公证授权委托书范文实用20篇

兹委托______________________(单位)__________(先生、女士)为注册登记申请人。其权限为：全权办理________________________________________企业(公司)的名称预核、设立(开业)、变更、备案、注销等登记事宜。有效期自__________年_____月日至_____年_____月_____日。

委托人：(签字、盖章)__________

_____年_____月_____日

中国太平洋人寿保险股份有限公司___分公司/中心支公司： 贵公司保险单___项下的被保险人____已发生事故，现该保单保险金权利人委托_____持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

委托期限：自 年 月日至理赔结束时止。

委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。

受托人签名： 身份证号：

受托人联系电话： 日 期：

注：1、未指定受益人的，保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)

2、请提供委托人和受托人身份证明原件

签证代办个人委托函

I (本人), ______________________________________Name (姓名),

Passport/Identity Card (护照/身份证号码) ______________________,

hereby authorised (兹委托) (姓名)____________________________,

holder of Passport/Identity Card (护照/身份证号码) ________________,

Contact Number (联系电话)_________________________________

My (我的) _____________________(eg father, mother, business partner, friend) (如父亲, 母亲, 商业伙伴, 朋友)

to □ submit or □ collect* my passport with its visa on my behalf (代表我 □ 递交 或 □ 领取* 我的护照与签证申请).

______________________________ ______________ Signature of Applicant(申请人签名) Date(日期)

Please tick. 请打勾。

Note: Even if the same person is authorised to submit and collect the application, a separate form has to be completed.

注：即使是同一个人被委托递交及领取签证，请各填一张委托书。

委托合同(合同编号：________委____字20____ 第____号)

委托方(简称甲方)：____________________

受托方(简称乙方)：____________有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款元整;调查终结后付款____元整;总计：____元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的.被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)：________受委托方(乙方)：____________

联系电话：________联系电话：________

____年____月____日

兹授权委托 先生/女士代表本公司/本人出席股份有限公司X年第二次临时股东大会，并代为全权行使表决权，并签署相关文件。本授权书不作特别指示，受托人可以按自己的.意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

本项授权的有效期限：自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名：______________

(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章)

委托人股权凭证号：______________

委托人持股数量：______________

受托人签名：______________

受托人身份证号码：______________

签署日期：____ 年 _____ 月 _____ 日

委托人：______，_____(性别)，______年____月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。

______，_____(性别)，______年____月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。

受托人____，____(性别)，____年____月____日出生，住址：____________，公民身份号码：____________。

我们，委托人_______和_______系夫妻关系，我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________)房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托全权代替我们办理与该房产有关的如下事项：

1、受托人以委托人的名义到--银行办理该房产银行(或住房公积金--)提前还款的一切手续，领取注销抵押凭证并到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;

2、代为签署《房屋抵押合同》，代为到房产抵押部门办理该房产的抵押手续、领取他项权利证、领取抵押后的《房屋所有权证》及签署相关法律文件;

3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;

4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》;

5、签署《房屋买卖合同》，代为办理该房产的产权交易、更名、过户、查档等与出售上述房产有关的一切事宜;

6、受托人有权代替委托人回答上述房产产权(或抵押)登记询问笔录并代替原房主签署房产承诺书;

7、如上述房产地址、面积与实际不符，受托人有权代为办理更改并领取地址、面积更正后的《房屋所有权证》、《契证》;

8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件;

9、代为到当地税务部门交纳该房产交易时所产生的各种税费并在契税、营业税、个税、印花税等税费单上签字确认，同时办理、领取该房产的《契证》;

10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;

11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续;

12、代为办理该房产室内的水、电、煤气、有线(数字)电视、宽带网、电话、物业、采暖等配套设施更名手续;

13、代为协助买房人办理该房产的银行交易--(或住房公积金--)手续，并协助买房人到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押(担保)手续、领取他项权利证及签署相关法律文件;

14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款;

15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。

16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件;

17、有关上述房产出售的未尽事宜，受托人可以全权处理。

本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意，其引发产生的相应权利和义务由我们承担。

委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。 受托人无转委托权。

委托人： 委托人：

二O____年_____月_____日

委托人:

住址：

受托人:律师联系电话：

地址：

受托人:工作单位：

律师联系电话：

地址：

现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中，作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

代理人刘斌的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

委托人：(签名或盖章)

20xx年月日

委托人：_________________性别：_________________联系方式：_________________公民身份证号码：_________________

受托人：_________________性别：_________________联系方式：_________________公民身份证号码：_________________

委托人________因在外地，不便前往___________办理本人的档案迁移手续，用于开结婚登记证明，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。受托期限：_________________自签署之日起至上述事项办完为止。

委托人签字：_________________

签署日期：_____________________

我公司新疆万安纸业有限责任公司，因与贵公司签订的抽纸盒供货合同(fc-qh-201007-015)，其剩余(1万盒抽纸)合同履行后续工作，委托段玉梅()负责我公司产品销售和结算工作，请将我公司货款转入其名下，并由段玉梅以个人名义开具结算发票，

因此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如我公司未及时通知贵公司，所照成的一切经济责任和法律后果由我公司承担。

特此申明!

授权有限期： 年 月 日

公司名称：

法人代表签名：

盖章：

我公司系乌鲁木齐高新技术开发区梅洁宝纸品经营部，因与贵八音盒投资有限公司合同履行工作，委托段玉梅()负责我公司产品销售和结算工作，

因此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如我公司未及时通知贵公司，所照成的一切经济责任和法律后果由我公司承担。

特此申明!

授权有限期：20__ 年8 月 16 日

委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

委托原因及事项：__________

本人于 _____年 _____月 _____日，因 被关押于 监狱，不能亲自领取扣押在 的私人物品。现本人委托受委托人作为本人的合法代理人代表本人领取上述私人用品，对受委托人在办理上述事项的过程中所签署的有关文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

特此请求

监狱批准并盖章：__________

本单位作为公司名称股份有限公司的股东，由全权委托_________先生(女士)出席公司于××年××月××日召开的××年度股东大会即第××次股东大会，并对会议议案行使如下表决权：

本单位对本次会议审议事项中未作具体指示的，受托人(有权/无权)按照自己的意思表决。

序号1234567议案(同意、弃权、反对、回避)

委托人盖章：

委托人营业执照号码：

委托人持有股数：

受托人身份证号码：

委托日期：

效日期：

受托人签名：

备注：委托人应在授权委托书相应“□”中用“√”明确授意受托人投票;本授权委托书打印件和复印件均有效。

公司名称股份有限公司董事会：本人作为委托人，由委托(公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

×年××月××日

兹委托_____________代理我方前往___________________就_____________权限范围内依法公证，由我方负责执行，承担责任。

附我方情况：______________

营业执照号码：_____________发证机关：_____________

经营性质：_____________注册资金：_____________

核定经营(生产)范围：_____________主营(产)：_____________

兼营(产)：______________

开户银行、账号：___________________

本委托书有效期限至________________年________________月________________日止。

委托单位或委托人盖章：______________

法定代表人：_________________(签字)_________________

_________________年________________月________________日

甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

甲方于 年 月日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理;

2.房屋的物业管理;

3.房屋的相关设施设备的维护与管理;

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、经甲乙双方签字盖章后，该委托授权书即生效

甲方(盖章和签字)： 乙方(盖章和签字)：

身份证号：

电话：

房产证号：

身份证号： 电话：

___年___月___日 ___年___月___日

]甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

甲方于 年 1 1月 1 日将其房委托乙方进行出租及管理。为进一步明确 对甲方所属产权房屋及相关设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况 1.房屋名称：住宅房 2.座落位置：南京市鼓楼区童家山 2 号 12 栋 40l 室 3.建筑面积：60 4.房屋用途：出租5.具体楼层：4/7

三、委托权限 1.房屋的出租和日常管理; 2.房屋的物业管理; 3.房屋的相关设施设备的维护与管理;4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限委托期限为 24 月，经甲乙双方签字盖章后，从 年1 1月 1 日起至 年 10 月 31 日止。

甲方(盖章和签字)：乙方(盖章和签字)：

法人授权委托书范本【经典】

委托书中规定被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。下面是由小编为大家带来的关于法人授权委托书范本，希望能够帮到您!

法人授权委托书范本一

本授权委托书声明:我______系________有限公司的法定代表人，委托______，____________________(身份号)，办理土地竞买有关事宜。

代理人无转委权。特此委托。

委托单位:______有限公司(盖章)

法定代表人:________________(签字或盖章)

受委托人:________________(签字或盖章)

日期:______年___月___日

法人授权委托书范本二

委托单位:________________法定代表人:________________

受委托人:姓名:________，工作单位:________________职务:________，职称:________

姓名:________，工作单位:________________职务:________，职称:________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为:____________________

代理人____________的代理权限为:____________________

委托单位:________________(盖章)法定代表人:________________(签名)

____年____月____日

法人授权委托书范本三

_______:

本授权书声明:我___系___的法定代表人，现授权委托______的______为我公司代理人，办理______手续事宜，我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。法人委托书范本。

单位(盖章):

法定代表人(签字):________

日期:____年____月____日

法人授权委托书范本四

委托人:_________(单位全称)

法定代表人:姓名、职务。

受委托人:姓名、单位(处、室、科、股)、职务。

兹因委托人与___________(单位)签订___________(合同书或协议书)，办理___________(合同书或协议书内容)事项，现委托___________(受委托人姓名)为全权代表，与对方签订有关文件，处理有关问题，办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务，均由委托人全部享受和承担。

委托人(法定代表人)(签名或盖章)

_________年_________月_________日

(委托单位盖公章)

委托人：

法定代表人：

企业(单位)名称：

受委托人之一：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：

受委托人之二：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：法人授权委托书一、授权权限：

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为：

一:代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“_”)：

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： (证件名称：证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

二、授权期限：

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明：

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

本单位----因业务办理需要，现授权本单位员工----(性别：---，职务：---，证件类型：---，证件号码：---)全权代理本单位到贵行办理以下授权代办的业务，代理权限包括：填写相关申请表、合同及附近件，缴纳业务办理相关费用以及办理与授权代办业务相关的其他一切事宜。

一、授权代办的业务如下：(选择项打“√”，不选项打“×”，可同时选择多项内容，如有空白选项视用不选项)：

(一)单位银行结算帐户业务

□办理开立银行结算帐户手续;□办理银行结算帐户销户手续;

□办理银企对帐签约;□办理预留印鉴变更手续;

□办理柜面代发工资;□办理帐户年审工作;

□购买支标及结算业务申请书;□办理通存通兑业务;

□支付密码器□电子回单箱□单位结算卡□办理日常结算业务

□办理单位银行结算帐户开户资料变更手续;

□受托人的签章作为单位结算帐户预留印鉴之一;

□办理非结算帐户(定期、通知、协议、协定、其他存款)开户、变更、销户;□其他事项：1.;2.;

;□办理与结算帐户业务相关的其他事项。

(二)电子银行业务(□企业网银□消息服务□电话银行□其他：)□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;

□证书补办;□证书更新;□领取证书及密码信封;

□证书激活;□办理银行代付业务;□办理网银子电商业汇票业务;□其他事项：1.;2.;

;□与电子银行业务相关的其他事项。

(三)对公理财业务

□认购;□申购;□赎回;

□转换;□延期;□撤销;

□理财业务签约;□理财业务签约变更;□理财业务解约;

□自动理财功能签约;□自动理财功能变更;□自动理财功能解约;□开通自动约购;□自动约购变更;□自动约购终止;

□渠道开通;□渠道关闭;

□与对业理财业务相关的其他事项。

二、本授权委托书的有效期如下：(选择项打“√”，不选项打“×”，可同时选择

多项内容，如有空白选项视用不选项)：

□本授权委托书自本单位签发之日起生效，有效期至年月日止。□本授权委托书自本单位签发之日起生效，除本单位另行书面通知贵行撤销该授权外，本授权委托书长期有效。

公司/单位(公章)：

企业法定代表人/单位负责人签名：

签发日期：年月日

委托人：________________________

受托人：________________________

就中____________工作组（以下简称“____________”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、?授权受托人代理委托人向____________提交并接收申报债权的有关资料；

2、?授权受托人代理委托人根据《__________________》的规定办理向____________________申报登记债权的其他事宜。?本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：____________受托人（签字）：____________

__________年_______月______日__________年_______月______日

委托人：ⅹⅹ房屋建设开发有限公司ⅹⅹ分公司

住所：ⅹⅹ县城关镇民主路61号

法定代表人：许ⅹⅹ，该公司董事长

受委托人：__，男，__律师事务所律师，执业证号： ，联系电话：

委托人现委托上列受委托人在委托人与ⅹⅹ县国土资源局合同纠纷一案中，作为委托人的一审诉讼代理人。

上列受委托人的代理权限为：

1、代为起诉、应诉、辩论;

2、代为承认、放弃、变更诉讼请求;

3、进行和解;

4、参与调解;

5、代为签收法律文书。

委托人：ⅹⅹ房屋建设开发有限公司ⅹⅹ分公司

时 间：二〇__年四月十一日

兹委托__志(身份证号码：_____)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期：200__月_日—200__月_日

户名：(电脑打印，不可手写)

帐号：(电脑打印，不可手写)

开户行：(电脑打印，不可手写)__银行__支行

公司名称：

法人代表签字：(亲笔签/私章)

20__年_月_日

________交警队车辆管理所：

兹委托________为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车_____________业务，代理人在办理上述事项所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实情况和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书有效期为：_____年____月____日至_____年____月____日止，本委托书不得转委托。

委托人：________(签字或盖章)

代理人：________(签字或盖章)

身份证号码或身份机构代码证编号：_______________

(代理单位的由经办人签字，填写经办人的身份证号码)

签署日期：_____年____月____日

2019法人授权委托书格式范本

下面小编为大家整理了一些关于2019法人授权委托书格式范本，供大家参考,希望对大家有帮助!

个人委托书范本

____________人民法院：

委托人：_____ ，性别_______ ，民族：_______ ，身份证号码：_____ 工作单位：_____ ，住址：_______ 。

受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______电话：______ 。

现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：______项。

1、代为代为一审诉讼、代为调解。

2、特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。

3、代为提出申请执行、签收执行法律文书。

委托人：______

______年______月______日

单位委托书范本

委托单位：________。

法定代表人：__________，职务：__________。

受委托人：姓名：_______，工作单位：________。

职务：__________________________。

姓名：_______，工作单位：__________。

职务：_________________。

现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：________________________________________________

代理人_________的代理权限为：________________________________________________

委托单位：_________

法定代表人：_________

_______年_______月_______日

公司委托书范本

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。

该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：________性别：________年龄：________职务：________身份证号码：________

(代理人签字样本)________

日期：________年________月________日 竞标申请人(盖章)：________

法定代表人(签字)：________________

法人委托书范本参考

委托书

委托人：(单位全称)

法定代表人：姓名、职务。

受委托人：姓名、单位(处、室、科、股)、职务。

兹因委托人与___________(单位)签订___________(合同书或协议书)，办理___________(合同书或协议书内容)事项，现委托___________(受委托人姓名)为全权代表，与对方签订有关文件，处理有关问题，办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务，均由委托人全部享受和承担。

委托人(法定代表人) (签名或盖章)

年 月 日

(委托单位盖公章)