公证授权委托书范文精品20篇

甲方：

乙方：

甲、乙双方根据平等自愿的原则，签订本委托授权书。

一、担保公司根据对借款人的资信调查，同意为借款人此笔汽车按揭贷款提供担保。借款人，于年月日在达县农村信用合作联社城区信用社申请汽车按揭贷款万元，原计划划款给乙方，但担保公司已为借款人垫付了相关费用，现乙方同意并委托甲方将此笔贷款金额的100%划入担保公司基本账户，帐号：。

二、贷款划入担保公司账户后，担保公司应对扣除的相关费用出示票据，乙方对票据有异议时，可以向甲方查询。

三、本委托授权书项下代理期限的终止，为甲方书面同意终止本委托授权书。

四、本委托授权书一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(公章)乙方(公章)

采购中心：

本授权书声明：(法定代表人姓名)为(委托单位全称) 的法定代表人。代表本单位授权本单位(授权代表职务和姓名)为本单位合法授权代表，就贵方组织的有关 项目的公开招标及合同的签订、执行、完成，以本单位名义处理一切与之有关的事务。

授权代表无转委托权。

我单位承诺如下：

1.该授权代表已在我单位工作满一年。

2.法人代表签字为我单位法定代表人亲笔签名。

3.如有不实，我单位愿意承担相关的法律责任。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

委托单位：(公章) 法定代表人：(亲笔签字)

签发日期： 年 月 日 _________________________

授权代表承诺：

本人承诺，在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，本人不再代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动。否则，愿意承担相关责任。 ______

授权代表：(亲笔签字) 年 月 日

附：1.法定代表人身份证复印件。

2.授权代表身份证复印件。

3.营业执照复印件。

说明：

1.委托授权代表必须在供应商本单位工作满一年，且供应商只能授权1人为本单位合法的委托授权代表。否则，投标无效。

2.法定代表人签字必须为本单位法人亲笔签名，不得由其他人员代签。否则，投标无效。

3.授权代表在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动，则代理无效。

4.授权委托授权代表根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

5.授权委托书必须使用本文件规定格式，否则，投标无效。委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

6.具体采购项目的授权委托书以该项目招标文件或谈判文件中公布的格式为准。

委托人：________身份号码：________________

受托人：________身份号码：________________

现全权授权受托人处理欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。

特此委托

委托人（签名或盖章）：__________被委托人（签名）：__________

委托人身份证号码：__________受托人身份证号：__________

委托人：李，女，19xx年X月X日出生，现住XX市路号，身份证编号：.

张，女，20xx年X月X日出生，现住XX市路号，身份证编号：.

受托人：王，男，19xx年X月X日出生，现住XX市路号，身份证编号：.

李是张母亲，是其法定监护人。

现由李和张共同购买XX市路X号X栋X单张X房，本人李因故不能亲自前往办理有关手续，现委托王代本人及女儿张XX办理上述房产的相关事宜：

1.办理购房的相关手续，包括代签购房合同、物业管理合同，缴交房款、契税等手续；

2.办理银行按揭贷款手续；

3.代签有关银行按揭需要的贷款合同、保证合同及授权委托书；

4.办理该房房地产权证及领取手续；

5.办理按揭房产抵押登记手续；

6.办理该房验收及入伙手续。

代理人在上述权限内代理签署的一切有关文件本人均予承认。

委托期限自x年三月一四日起至办理完上述授权事项止。

代理人有转委托权

委托人：李

x年XX月XX日

公证处股权转让委托书

委托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________ 受托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________

本人系_____公司的股东，本人占有该公司_____%的股权，因拟以人民币_____元转让上述公司的股权给_____，兹委托_____为本人的代理人，代表本人处理如下事项：

一、代表本人出席_____公司股东大会，行使表决权;

二、与_____签订股权转让协议书，并办理公证手续;

三、办理工商变更登记手续。

委托期限：从某年某月某日至某年某月某日止。 受托人无转委托权。 委托人：

二○___年_____月_____日

(注:本委托书适用于发生转让的股东;并在其所在地的公证处就近办理委托书公证)

致：_________________公司

我单位现委托 （姓名）作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。

该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别： 年龄： 职务： 身份证号码：

（代理人签字样本）

日期： 年 月 日 竞标申请人（盖章）：

致：---公司：

我---，性别---，身份证号---，系---公司法定代表人，在此声明：本授权委托书必须加盖了---公司真实鲜红公章(或钢印)的装订成册的合法效的企业营业执照、资质证书、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证等复件同时使用有效。并请贵单位核查时联系(电话)：---，予以确认。

一、现授权---，身份证号：---为我公司被委托代理人被授权权限：参与投标报名、投标、业务洽谈、修改合同文书、签订工程合同、结算办理工程款、施工及管理等有关事宜，在代理权限范围内达成的协议，由我单位负责行，承担责任。

二、被委托人对经投标和其它形式确定的施工合同、安全协议进行商谈并在施合同、安全协议上代表我公司签字确认，加盖以下经授权的合同专用章后方可生效履行。

三、我公司银行账户信息为：

开户行名称：

账号：

行号：

收款人名称：

在合同履行中，该账户信息作为我公司与贵公司在资金往来上的唯一账户。

被授权人不得转授权，未盖章(钢印)和再次复印、扫描、涂改使用无效，特委托。

授权单位：(加盖公章)

法定代表人：(签字盖章)

被授权人(签字)

签发时间：20--年-月-日

委托人：姓名：身份证号：代理人：姓名：身份证号：

因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司（下称贷款银行）借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：

1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务；

2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件；

3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同（协议）或抵押合同（协议）的变更、补充等事宜。

4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：

（1）审核本人的个人贷款申请；

（2）审核本人的个人担保申请；

（3）对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理；

（4）受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

5、与贷款银行签订房屋诚信保证书；同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。

委托人：年月日

代理人：年月日。

____________有限公司法人授权委托书第号联系单位：

受委托人：(性别：年龄：职务：)委托范围：联系、洽谈工程业务，参加招投标事宜。委托权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。委托期限：年月日至年月日年月日

____________有限公司法人授权委托书第号

兹有我单位同志(性别：年龄：职务：)代表我方与贵单位联系、洽谈及建设工程业务。法人授权委托书委托范围：联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。有效期限：年月日至年月日代理人无转委托权，特此委托!

此致

敬礼

法人单位(盖章)

法人代表(盖章)

年月日

委托人姓名：

受委托人姓名：，男，1975年10月25日出生，住址：浦东新区杨高中路3135号，邮编：201935，电话：

现委托俞律师在我与张星星借贷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

代为调查，代为出庭，自行和解，接收调解，代为签署有效文书等。

委托人：

年月日

附：委托事项和权限

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________ 性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙，不能亲自办理___的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：_____________

年 月 日

个人授权委托书格式

法定代表人：___

兹委托___(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为___(项目名称)的代理人。

其权限如下：

___(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：___

_年_月_日

委托书说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

本授权委托书申明：我________（姓名）系 ________（公司名称）的法定代表人，现授权委托我公司的________（姓名）为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________（办理事件）。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人：________ 性别：________ 年龄：____ 单位：________

部门：________ 职务：________ 代理人身份证号码：________________

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字）：

代理人（签字）：

日期： 年 月 日

法人授权委托书格式范本3篇

范本一

委 托 单 位：________________

法定代表人：________________

受委托人：

姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

___年___月___日

范本二

本授权委托书声明：我____________的法定代表人，现授权委托____________的 ____(总经理)为我个人代理人，参加 安全生产许可证新办证 的申请工作。

被授权代理人签署出具的文件和处理一切与此有关的事务，我均予以认可。

委托人： 被授权代理人：

日期：___年___月___日

范本三

委托人：_________ 性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________性别：_________身份证号：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 为我的合法代理人，全权代表我办理徐州 华昌肥业有限公司的所有业务，_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。

委托人(法定代表人)：

授权书授权单位： 法人代表人：

被授权人： 职位： 工作单位：

注：被授权范围：_________公司的全部业务

___年___月___日

委托单位：___________

法定代表人：___________

法人授权责任人：____________

姓名：_________ 联系电话：_________________

身份证号码：___________ 工作单位：__________________

现委托__________作为我单位在_______________的全权代表，代表法人_______，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位：____________(盖章)

法定代表人：____________(签名或盖章)

法人授权人责任人：____________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

转让方(甲方)： ，身份证号：

住所：

转让方(乙方)： ，身份证号：

住所：

受让方(丙方)： ，身份证号：

住所：

受让方(丁方)： ，身份证号：

住所：

本合同由甲乙丙丁四方就 有限公司的股权转让等事宜，于 年 月 日在 订立。甲乙丙丁四方本着平等互利的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条 股权转让价格与付款方式

1、甲方同意将持有 有限公司 %的股权共 元转让给丙方，丙方同意受让。

2、乙方同意将持有 有限公司 %的股权共 元转让给丁方，丁方同意受让。

3、甲乙丙丁四方确认:转让后，甲方共持有 有限公司 %的股权、乙方共持有 有限公司 %的股权、丙方共持有 有限公司 %的股权、丁方共持有 有限公司 %的股权。

4、甲乙丙丁四方确认，转让前及转让后 有限公司在工商局备案的股权结构也保持不变。丙方持有的 有限公司的股权由甲方代为持有，甲方与丙方是显名股东和隐名股东关系;丁方持有的 有限公司的股权由乙方代为持有，乙方与丁方是显名股东和隐名股东关系。

解析

5、甲方、乙方确认，上述股权转让款已由丙方、丁方直接支付给供应商，用以购买公司经营所需的设备及其配件，丙方、丁方向甲方、乙方出示完整的收据及发票，经甲方、乙方确认则已视为丙方、丁方己缴纳上述股权转让款，丙方、丁方股权出资款已出资到位。

解析

第二条 保证

1、甲方、乙方保证所转让给丙方、丁方的股权是甲方、乙方合法拥有的股权，甲方、乙方拥有完全的处分权。甲方、乙方保证对所转让的股权，没有设置任何质押并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方、乙方承担，与丙方、丁方无关。

解析

2、甲方、乙方转让其股权后，其在

有限公司原享有的权利和应承担的义务，随股权转让而转由丙方、丁方享有与承担。

3、甲方、乙方确认 有限公司章程，保证按章程规定履行义务和责任。

4、甲方、乙方确认在本合同签订后 日内甲方及乙方应将未出资到位的出资转账到公司名下并出具验资证明。否则，违约方应向守约方支付违约金人民币 万元，守约方有权解除合同。

第三条 盈亏分担

甲乙丙丁方四方确认按约定比例分享有限公司利润与分担亏损。

第四条 费用负担

本次股权转让有关税费，由 方承担。

解析

第五条 合同的变更与解除

发生下列情况之一时，任何一守约方可解除合同，解除合同通知送达其余各方时即生效。

1、由于不可抗力或由于任何一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本合同无法履行。

2、一方当事人丧失实际履约能力。

3、由于任何一方违约，严重影响了守约方的经济利益，使合同履行成为不必要。

4、因情况发生变化，经过四方协商同意变更或解除合同。

5、在本合同签订后5日内甲方及乙方未将未出资到位的出资转账到公司名下并出具验资证明。

第六条 特别条款

1、公司的利润分配，按如下方式分配：由甲乙丙丁方各分配利润的： %: %: %：

%。

2、公司的亏损分担，按如下方式分担：由甲乙丙丁方各分配亏损的： %: %: %：%。

3、公司每月支出，必须由全体股东(甲乙丙丁四方，下同)批准签字同意后方可报销入账。每月 万以下(含 万元)的支出由 位股东同意即可预支;每月 万以上(不含 万元)的支出应由四位股东同意方可预支;每月累计 万以上的支出或负债，必须经过全部股东同意方可入账。公司应在每月月底，结清上一个月的会计账册并经全体股东签名确认后方可入账。

解析

4、公司累计两个月亏损的，或股东累计两个月拒绝对账，或股东累计两个 月拒绝签名核账的，或公司累计亏损达到 万元，或公司累计 天内达到分红条件但拒绝分红的，则任何一位股东皆有权解除本合同，通知送达对方即生效。

第七条 争议的解决

与本合同有效性、履行、违约及解除等有关争议，各方应友好协商解决。如果协商不成，则任何一方均可向 人民法院起诉。

第八条 合同生效的条件

本合同经甲乙丙丁四方签字后生效。

第九条 其他

本合同正本一式五份，甲乙丙丁四方各执壹份， 有限公司存一份，均具有同等法律效力。

转让方(甲方)：(签名)：

日期： 年 月 曰

转让方(乙方)：(签名)：

日期： 年 月 曰

受让方(丙方)：(签名)：

日期： 年 月 曰

受让方(丁方)：(签名)：

日期： 年 月 曰

委 托 合 同(合同编号：南方侦探委 字_________ 第_________号)

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

个人授权委托书样本3

此授权书有即日，即_____年 _____月_____ 日起生效。

现正式委托授权_____ 代表本公司/人追收有关_____。

以上授权权限为全部(包括调解、协议和诉讼。)

谨 此 声 明!

一切需依合法途径追收所有欠款项，如有任何违反现行的法例及法规所产生的一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。

授权人签署 ：承托人签署：

____年____月____日

授权委托书(示范文本)

本授权委托书声明： (机构名称) 负责人 李 (负责人姓名)， 授权委托 赵* (被授权人

姓名)为本人(或者本机构)的合法代理人，在 年 月 日至 *年 **月 日期间，代理本人(或者本机构)办理申请从事代理会计记账业务相关事务。本人(或者本机构)对被授权人所提供的全部申请材料的真实性，以及在办理申请从事代理会计记账业务事务过程中的行为承担责任。

本授权书于签字之日起生效，特此声明。

授权人签字盖章： 李 日期： 年 月 日

代理人(被授权人)签字盖章： 赵* 日期： 年 月 日

授权委托书公证

法人授权委托书公证，是指公证机关根据法律规定和当事人的申请，对法定代表人出具的授权委托书的真实性、合法性予以证明的活动。

申办法人授权委托书公证，当事人应向法人住所地公证处提出申请。

一、申请办理法人授权委托书公证，当事人应向公证处提交以下证件和材料：

1、法人资格证明;

2、法定代表人资格证明及其本人的身份证件;

3、拟办理公证的授权委托书(公证处亦可代拟授权委托书)。

二、办理法人授权委托书公证应注意以下问题：

1、法定代表人应亲自到公证处提出申请，不得委托他人代理。

房屋授权委托书范本2

01月05日11:08 法帮网 法帮网编辑 法律咨询 我要评论

企业委托书格式范文

受理单位名称

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：性别：身份证号码： 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

范文一：

(受理单位名称)：

现授权我司员工性别： 身份证号码： 授权其办理以下权限： 授权日期： 年 月 日 授权有效期至： 年 月 日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

兹授权委托先生/女士代表本公司/本人出席于 20xx年 6月20日召开的X有限公司 20xx年度股东大会，并代表本公司/本人依照以下指示对下列议案投票。本公司/本人对本次会议表决事项未作具体指示的，受托人可代为行使表决权，其行使表决权的后果均同我单位(本人)承担。

委托人(签名或盖章)： 委托人(签名)：

委托人身份证号码： 受托人身份证号：

委托人股东帐号：

委托人持股数： 股

委托日期：

有限期限：自签署日至本次股东大会结束

注：授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均无效。

房屋出租授权委托书

房屋委托方(以下简称甲方)：周凯

房屋受托方(以下简称乙方)：北京君缘房地产经纪有限公司

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，在自愿、平等、互利的基础上，为明确甲方与乙方之间的权利与义务关系，双方经协商一致，订立本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、 总则

1、甲方自愿将其合法拥有的房屋提供给乙方，并独家委托乙方出租。乙方接受甲方独家委托，将房屋出租，并将房屋租金按照本合同约定支付给甲方。

2、在本合同规定的委托其内，该房屋的一切使用、出租权利均由乙方独立行使，甲方有义务将相关房屋及个人身份的证明文件无偿提供给乙方使用。在委托期结束后，甲方恢复对该房屋的使用权利和出租权利。

3、 本合同生效后，甲方应按有关法律法规的规定办理出租房屋有关的所有手续，或者全权委托乙方办理。

4、 甲方同意将房屋作居住或商务使用，并以此为标准寻找客户。乙方若改变房屋用途，应提前征得甲方同意，并按有关规定办理变更手续。

二、 房屋状况：

甲方提供的房屋位于北京市朝阳区朝阳北路235号复地国际公寓 317 室。建筑面积 平方米。

三、授权委托期限共：18 个月，自 20xx 年 6 月 5 日至 20xx 年 12月 5 日止。 其中免租期为10天，自年年月

四、 租金支付：

1、房屋每月租金为人民币仟佰拾

2、该房屋租金支付方式为乙方银行转账，按支付，首次付款日期为年月 日。

3、乙方应在签订合同当日向甲方支付相当于一个月租金的同等金额(4150元)作为该房屋的押金。

五、 相关费用：

在委托期内，该房屋的水、电、电话费、宽带使用费等因使用而变化的费用由乙方负担;物业费、取暖费、宽带初装费、有线电视初装费等不因使用变化而变化的费用均由甲方自行负担，亦可由乙方在支付给甲方租金中扣除。

六、该委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

补充：如乙方的客户在甲方的房间内进行吸毒、赌博等违法活动则甲方不负责任。

甲方银行卡号： 开户名： 开户行：

甲方签字： 乙方盖章

委托人姓名：________，性别：____，身份证号码：____________

受托人姓名：________，性别：____，身份证号码：____________

我拥有位于____省 ____市____ 区____ 路____花园____栋____号____________ (__房地字第____ 号)的房产，现委托：____ (身份证号：____________ )为我的代理人，代理人可以以我的名义在代理期限：____年____月____日至____年____月____日内，代理如下事项：

一、全权办理出租上述房产相关手续，代为签署上述房产租赁合同、办理租赁税、收取租金、押金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。

三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎楼)手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。

六、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。

七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。

委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

委托人(签字、按指印)：________

____年____月____日