月____日

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篇15:精选个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 225 字

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委托公司:

法定代表人:

联系电话:

代理人:姓名: ,联系电话:

委托公司委托上述代理人通过京东商城网站 以下单方式订立买卖合同,并为本公司验货、收货及支付货款。

付款方式为:委托公司以 (现金、转账)方式将货款转至上述代理人的个人银行卡账户,由上述代理人将此款项通过刷卡或网上支付方式向京东商城(订单号:)支付相应货款。代理人的付款行为视为委托公司的行为。

特此授权

委托公司(盖章): 年 月 日

代理人(签名): 年 月 日

注:委托公司盖章处须加盖公司公章

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篇16:授权委托书格式

范文类型:委托书,全文共 218 字

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致______公司:

授权委托_____身份证号:_____代表_____公司全权办理贵公司一切设备项目的投标、谈判、签约、回款等具体工作,并签署全部有关文件、协议和合同。

我公司对被委托人签名文件、协议、合同等负全部责任。

在撤销授权的书面通知以前,本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件(在授权有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

委托人(盖章):法定代表人:

被委托人签名:职务:

有效期:

签署日期:_____年_____月_____日

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篇17:相关项目授权委托书格式

范文类型:委托书,全文共 284 字

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委托人:_________性别:_________身份证号:_________

被委托人:_________性别:_________身份证号:_________

本人因工作繁忙,特委托受委托人_________为我的合法代理人,全权代表我办理_________有限公司的所有业务,_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定,我均予承认,由此在法律上产生的权利义务,均由授权单位和法定代表人享有和承担。

委托人(法定代表人):

授权书授权单位:法人代表人:

被授权人:职位:工作单位:

注:被授权范围:_________公司的全部业务

___年___月___日

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篇18:法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 488 字

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委 托 单 位:________________

法定代表人:________________

受委托人:

为全权代表,与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》,并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

兹有我公司需办理_________等事务,现授权委托我公司员工_________性别_________身份证号__________________前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!

姓名:________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任。

代理人____________的代理权限为:____________________

委 托 单 位:________________(盖章)

法定代表人:________________(签名)

___年___月___日

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篇19:诉讼授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:诉讼,全文共 229 字

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委托单位:

法定代表人: 职务:

受委托人:姓名: 工作单位:

职务:

姓名: 工作单位: 职务:

现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。代理人 的代理权限为:

代理人 的代理权限为:

委托人: 年 月 日

注:1、授权委托书须由委托人签名或盖章,并说明委托事项和

权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

2、此书一式二份,一份由委托人存查,一份由委托人交由受委托人递交人民法院。

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篇20:授权委托书英文

范文类型:委托书,全文共 614 字

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PROXY委托书

BE IT DNOWN, that I,__(1)__,the undersigned Shareholder of__(2)__,a__(3)__corporation, hereby constitute and appoint__(4)__as my true and lawful attorney and agent for me and in my name, place and stead, to vote as my proxy at the Meeting of the Shareholders of the said corporation, to be held on__(5)__or any adjournment thereof, for the transaction of any business which may legally come before the meeting, and for me and in my name, to act as fully as I could do if personally present; and I herewith revoke any other proxy heretofore given.

WITNESS my hand and seal this__(6)__day of__(7)__,20__(8)__.

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