幼儿园家长安全责任书模板（汇总20篇）

幼儿园跟车老师安全责任书

根据教育部门及交通部门的文件、通知精神，为确保幼儿园的各项活动顺利进行和幼儿在乘坐园车来园及回家时的安全，同时，也为了使安全责任落实到位，加强园车跟车老师的安全责任感，特拟定本责任书。具体如下：

1、跟车教师应积极参加幼儿园各项安全培训活动，积极学习上级各项安全文件、领会文件精神，严格遵守本园各项安全制度，将安全视为生命。

2、热爱幼儿，关心幼儿，视幼儿生命为自己生命。

3、熟悉报警电话和程序，掌握基本的救护常识，遇交通事故和其它紧急事件时能迅速报警并采取有效措施，控制事态恶化。

4、在接送途中若有任何异样情况发生，必须马上报告办公室，并采取有效措施，否则后果自负。

5、接送园车时，必须严格遵守幼儿园的《接送制度》和《车辆接送安全操作流程》。教师应坐到能顾及所有幼儿及上下车幼儿安全的位置，并监督司机控制车速，不超车、不违章驾驶，不与他人聊天或接打电话。将车辆靠边停稳后(车门必须靠路边)，幼儿方能上下车。凭接送卡接送，把孩子送到家长手中(如教师需离开车送孩子或离车比较远时，必须要把车门关上;过马路时一定要拉稳孩子的手，注意左右看，确定无车来才过马路)。家长不在时，不能把孩子独自放下，须带回幼儿园。

6、车辆行驶途中，跟车老师必须做到：a、经常提醒孩子坐好扶稳;b、检查孩子有无带小刀、剪刀或其它尖锐的物品来园并及时把它是收起来; c、经常检查车窗有无被孩子打开，提醒孩子头、手不能伸出窗外;d、经常提醒孩子不要把铅笔、本子等拿出来玩;e、经常提醒孩子不能打架、有事要告诉老师;f、提醒孩子不要在车上走动。

7、关锁车门前，须巡查车上是否仍遗留有孩子。

8、对带药的孩子做了班级、姓名、药品名称登记，详细记录服药方法并及时转达班级教师。 本责任书一式两份，有效期自签订之日起至离岗或调离之日止。旨在提高跟车教师的安全意识，望各位教师以“安全至上、生命为重”。若有违章操作而带来的安全事故或不良后果，以国家法律及本园规章制度、奖罚制度为依据进行处理。

责任人： 白鹤中心幼儿园:

年 月 日 年 月 日

为认真贯彻《中小学幼儿园安全管理办法》，贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对幼儿园安全工作的监督管理，杜绝幼儿园重大安全责任事故的发生，维护正常的教育教学秩序，保障公共财产和教师及幼儿人身安全，落实幼儿园安全工作目标责任制，结合我园实际，特制定本责任书。

一、责任对象

___乡___幼儿园园长

二、主要任务

1、宣传、贯彻国家有关安全的法律法规和方针政策，对教师及幼儿员工实施安全防范教育，尤其是利用周一升旗时间和课间操时间认真完成上级部门要求的教育内容，同时结合本园的实际情况进行安全教育，不断增强安全防范意识。

2、定期组织各项安全工作的相关负责人员进行本园的安全检查，做到每周一进行一次检查，每月一次综合检查并写出月小结，连同安全检查月报一同上报完小。对自查或上级部门排查出的安全隐患要及时排除，防止不安全事故发生，确保幼儿园教师及幼儿人身安全和公共财产不受损失，做到“不等、不靠、不拖拉”，切实做好自查自纠工作。自己不能解决的及时上报解决。

3、对本园的各项安全工作要明确分工，责任到人，根据安全办要求层层签订安全责任书。同时对各安全责任人的工作做好督查。做到事事有人管，事事有人做，做到无缝隙管理。

4、严格执行信息上报制度，对幼儿园发生的安全事故有责任及时上报中心校。

三、原则

认清当前形式，牢固树立“没有安全，就没有一切”的思想。本着“教育为先，预防为主，查除隐患，责任到人，常抓不懈”的宗旨，确保教师及幼儿安全。

四、责任目标

1、园长是幼儿园安全工作的第一责任人，也是直接责任人，对幼儿园安全防范工作全权负责;幼儿园园长要牢固树立安全第一的思想观念，将幼儿园安全工作摆到幼儿园管理工作中的首要位置，掌握和自觉遵守现行的各类安全法律、法规，认真学学习落实《幼儿园安全管理办法》，定期对幼儿园安全进行检查，常抓不懈。坚持做到“一日一小查、一周一大查、一月一汇报”。

2、健全幼儿园安全工作管理机制，安全管理机构、人员、设施、措施到位。完善幼儿园安全管理制度及各项应急预案，建立幼儿“一日安全常规”及安全工作检查、考核、报告制度，对幼儿园教育教学工作中各个环节有明确具体的安全要求，并认真予以落实。建立健全各项安全制度预案，并不断根据实际情况不断完善。

3、坚持开展安全教育。定期进行安全培训。通过安全培训和安全教育让教师及幼儿树立安全第一的思想，通过幼儿园安全知识教育和进行安全技能训练，提高教师及幼儿防范事故的能力和在紧急状态下自救、互救的能力。安全意识教育，安全防范教育(交通、消防、社会治安、食品卫生、传染病预防、自然灾害、预防触电、预防溺水和煤气中毒、校内外活动等)。使教师及幼儿达到相应的安全教育目标。

4、积极组织认真开展各项安全教育活动，如安全教育周、安全教育月、各种征文摄影活动，安全知识竞赛等活动，积极搞好安全疏散演练，认真组织，严格要求，保障演练的效果。并不的在演练过程中出现安全事故，认真负责，关爱生命。

5、严格执行幼儿园大型活动审批制度。幼儿园组织的大型校外集体活动，必须报中心学校审批，审批请示附安全管理措施和责任人，提前排查不安定因素，提出预防的措施和应急方案，进行相应的安全教育。严禁组织幼儿参加扑救火灾和防汛、防洪活动。幼儿园不得组织幼儿参加商业性质的庆典、演出等活动。

6、重视校舍的安全管理。要特别重视对校舍的监控，以及校舍的附属物，宣传栏、外放的体育器材等，防止脱落或歪倒伤人，要定期进行勘验检查，发现校舍险情立即停止使用并积极采取有效措施。

7、要重视消防安全工作，处理好防火与防盗的关系。要根据《消防法》的规定，配合消防部门定期对幼儿园设施进行排查。幼儿园教室、活动室、食堂等人员密集场所，按照消防规定配置消防设，确保安全通道的畅通。

8、加强校园安保力量，提高人防、物防、技防水平，维护好幼儿园治安秩序管理，安保值班人员，要昼夜值班，对重大滋扰校园治安的要立即向当地公安部门报告，并积极配合公安部门予以制止和处理。

9、加强教学环节的安全管理。对易燃、易爆、放射、剧毒物品按照有关规定严格管理。严禁闲杂人员出入幼儿园。

10、要加强对体育设施、体育活动和幼儿园卫生工作的管理。体育活动器械应符合体育活动安全要求，定期检查排除安全隐患，幼儿园要关心幼儿身心健康，定期对幼儿体检。

11、加强交通安全教育，特别是夏冬季节出现恶劣天气时，更要做好安全教育，安排好幼儿上下学的接送，并有专人负责，维护校门口交通秩序，杜绝家长堵校门口接送幼儿的现象，确保幼儿上下学的安全。大风雨雪天气幼儿可延迟到校确保安全。

12、加强饮食卫生的安全管理。要严格执行《食品卫生法》、 《幼儿园卫生条例》、《学生集体用餐卫生监督办法》严防食物中毒及传染病的发生。幼儿园内外不得设立小卖部经营食品，不得在幼儿园门口有摆摊设点现象，发现问题及时处置。

13、加强传染病的防控工作，根据上级要求和本园实际情况积极采取措施进行防控，制定相应的防控方案预案，对玩忽职守造成大面积传染的将严厉追究第一责任人的责任。

14、幼儿园教职工要自觉遵守社会公德、职业道德。严禁体罚或变相体罚幼儿，如有体罚现象将严肃处理，对造成幼儿致伤致残、致死等严重后果的，将对第一责任人及直接责任人进行相应的经济处罚，同时对幼儿园及个人一年的评优树先一票否决，情节严重的要依法追究刑事责任。

15、强化信息上报，幼儿园发生安全事故第一责任人有义务和责任第一时间上报中心校，同时采取有效措施控制事故的发展，查明事故的原因和责任人，严肃处理。

16、未尽事宜将按照上级教育主管部门的相关规定执行。

本责任书一式两份，签订双方各保留一份。自签订之日起执行。

黄土坡幼儿园(章)：______ 园长签字：______

20___年___月___日

幼儿园与家长签订的安全责任书

尊敬的各位家长：

幼儿是祖国的未来，家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，您的孩子送到我们幼儿园来就读，是您对我园的信任。为了您的孩子能在我园安全、健康、快乐地全面发展，现就幼儿的安全与家长签订如下协议：

1、家长凭接送卡接送幼儿，自觉遵守幼儿园的作息时间表，及时接送幼儿入园离园。学前班孩子提前15分钟放学，家长要按时接孩子。(如无特殊情况，不要随意接幼儿离园，如有特殊情况必须中途早接，班里老师要问明情况，请家长耐心配合。 如有接送卡丢失，请第一时间告知老师并申请补办，以防冒领。禁止未成年孩子接送幼儿。)家长送幼儿时不要长时间在班级内逗留，以免影响孩子正常的学习和生活。

2、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园，在送孩子入园前，要对孩子的书包、口袋检查一遍，看幼儿身上有无不安全器物。 为安全起见，不要给孩子穿长带子鞋，长带子衣服，孩子的着装应简洁舒适、便于运动。幼儿在园期间最好不带装饰性物品或贵重首饰，以防丢失或吞食造成意外，如不慎丢失，老师帮助寻找，但找不到后果自负。

3、家长应勤给幼儿剪指甲，以防孩子之间发生冲突时抓破其他幼儿园皮肤，另外也对孩子的健康不利。教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生的良好习惯。

4、孩子离开老师，由家长带走后停留在幼儿园玩耍，家长有监护责任，如发生意外，其责任自负。 孩子如果在家发生意外有伤，请如实告知老师，不得隐瞒。

5、孩子有身体不适及特殊情况一定要和老师交待清楚，不要隐瞒。如孩子生病需要在校服药，请亲自把药品交给老师并写好姓名和服用剂量。如果您的孩子因为特殊原因不能到校上课，请及时与老师联系请假。

6、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不喝冷饮，更不能在游动摊点给幼儿买零食吃，若幼儿在吃零食时发生安全事故，幼儿园不承担任何责任。

7、家长在接送幼儿途中，一定要注意交通安全，由家长本人亲自接送，教育孩子过马路要靠右行走，不在马路上追逐、打闹、嬉戏，遵守交通规则，若在途中出现安全问题，幼儿园不负任何责任，责任自负。

8、为减少因幼儿发生意外事故引起的争端和经济损失，幼儿园每学期开学时组织幼儿参加集体意外伤害保险，家长请为您的孩子投保。如果确有特殊情况不愿入保者，因此造成的经济损失幼儿园不负任何责任。

9、幼儿之间在共同玩耍的过程中，难免会产生一些争执矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映，由幼儿园进行协调处理。家长不能擅自找孩子解决问题或一味指责老师，如因此造成不良后果，责任自负。

10、幼儿在幼儿园里是集体生活，班里孩子多，家长不要要求老师只照顾自己的孩子，不要让自己的孩子搞特殊，要求老师特别对待自己的孩子。

11、家长通讯联系方式和家庭住址发生变化的，应及时告知本班教师。

12、老师一天从早到晚和孩子们呆在一起，每天要照顾孩子的吃喝拉撒，非常辛苦，请您对老师多一些理解，多一分尊重。如果老师的一些做法您不太满意请您和老师沟通或者是反映给园内领导，不得越级上访，或直接找媒体诽谤诬陷老师。如情况不属实，家长将承担一切法律责任。 各位家长，幼儿的安全，是幼儿教育工作重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境，要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作。高度重视幼儿安全，自觉遵守以上条约。谢谢您的合作与支持!

家长联系电话：

幼儿园：(盖章)

幼儿家长签名：

商丘市睢阳区实验学校附属幼儿园

(市十八中幼儿园)

X年XX月XX日

同学之家长：

感谢您对我校的鼎力支持，教育孩子是学校和家长的共同责任，确保每一位孩子的健康成长是我们的共同心愿。为牢固树立“生命重于天，安全重于山”的思想意识，认真做好学生的安全教育和防范工作，为学生的健康成长创造良好的环境。根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国义务教育法》教育部《学生伤害事故处理办法》及《贵州省学校学生人身伤害预防与处理条例》《残疾人保障法》等，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。家校双方必须重视对青少年(特别是特殊儿童)的保护，学校特与家长签订学生人身安全责任书。

1、父母或其它监护人应教育学生在校内自觉遵守校纪，不打架、不攀高爬低、不到危险的地方玩耍。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，由学校及时通知家长，依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长应承担相应责任。

2、学校开展校内外集体活动，应该以学生安全为首要考虑因素，履行相关职责，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生及学生家长应承担一定责任。

3、家长需提供至少2个畅通的联系电话，以便家校双方及时沟通孩子动向。

4、监护人知道学生有特异体质或特殊疾病，不能参加体育活动或其它方面的剧烈活动时，一定要向班主任老师提供过往病史，以防给学生带来不必要的伤害。

5、特异体质学生在校内因发病而引起的自身伤害或意外事故，造成的一切后果均自行承担，与学校无关。

6、特异体质学生在校内因发病而对他人的伤害或财产的破坏，监护人必须全部承担相应的责任后果或经济赔偿，与学校无关。

7、如学生有癫痫病、心脏病、低血糖等突发性疾病的，家长必须告知学校，如未告知而造成的一切后果，监护人自行承担责任，与学校无关。

8、若学生因病或其他事情不能按时到校，家长需及时跟班主任老师请假说明。

9、学生在校期间，因病或有事家长要领学生出校，必须经班主任老师同意后，方可离校。如因孩子生病情况较为严重时，班主任及时通知家长，家长也需履行职责，带孩子前往医院就医。

10、在学校收放假时，必须由家长亲自接送学生到校、回家，并与学校做好交接事宜。(家长要求学生自己回家的，需要签订协议，回家途中出现问题由学生及学生家长承担)。

11、家长应经常了解和观察子女携带的非学习用品(手机、钱)，一经发现一概没收，尤其是刀具和锐钝器具等危险物品，以防子女因意气用事、情绪不稳发生意外伤亡事故。

为了您子女的安全与发展、家庭幸福，特拟定此责任书，以示责任。希望家长和学校密切联系，支持学校及班主任工作，共同构筑起保护学生人身安全的“防护墙”。

本责任书一式两份，由学校及学生家长各执一份，自签订之日起生效。

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

幼儿园教师安全责任书范本汇总【精篇】

责任书一

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的责任状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时，须持幼儿接送卡或和班主任联系沟通好，再来园接幼儿。(不允许未成年人来园接送幼儿)

2、幼儿入园之前，家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接幼儿时，须事前通知本班老师，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。(花生米、果冻、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥剂等食品不能携带入园，否则，后果自负)

6、带药幼儿的家长必须把药亲自交到老师手中，说明服药情况;不允许幼儿自己带药。

7、离园时，家长和教师交接完毕后请带孩子迅速离开班级活动范围，以免因监护脱节而发生纠缠不清事件。

8、幼儿有事不能来园的，家长应及时向本班老师请假，接送孩子入园和回家要和当班教师再见。

9、接送门卡如有遗失务必及时来园挂失补办，反之如有造成不法分子持卡来园冒领幼儿或其他意外行为，幼儿园恕不负责。

10、乘车幼儿凭接送卡按时到指定站点接送，如有事不能按时到站，应提前与接车老师或司机取得联系。

11、下午放学家长于当班教师做好交接后，如因家长疏忽而导致的幼儿受伤或其他事件，园方不负责任。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持全班每一名幼儿接走后，方可下班离园。

2、认真做好晨检和午检工作，及时发现幼儿身体健康状况和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名就餐幼儿的饮食与午休。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的就餐情况和午睡情况，注意就餐卫生与安全，照顾幼儿的冷暖起居。 4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝责任事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份，自签定当日起生效，至幼儿毕业离园时为止。

教师签字：_________ 家长签字：_________

______幼儿园

20____年____月____日

责任书二

为了确保幼儿园安全稳定，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，坚持“谁主管，谁负责”的原则，进一步明确安全责任，现制定幼儿园安全工作目标责任书，内容如下：

一、早上准时到岗接待幼儿，做好晨检。带有药品的幼儿，应由认真填写药物登记表，药品应分包放置于幼儿接触不到的地方，并由专人按时、按量、按要求给幼儿服用。

二、定时点名清查人数，对没有到园的幼儿，如无家长提前通知，应及时联系确认原因。

三、及时检查幼儿书包，不准幼儿自带玩具，若发现危险性的物品如刀、剪、针、叉、鞭炮、火柴、火机等应马上予以收缴，幼儿自带食品，要检查卫生标识及保质期限，泡泡糖、棒棒糖、果冻、花生米等有危险性的食品应即时收缴，所有收缴的玩具或食品在放学时应交还并提醒家长。

四、时常注意环境中的不安全因素，如教室的电源插座是否放置过低，电线是否存在老化、裸露现象等，若有问题，要及时处理，避免幼儿触电或发生其他意外伤害，要随时检查玩具是否安全，有没有锐利棱角，避免刺伤幼儿。室内桌椅、黑板、活动柜要注意使用安全。

五、及时制止幼儿到阳台、窗台、课桌、厕所便斗、台盆等高处玩耍。保持厕所地面干燥，幼儿入厕应专人看护，防止滑倒。

六、组织活动要有条理有节奏，避免混乱失控。上下楼梯要提醒幼儿扶栏杆靠右走，不相互推、拉、挤。走路蹦跑时要注意四周，不猛跑，猛停，要会躲闪，防止与同伴碰撞。户外活动前检查幼儿鞋带和衣着，避免活动时发生危险。幼儿应排队出入，确认前后紧跟，不掉对，不随便离队。教师应有两人随行，一前一后照顾幼儿，并随时清点人数。

七、在户外器械上活动前要告诉幼儿正确的运动技术和方法，遵循活动规则，不得做任何的危险动作。活动时不让幼儿远离视线。

八、时刻观察幼儿情绪，及时制止幼儿间的细小冲突，防止冲突升级造成伤害。随时留意并时常开导有攻击性的幼儿。

九、午睡室要勤于打扫，幼儿被褥勤换洗并定期晾晒消毒，做好清洁卫生工作，幼儿睡眠时值班教师要经常巡视幼儿，观察幼儿的精神状态及睡眠情况，及时帮幼儿盖好被子，以免着凉，及时发现并纠正幼儿不良睡姿，切忌蒙头睡觉，以免发生危险。

十、发现幼儿有异常情况，如，发烧、剧烈咳嗽、流鼻血、腹泻、呕吐等要立即采取措施，注意观察并及时通知园方，对患有哮喘的幼儿要特别护理，严重者通知家长。

十一、不让幼儿单独离开教室，不能让陌生人接走幼儿。非家长来接幼儿，须用自己或本单位电话联系到家长，确认后才予放行。

以上工作，本着谁主班谁负责的原则执行。当班教师为第一责任人，如有调班，原则上代办教师为第一责任人。如有差错，造成后果，相关责任人承担一切应负责任。

此责任书一式两份，幼儿园存档一份，教师自留一份。

园长签名：________ 教师签名：________

________中心幼儿园

20____年____月____日

责任书三

为切实做好我校幼儿园安全工作，维护幼儿园正常的教育教学秩序，维护幼儿园稳定和谐。按照“分级管理”、“一岗双责”的原则，落实学校幼儿园安全工作制度，特签订本安全责任书。

一、园长要高度重视安全工作，时刻把幼儿安全放在幼儿园工作的第一位。园长是幼儿园安全工作的第一责任人，确保园内幼儿的安全是园长的首要责任。

二、督促保教人员认真做好幼儿安全工作，坚持深入保教第一线，随时检查安全工作，发现问题及时纠正。要求保教人员组织幼儿活动要把安全放在第一位，宁可不活动，也要保安全。精心组织，严格管理。视线一刻也不能离开幼儿。严禁体罚和变相体罚幼儿。

三、加强园门的管理，幼儿入园后要锁好园门，要防止幼儿随便跑出园外，外人或家长来访要经允许方可进入。

四、一定要防止接错、漏接幼儿的现象发生。防止有恶性的接走幼儿事故发生。

五、下班要关灯、关水、断电，关好窗、锁好门，要经常检查消防设施，发现隐患及时排查。保管好园内贵重物品。

六、坚持责任追究制度。如果发生安全责任事故，事故妥善处理后，要分析事故原因，查清责任。要追究相关责任人的经济责任、纪律责任。

本责任书一式二份，学校与幼儿园园长各执一份，自签订之日起生效。

适用时间为：20____年____月____日至20____年____月____日。

校长签名：____________

幼儿园园长签名：____________

20____年____月____日

一、学生集体外出活动前需制定详细的活动方案和应急预案，健全活动安全保障措施。

二、学生集体外出活动前必须对该学生集体外出活动的所有安全保障问题进行全面的安排布置，应高度地统一组织、安排、指挥，确保学生安全万无一失。

三、学生集体外出活动必须对外出活动期间的各种安全问题充分估计，精心策划、认真组织。

四、学生集体外出活动务必选择安全的活动路线和场所，租用具有营运资质客运企业的车辆，驾驶员证件齐全、合格，严禁车辆超载;务必选择有安全和卫生保障的饭店，防止食物中毒等事故的发生。

五、全体学生都遵守社会公德和法律法规，遵守安全管理的要求，不个人私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下海(或湖等)游玩，不做其他危险的行为等。

六、学生集体外出活动发生安全事故，马上启动应急预案，第一时间报警并上报学院。在处置过程中，第一要务是确保学生生命安全，组织有能力的学生积极开展自救工作。

七、学生如违反安全管理的要求、不听从指挥擅自行动，一旦发生事故，一切后果由学生自己承担。

八、本责任书签名后立即生效。

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经幼儿园与食堂负责人协商签订本责任书。

一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源guǎn lǐ，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、幼儿园要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、如人为原因发生事故，按幼儿园奖惩制度执行.

本责任书每学年度签订一次，一式三份，自签订之日起生效。

园长(签字)：

分管领导：

食堂guǎn lǐ人：

食堂工作人员：

单位：

*年*月*日

双河幼儿园家长安全责任书

为了确保孩子的人身安全，预防意外事故发生，根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》，特与家长签订本学年安全责任书。

1、请家长按本园作息时间准时接送幼儿，以保证幼儿在园期间的正常学习和生活。家长不得在班上长时间逗留，以免影响幼儿正常学习和生活。孩子有事、有病不能到园，家长必须向本班教师请假。

2、接送幼儿时，请将自行车、摩托车、助动车等一律停放在幼儿园门口。

3、幼儿来园时不得携带危险物品(如：硬币、小玻璃球、纽扣、火柴、打火机、小剪刀、别针、小刀和有刺的物品等)，以免自伤和伤害他人;不得佩戴贵重首饰(如：项链、戒指、手镯、耳环、玉佩等)，以防损坏、丢失和误吞。

4、严格执行幼儿园的接送卡制度，送孩子入园时，家长必须将孩子交给本班教师，并与教师交代好，方可持接送卡离园：接孩子离园时，必须出示接送卡，否则不能接走。

5、家长从班里接出幼儿后，要切实管理好自己的孩子，使幼儿的活动在自己的视线之内：对幼儿各类危险动作，如持物打闹、跨越护栏、损坏公物、进入楼内追逐等，家长要立即制止并进行教育;幼儿玩大型玩具时家长要进行监护，避免发生意外。

6、为了保证园内卫生的整洁，严禁在园内吸烟、吐痰、随地大小便，瓜皮果壳等废弃物品请自觉投入果皮箱内。

7、家长须搞好幼儿个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤换衣服、勤剪指甲，不得留长指甲，以防抓伤他人。

8、孩子若有低烧、肠胃不舒服等到显现，家长要及时告知老师，以便教师多留意观察，及时发现、及早治疗;需服药的孩子，家长要下教师交代好，教师将药物妥善保管好，以防错服、漏服;孩子患传染病时，家长不得将其送入幼儿园，以免传染他人。病愈后须持医生证明方可进班;发烧在三十八点五摄氏度以上的幼儿需在家休息。以防惊厥。

9、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不得带零食入园，更不能在流动摊点给幼儿买零食吃，如果幼儿在吃零食时发生的食物中毒，本园一律不负责任。

10、幼儿在园内发生安全事故，家长应积极配合幼儿园及时采取措施救助受害幼儿，有责任一方的家长应承担赔偿责任。

11、家长若有自行联系车辆接送幼儿，安全责任感一律自负。无特殊情况，家长中途一律不准来园探视、接送幼儿，以保证幼儿的安全。

12、家长通讯联系方式和家庭地址发生变化的，应及时告知本班教师。

幼儿姓名： 幼儿家长(监护人)：

本班教师：

宫里镇双河幼儿园

X年XX月XX日

为扎实落实各级对幼儿园师生财产安全的指示精神，切实做好幼儿园安全工作，维护幼儿园正常的教育教学秩序，维护幼儿园稳定和谐，希望各单位严格门卫管理，确保学校财产和广大师生员工生命安全，确保学校良好的教育教学秩序和校园安全。按照“分级管理”，“一岗双责”的原则，落实学校幼儿园安全工作制度，特与各园签订学校安全工作目标责任书：

一、幼儿园要成立安全工作领导小组，实行领导干部安全责任制。建立幼儿园安全工作领导责任追究制。按照《中小学校幼儿园安全工作制度》,抓好本单位安全“责任制”、“追究制”的落实，特别要认真落实学校幼儿园安全保卫二十四小时巡查制度，进出校门检查制度，“接送卡”交接制度。确保学校安全万无一失。

二、幼儿园实行封闭式管理。

1、学校门卫工作是维护学校良好的教学秩序、保障学校安全的重要工作之一，门卫实行二十四小时值班，门卫人员在值勤期间必须坚守岗位，不准擅离职守，脱管失控;要衣着整洁，仪表端庄，说话和气，讲究文明。门卫人员必须时刻提高警惕，严防不法分子混入学校进行犯罪活动，上课期间学校大门要处于关闭落锁状态，当有人因工作需要进出学校时，门卫人员要及时开启和关闭。对到校办事的外来人员实行电话联系并进行登记，否则，不准进入校内。门卫人员应切实负起登记责任，不得以口头询问代替登记。在上课时间离开学校的学生，必须持有班主任的批准手续，并接受门卫人员的检查。对学生家长所送物品，门卫人员必须认真检查，按时转交学生本人，不准擅自让学生家长

进入校内。为确保学校公共财产的安全，门卫人员对携带校内公物离开学校者，有权进行检查、询问，教职工必须配合。外单位车辆进校前，应检查证件、问明事由;车辆出校前，应示意停车接受检查。外单位机动车未经许可，不得在校内停车过夜。

2、幼儿园每天实行领导带班、教师值班制度。值班人员不得擅自脱岗并保持警觉。学生进校、放学时，校长、园长及值班人员必须在校门口值班。上课期间，校门要加强值班，大门上锁，严格门卫查验制度。

三、各幼儿园要严格落实安全责任，教办人员要包学校，做到责任不脱节，工作无漏洞。切实把工作做细、做实，严防危害学生的事故发生。

四、建立健全幼儿园安全预案，加强安全隐患排查。立即对本学校的安全状况进行一次拉网式大检查，。对发现的突出问题迅速落实整改措施,彻底消除隐患。加强学校安全档案资料的建设，确保学校安全工作有计划、有记录、有检查、有总结。

五、对学生进行安全教育，提高广大学生的法治意识、防范意识和自我保护能力。加强交通安全教育，防溺水教育，防雷、电教育，食品安全教育，传染病教育，防自然灾害教育，防突发事件教育，防物品、药品安全教育。

六、按照《消防法》的要求，定期检查学校的消防设施，学校的消防设施要经公安消防部门认定，对不符合要求的要立即采取措施保证合格。要保障教学通道的畅通和照明，对容易引起火灾的部位和易燃易爆的物品要加强管理。要采取多种形式对学生进行防火安全用电教育，增强自防自救的能力。

七、要加强校舍的建设和维护管理，加固学校内各种设施，坚决杜绝校舍倒塌和学校设施不牢固而造成伤亡事故的发生。

八、加强校内、校外(包括假期、周末、午休、正常上课作息时间之外等所有时间)活动管理，确保师生生命安全。明确家长、学校责任，确保学生不出现安全管理真空，学校要与家长签订安全管理责任书。学校组织学生集体外出参加社会实践等活动，要把各个环节的安全工作措施落实到位。严格执行学生集体外出审批制度。

九、认真贯彻《食品卫生法》和《学校体育卫生工作条例》，加强学校卫生工作和学校食堂卫生管理。不得以预防和保健名义自行组织学生集体服用药品和保健品，防止学生食物中毒和药物中毒。

十、加强对学校安全工作考核，并把此项工作纳入学校量化管理的重要内容，幼儿园安全工作实行“一票否决”制。

十一、凡组织学生外出，不准乘坐“三无”(无证、无技术参数、无安全措施)的不安全车辆、船只。

十二、一旦发生安全事故，在第一时间及时逐级上报，及时采取措施。

此责任书一式二份，分管学校与幼儿园责任人各执一份，自签定之日起生效。

分管学校校长签字:

幼儿园院长签字:

xx年9月

幼儿园门卫安全责任书

为了落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻落实上级、学校有关安全工作的要求，切实保障师生安全和校园稳定，做好幼儿园门卫安全防范工作，防止各类安全事故的发生，特签订幼儿园门卫安全责任书。

1、坚守岗位做好保卫工作。加强工作责任心，做到文明值班，礼貌待人。严把园门关，在幼儿来园离园时要注意门卫管理和幼儿安全.绝不让幼儿私自外出。家长、社会人员不得入内。

2、保证门口安全检查，对进园车辆、人员进行疏散、指挥，对各种异常情况进行观察，并对有危害幼儿及学校的事件进行及时处理。

3、定期检查园内大型活动器械、发现有损坏或存在不安全隐患问题的及时上报、报修，确保幼儿在活动时的安全。

4、定期检查园内水电线路设施、消防设施，及火灾隐患、建筑隐患等，及时汇报，排除隐患。在突降暴风雨等意外灾害时，及时查看，有效监控。

5、在流行病紧急时期，严把园门关，做到隔防果断有力。

6、在做好保卫工作的前提下，协助打扫环境卫生，做到场地整洁。

7、认真执行园内作息制度，按时开、关园门。上班时间，严禁私自离开岗位。

8、对于幼儿在园时家长来园，门卫先与班主任联系，请班主任出来接见、处理。

9、服从领导，虚心接受检查、指导和安排。

此责任书一式两份，签字有效。在责任期内，如因疏于管理、将严肃追究责任。

责任书签字（盖章）后生效。

学校（盖章） 责任人（签名）

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的责任状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时，须持幼儿接送卡或和班主任联系沟通好，再来园接幼儿。(不允许未成年人来园接送幼儿)

2、幼儿入园之前，家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接幼儿时，须事前通知本班老师，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。(花生米、果冻、泡泡糖、棒棒糖。食品干燥剂等食品不能携带入园，否则，后果自负)

6、带药幼儿的家长必须把药亲自交到老师手中，说明服药情况;不允许幼儿自己带药。

7、离园时，家长和教师交接完毕后请带孩子迅速离开班级活动范围，以免因监护脱节而发生纠缠不清事件。

8、幼儿有事不能来园的，家长应及时向本班老师请假，接送孩子入园和回家要和当班教师再见。

9、接送门卡如有遗失务必及时来园挂失补办，反之如有造成不法分子持卡来园冒领幼儿或其他意外行为，幼儿园恕不负责。

10、乘车幼儿凭接送卡按时到指定站点接送，如有事不能按时到站，应提前与接车老师或司机取得联系。

11、下午放学家长于当班教师做好交接后，如因家长疏忽而导致的幼儿受伤或其他事件，园方不负责任。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持全班每一名幼儿接走后，方可下班离园。

2、认真做好晨检和午检工作，及时发现幼儿身体健康状况和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名就餐幼儿的饮食与午休。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的就餐情况和午睡情况，注意就餐卫生与安全，照顾幼儿的冷暖起居。

4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝责任事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份，自签定当日起生效，至幼儿毕业离园时为止。

教师签字：

家长签字：

年月

阳光幼儿园

为切实加强我校的安全工作管理，确保我校教师和在校学生身心安全，特签定本安全责任书。

一、安全工作实施校教师负责制，必须把班级安全工作放到重中之重的位置来对待，采取积极有效的措施，坚决杜绝不安全事故的发生。

二、建立班级安全制度。根据本校学生年龄特点，掌握班级的安全工作重点，制定出适合本班的安全工作措施，并负责落实到位。

三、定期对职责内负责管理的教学或游戏设施进行安全检查，各教师要负责对本班的教室、寝室以及相关设备设施进行安全检查，检查要深入细致，发现隐患及时清除，不能清除的要及时上报。防止学生发生失火、触电、砸伤等事故的发生。

四、切实做好班级日常活动、饮食、卫生安全工作。尤其要加强对热水、热饭的安全管理措施，严防学生烫伤事件等。

1、老师在日常工作中应不断对加强学生的安全教育，增强学生的安全意识，防止发生碰伤、烫伤吞食异物或学生将异物放入眼、耳、鼻、口内以及学生间相互伤害等事故的发生。

2、加强学生在校服用药品管理。如需根据家长的服用要求，班主任应当要求家长将药品名称、用法、用量以及服用时间一书面形式写清，并根据家长所写确保学生服药及时、准确。

3、学生的玩具应当符合安全卫生要求，严禁教师使用有毒、有害物质制作教具、玩具。禁止学生将有毒、有害和危险物品带入校内，一经发现应当立即收缴，放学后还给家长。而且要严格玩、教具的卫生消毒制度，根据本校消毒卫生要求，及时对玩教具进行清洗消毒。

五、加强班级人员的职业道德教育。要尊重、爱护学生，坚决严禁校内教师和工作人员有虐待、偏爱、侮辱学生人格等损害学生身心健康的行为。

六、 本校教师及工作人员应当严格按本责任书而造成学生受到伤害的，相关责任人应当承担全部赔偿责任。违法犯罪的将移交有关司法部门处理。 单位(盖章) 责任人：

随着天气的变热，各地学生溺水等安全事故频发，我市已发生多起小孩溺水死亡事故，教训惨痛。为了学生的人身安全，在暑假即将来临之际，我校特制定学生防溺水安全责任书，请同学们严格遵循“生命高于一切”的古训，为自己负责，为家长负责。

为提高同学们的觉悟，加强自我约束能力，希望同学们认真遵守学校以下规定，做好安全工作。

一、为预防暑假期间溺水事故的发生，严禁私自到河、溏、池、沼、沟渠、水库、海边等地玩耍和游泳。

二、不准擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;

三、不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

四、若去游泳，必须有家长陪同，应该到合格的、安全设施齐全的游泳场馆活动。

五、一旦发现有人溺水，应及时呼救或打110、120报警，让成年人来抢救。不会游泳的未成年学生切不得盲目下水施救。

同学们要认真学习以上内容，认真遵守本责任书。如违约，后果自负。

本责任书一式二份，学生签后，学生本人留存一份，学校一份存档。

班级： 班主任签：

学生签：

分校

20xx年xx月xx日

尊敬的学生家长：

为了保证您的孩子安全， 形成学校与家庭教育的合力，增强学生的法制观念和安全意识，确保学生在校期间正常地学习，健康地成长，请您对孩子加强安全教育，加大对您的孩子的监管。我校根据教育部出台的《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》，提醒学生和家长时刻注意安全，并签定《学校与家长、学生安全责任书》 。

一、温馨提醒同学和家长：

1、保管好自己的东西，请勿轻信他人，谨防受骗，爱护公物，不损害他人的生命财产安全。

2、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、学校领导反映，不要私自解决问题。

3、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆、无证无照车辆和车况不好的车辆;上、放学途中不拦车、不追车、不爬车。

4、禁止使用、收藏、携带危险物品、管制刀具等，禁止学生在监护人不知的情况下在校外吃宿，校园内禁止追逐打闹、聚众喧哗、惹事生非。

5、学生应穿学生装或运动装上学，最好不要穿拖鞋、背心上学。

二、发生下列情况之一者，由学生及监护人承担责任：

1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出、擅自私自离校、不假离校期间发生的安全事故，放学后、节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。

2、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买食品发生饮食安全事故。

3、学生参加各项体育活动、实验等，均要在教师的指导下规范操作，学生未按照教师的要求私自违规操作发生的安全事故。

4、学生翻越或推拉围墙、栏杆、门窗，私自进入禁区，私自下河(塘)游泳发生的安全事故。

5、学生因骑摩托车、驾驶机动车辆或乘坐非法营运车辆、无证无照车辆和车况不好的车辆发生的安全事故。

6、有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生，家长应如实向学校说明，如因未如实告之学校而发生突发安全事故的。 三、学生家长安全职责

1、根据《未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母应依法履行对子女的监护职责和抚养义务，并遵守国家的法律法规。

2、教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，确保课间活动的安全，同学间的玩耍应该有礼、有度，严禁在校内打闹;平时不与陌生人或社会不良青年接触来往，以防上当受骗或沾染不良习气;教育子女不吸烟，不饮酒，教育子女不进游戏机室;注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食品中毒;父母要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校领导或有关老师，加以防范。

3、父母应教育子女在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长承担一切责任。

4、父母要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要销假，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所发生的一切事故，责任由家长承担。

5、要教育子女及时回家、准时到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打闹、嬉戏，否则途中发生的一切人身财产安全事故，由家长负责。教育子女离校期间，在家或外出的活动安全，有外出活动须告知家长或有家长亲自陪同，详细指导活动的过程以防不测，确保学生在家或其它任何场所的人身安全。

6、父母要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盗、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病教育，确保学生的一切人身财产安全。

7、父母或其他监护人要支持学生参加人身平安保险，购买学平险。

8、家长有责任、有义务接送子女上、放学，特别是小学低年级的学生(1-3年级)。上学时家长必须把子女送到学校，放学时家长必须到学校指定的地点接学生。日常学生上学、放学、节假日住校生离校返校，家长不愿接送的必须向学校递交自愿承诺承担学生校外一切安全事故责任的申请书，学校不承担任何经济和法律责任。班主任、值周教师要做好学生离校、返校登记工作，离校后、返校前的学生安全教育工作。

9、非寄宿制学生，在行课期间请假。学生家长(监护人)必须写请假条，注明请假事由、请假时间、销假返校时间，交班主任签字(必须强调路途交通安全及人身安全)、值周教师签字，做好记录记载，接送学生家长(家长或监护人指定的亲戚、朋友)必须签字(按手印)。特殊情况请假，如：电话请假，班主任记录好通话记录，要求学生家长事后补请假条，并将学生情况及时通知给值周教师做登记。

10、寄宿制学生，在住校、行课期间请假。

(1)区乡学校家长必须向学校提供乡(镇)党委政府出据的请假证明，注明请假事由，请假时间，销假返校时间，交班主任(必须强调路途交通安全及人身安全)、值周教师、寄宿制学生管理员签字，做好登记。接送学生家长(家长或监护人指定的亲戚、朋友)必须签字(按手印)。

(2)城区学校学生由家长(监护人)写请假条(注明请假事由，请假时间，销假返校时间)，交班主任(必须强调路途交通安全及人身安全)、值周教师、寄宿制学生管理员签字，做好登记。接送学生家长(家长或监护人指定的亲戚、朋友)必须签字(按手印)。

11、家长、监护人、家长(监护人)指定的亲戚朋友(年满18周岁以上)：

姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

四、学校经常性对学生进行安全教育，增强安全意识，培养学生自我保护能力提高防范能力;关心、爱护学生，发现学生在校期间突发疾病或者受到伤害，及时采取相应措施;学生如出现未按时到校、擅自离校、生病等异常情况，及时与家长联系。

五、本责任书自签订之日起生效，有效时间为一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)

家长(监护人)签字：__________学生签字：__________

年级：__________班 主 任：__________

幼儿园保健工作直接关系到幼儿生命健康安全，为规范和警醒保健医德安全责任感，提高保健医的安全服务意识，结合本园保健工作特点，双方特签订如下责任书：

1、落实各项卫生保健制度，贯彻“以防为主，治疗为辅”的方针，做好幼儿体检及保健宣传等工作;负责做好全园幼儿及教职工的健康检查工作，组织教职工每年定时体检，办理好健康证、卫生许可证，对因身体原因不能从事幼儿园工作的职工要及时上报园领导予以辞退处理，若保健员因个人私情隐瞒事实给幼儿园健康环境带来严重后果的将予以辞退或追究相关法律责任。

2、每天坚持做好晨午检及全天的检查工作，尤其注意做好传染病幼儿及携带危险物品来园的幼儿的安全检查;同时做好来园幼儿服药的药品交接，有关药品名称、服药时间、剂量、方法、注意事项等，务必同家长及老师做好详细交接工作，防止出现服错药，漏服等药物中毒事故的发生。

3、负责常备药物的购买，保管好隔离室、医务室、贮物室的一切物品、用具、药物等，凡药品都要做到上锁保存，班上清洁用品等有毒化学用品必须与药品分开有专人负责保存，不能让幼儿触及。

4、传染病流行期间密切配合上级防疫部门做好防疫工作，及时上报疫情，并采取严格的消毒隔离措施控制疫情发展。

5、全面负责检查、评比和落实各项卫生保健工作，负责检查监督全园各部门的卫生消毒情况，并定期公布检查结果，保证无卫生死角，定期开展灭蚊、灭蚁指导，保证全园环境卫生安全。

6、指导厨房工作人员做好饮食卫生和检查饮食用具消毒工作，并且按照食品留样制度的要求，负责做好每天每餐食品留样备检工作。

7、如幼儿发生安全意外不管事故性质大小保健员必须要及时上报园领导，不可隐瞒;对待幼儿突发身体意外状况发生时保健员需做出正确的处理方法，如因保健员自身的处理方式不当或延误病情最佳处理时机的将直接追究保健员的全部责任。

8、按季节和幼儿身体发育需要每周同采购员制定幼儿食谱，指导各班做好防暑降温和防寒保暖的措施，检查各班体育锻炼和户外活动的安全情况，加强幼儿进餐及午睡的安全管理工作。

9、配合卫生科及妇幼保健站做好幼儿计划免疫接种工作，做到勤检查、勤登记，保证全园幼儿免疫接种率为100%。

10、每天幼儿离园时，需督促家长填写幼儿接送登记表，并认真检查，进入班级前请家长出示接送登记卡，如因失职导致幼儿的各种危险，将由保健医本人负全责。

11、开水间的钥匙不得交与任何人保管，班级保温桶的钥匙交与教师保管，如幼儿饮用水出现任何问题，如水被污染导致幼儿闹肚子等，保健医和教师将共同承担全部责任。

保健人员(签字)： 学校盖章：

年 月 日 年 月 日

为了保证幼儿园教育工作的顺利进行，保证幼儿园日常教育工作的正常秩序，有效地保障幼儿在园安全以及幼儿园财产安全，根据幼儿园工作特点，特制定本园门卫保安人员安全工作目标管理责任书。内容如下：

一、门卫保安人员明确职责及其工作的重要性，树立强烈的责任心，严格做好本园的安全保卫工作。

二、每天负责按时开门、关门，钥匙严禁流入他人之手。

三、门卫保安应坚守岗位，在幼儿出入幼儿园的高峰期应严密注意幼儿园大门口的情况，防止幼儿擅离幼儿园，防止闲杂人等混入幼儿园。

四、幼儿入园时间过后，及时关闭幼儿园大门，有人来访，应经许可后填写会客单方可进入，幼儿因特殊原因需接回家的，和班级老师联系后方可离园。

六、门卫保安人员负责巡视检查幼儿园各处大门。作好监控等保卫工作。

七、门卫保安下班前应检查全园门窗，在确保无人在园后方可离园。

(此责任书一式二份，责任人和幼儿园各执一份)

园负责人: ________(签字) 责任人: ________ (签字)

20____年____月____日

幼儿园家长安全责任书范文

安全责任书范文一

为了确保幼儿的在园安全，根据教育部《学生伤害的处理办法》要求，结合我园创建安全文明校园活动，经幼儿园商量决定特制定以下要求，望家长遵守执行。

一、家长应在孩子入园后将孩子的一切相关信息与老师进行沟通，不得隐瞒任何关于孩子健康问题的情况，如孩子有癫痫、高热惊厥、心脏病等特殊病情的，家长必须用书面形式说明情况并如实告诉带班老师。

二、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上的不安全物器，如以此引起的后果家长自负。

三、无特殊原因，幼儿一律应在本园规定的时间入园、离园，幼儿在入园、离园时，家长应当与当班教师当面交接，家长不得随意委托他人接送幼儿，不得委托未成年人接送幼儿，更不能让幼儿独自入园、离园，否则，后果自负。

四、为了便于幼儿园管理，家长中途不得来园探视及接走幼儿，如有特殊情况，家长必须事先和老师联系。

五、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食及其他吃的食品到园，更不能在流动摊位上给幼儿买零食吃，如吃了家长提供的零食而引起的事故，由家长自负。

六、家长要文明有序来园接送幼儿，如：不大声说话、不穿拖鞋、不随地吐痰等，给孩子树立“好的榜样”。放学后，如果家长带孩子在园游玩，一定要看护好孩子，如发生事故应由家长负责。

七、家长通讯联系方式和家庭住址如有变化的，应及时告知本班教师。

八、本责任书自幼儿家长签订日起生效，直至幼儿离园毕业。

幼儿姓名：

幼儿家长(监护人)：

中心幼儿园

20xx年3月18日

安全责任书范文二

尊敬的各位家长：

幼儿是祖国的未来，家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，您的孩子送到我们幼儿园来就读，是您对我园的信任。我园根据国家的有关法律法规，制定了《幼儿安全管理制度》、《幼儿安全预防制度》、《幼儿卫生保健制度》等，使得您的孩子能在我园安全、健康、快乐地全面发展。现就幼儿的安全特与家长签订如下协议：

1、家长接送幼儿入园离园，请自觉遵守幼儿园的作息时间表，及时接送幼儿入园离园。(早上8∶00入园，未在园吃午饭的幼儿11∶15接幼儿离园。下午1∶30上课，4∶30接孩子离园。)如无特殊情况，不要随意接幼儿离园，如有特殊情况必须中途早接，班里老师要问明情况，请家长耐心配合。

2、家长每天早上必须亲自接送幼儿到园，并将幼儿亲自送交老师。家长要固定一个或几个家庭成员接送，有特殊情况别人代接的，要提前通知幼儿所在班级老师。

3、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园，在送孩子入园前，要对孩子的书包、口袋检查一遍，看幼儿身上有无不安全器物。

4、接幼儿离园，家长要提醒幼儿主动与老师说“再见”。

5、孩子离开老师，由家长带走后停留在幼儿园玩耍，家长有监护责任，如发生意外，其责任自负。

6、孩子有身体不适及特殊情况一定要和老师交待清楚，不要隐瞒。

7、为安全起见，不要给孩子穿长带子鞋，长带子衣服，孩子的着装应简洁舒适、便于运动。幼儿在园期间最好不带装饰性物品或贵重首饰，以防丢失或吞食造成意外。

8、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不吃冷饮，更不能在游动摊点给幼儿买零食吃，若幼儿在吃零食时发生安全事故，幼儿园不承担任何责任。

9、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生的良好习惯。

10、家长在接送幼儿途中，一定要注意交通安全，由家长本人亲自接送，教育孩子过马路要靠右行走，不在马路上追逐、打闹、嬉戏，遵守交通规则，若在途中出现安全问题，幼儿园不负任何责任，责任自负。

11、为减少因幼儿发生意外事故引起的争端和经济损失，本着自愿的原则，幼儿园每学期开学时组织幼儿参加集体意外伤害保险，家长本着自愿参加的原则为您的孩子投保。如果确有特殊情况不愿入保者，因此造成的经济损失幼儿园不负任何责任。

12、幼儿之间在共同玩耍的过程中，难免会产生一些争执矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映，由幼儿园进行协调处理。家长不能擅自找孩子解决问题，如因此造成不良后果，责任自负。

13、家长要配合幼儿园做好幼儿的安全工作，加强对幼儿安全意识的培养，教育幼儿不动手打人，不做危险动作，不做不安全的游戏。

14、家长应引导和督导其孩子每天坚持早睡早起，养成良好的生活习惯。

15、国家已于xx年9月1日开始实施《学生伤害事故处理条例》。幼儿在正常活动中出现较大意外事故按《学生伤害事故处理办法》处理。

16、家长通讯联系方式和家庭住址发生变化的，应及时告知本班教师。

各位家长，幼儿的安全，是幼儿教育工作重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境，要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作。高度重视幼儿安全，自觉遵守以上条约。谢谢您的合作与支持!

家长联系电话：

幼儿园：(盖章)

幼儿家长签名：

班主任签名：

幼儿园家长安全责任书2篇

范文一

幼儿园家长安全责任书

各位家长：

幼儿是祖国的未来，家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，您的孩子送到我们幼儿园来学习，是您对我们的信任。根据《胶州市局安全工作通知》及幼儿园实际情况，使得您的孩子能在幼儿园安全、健康、快乐地全面发展。现就幼儿的安全特与家长签订如下协议：

1.配合幼儿园对幼儿进行安全教育、监督管理和自我保护。禁止幼儿携带刀具铁钉、火柴爆竹、药品玻璃等危险物品入园，在送孩子入园前，要对孩子的口袋检查一遍，看幼儿身上有无不安全器物。为安全起见，孩子的着装应简洁舒适、便于运动。幼儿在园期间最好不带装饰性物品或贵重首饰，以防丢失或吞食造成意外。

2.家长注意饮食卫生，不吃腐烂变质的食物，不允许幼儿带零食入园，若幼儿在吃零食时发生安全事故，幼儿园不承担任何责任。

3.家长要遵守幼儿园作息时间，按时接送幼儿。家中必须将幼儿护送进入园内。不允许幼儿自己到园或将幼儿送至大门口。孩子离开老师，由家长带走后停留在幼儿园玩耍，家长有监护责任，如发生意外，其责任自负。

4.家长务必重视孩子游泳(玩水)安全教育。禁止孩子与他人结伴游泳，禁止孩子在无监护人的情况下水塘水库玩耍。

5.幼儿家长(监护人)必须将幼儿的特异体质疾病或异常心理状况等情况明确告诉教师，不要隐瞒。以便幼儿园针对个别幼儿的特殊情况采取适当措施。如不告知，出现安全问题家长责任自负。

6.家长及时给幼儿勤剪指甲，以免与同伴抓伤。幼儿不来幼儿园时，家长必须向教师请假说明理由。幼儿生病或身体不舒服时，在家休息治疗。身体康复后再来幼儿园学习。家长不得以任何理由要求教师为幼儿服药。

7.为减少因幼儿发生意外事故引起的争端和经济损失，本着自愿的原则，幼儿园每学期开学时组织幼儿参加集体意外伤害保险，家长本着自愿参加的原则为您的孩子投保。如果确有特殊情况不愿入保者，因此造成的经济损失幼儿园不负任何责任。家长教育幼儿与同伴友好相处，学会拒绝陌生人给予的食物。如若在园发生安全事故，导致产生医疗费用纠纷，双方家长相互协商自行解决。

8.家长在接送幼儿途中，要注意交通安全，由家长本人亲自接送。教育孩子过马路要靠右行走，不在马路上追逐、打闹、嬉戏，遵守交通规则，若在途中出现安全问题，幼儿园不负任何责任。

9.家长要配合幼儿园做好幼儿的安全工作，加强对幼儿安全意识的培养，教育幼儿不动手打人，不做危险动作，不做不安全的游戏。幼儿之间在共同玩耍的过程中，难免会产生一些争执矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映，由幼儿园进行协调处理。家长不能擅自找孩子解决问题，如因此造成不良后果，责任自负。

幼儿的安全，是幼儿教育工作重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境，要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作。高度重视幼儿安全，自觉遵守以上条约。谢谢您的合作与支持!

幼儿姓名：________ 家长签名：________ 教师签名：________

_______中心幼儿园

20____年____月____日

范文二

幼儿园家长安全责任书

尊敬的家长：

幼儿是祖国的未来，家长的希望，幼儿的安全是幼儿健康发展成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，您将孩子送到我园来是对我们充分信任，我园根据国家有关法律法规制定了《幼儿安全管理制度》、《幼儿接送制度》、《幼儿卫生保健制度》等规章制度，使得幼儿能在我园安全健康，快乐的生活与学习。现就幼儿的有关安全事项特与家长签订协议如下：

1、家长接送幼儿入园离园要文明有序。不得大声喧哗，不得随地吐痰，不得乱扔烟蒂。请自觉遵守幼儿园的作息时间，按时接送幼儿入园离园(入园7:50--8:10，离园16:00)。家长送幼儿到园时，领取接送卡;接幼儿离园时，出示接送卡并交还带班老师。各家长必须严格遵守接送制度，出示接送卡，如接送卡遗失，需及时告知带班老师并申请补办，以防冒领。禁止未成年孩子接送幼儿。孩子接走离开教室后，家长带领幼儿停留在幼儿园玩耍时，家长有监护责任，若在此期间发生意外，其责任自负。

2、如无特殊情况，请勿随意接幼儿离园，如有特殊情况需中途早接幼儿的，家长必须事先和老师联系，由老师将幼儿送到学校门口，家长方可接走幼儿。家长在接送路上一定要注意交通及幼儿安全。

3、家长要加强对幼儿自我安全意识和自我保护意识的培养与教育，禁止幼儿携带危险物品(如：刀具，铁钉、火柴、烟花爆竹、打火机、玻璃等一系列危险物品)、贵重物品、饰品或零食入园。在送幼儿入园时，家长应检查幼儿书包和衣裤口袋，确保无以上所述物品，如出现丢失、受伤和伤害其他幼儿事情发生由携带者家长自行负责。

4、家长应在幼儿入园后及时与老师沟通，不得隐瞒任何关于幼儿健康问题的情况，如幼儿有癫痫、心脏病等特殊情况的，家长必须用书面形式说明情况，如实告知带班老师，以便老师采取适当的保护措施。如生病不能入园，请家长及时打电话告知带班老师。幼儿在园期间，老师和保育人员不得受家长委托喂药，如幼儿生病需喂药，家长应提前告知老师，老师将幼儿送到门卫室，家长自行喂药，如喂药后幼儿出现一切不良后果，由家长自行承担。

5、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不吃冷饮，更不能在外面小商店给幼儿买零食吃，如果幼儿自带零食在我园吃时发生安全事故，其责任由家长自负。

6、为安全起见，不要给孩子穿长带子鞋，长带子衣服，着装应简洁舒适、便于运动。

7、家长应给幼儿勤剪指甲、勤洗头、洗澡、勤换衣服，培养幼儿良好的个人卫生习惯。

8、幼儿园的小朋友在玩耍过程中，难免产生一些小的摩擦，出现争执与矛盾时，家长之间应相互理解包容。如有特殊情况要尽快向老师反映，不能擅自找家长解决，否则责任自负。

9、联系方式、家庭住址及接送人员发生变化的，应及时告知本班老师。

10、幼儿离园后，家长应照看好幼儿，如发生一切安全问题由家长自行负责。

11、本责任书与家长签字后生效，有效期1年。

幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长积极配合我们的工作，高度重视幼儿的安全，自觉遵守以上所列条款。谢谢您的合作与支持。

幼儿姓名：_______

家长签名：_______

时间：20____年____月____日

_____中心幼儿园

为切实加强我园的安全工作管理，确保我园教师和在园幼儿的身心安全，特签定本安全责任书。

一、安全工作实行班主任负责制。班主任必须把班级安全工作放到班级工作的重中之重的位置来对待，采取积极有效的措施，坚决杜绝不安全事故的发生。

二、建立班级安全制度。各个班级要根据本班幼儿年龄特点，掌握班级的安全工作重点，制定出适合本班的安全工作措施，天天讲，经常讲，紧绷安全弦。

三、定期对班级设施进行安全工作检查。班级的活动室、寝室、洗室等设备设施要经常进行安全检查，检查要深入细致，发现隐患及时上报、清除。防止发生失火、触电、砸伤等事故的发生。

四、切实做好班级日常活动、饮食、卫生安全工作。班级的日常活动、饮食、卫生管理是班级安全工作的重要环节，必须予以高度重视。尤其要加强对热水、热饭的安全管理措施。日常工作中应努力加强幼儿的安全教育，增强幼儿的安全意识，防止碰伤、抓伤、烫伤、吞食异物或幼儿将异物放入眼、耳、鼻、口内等事故发生。

加强幼儿在园服用药品管理，根据家长的服用要求，要确保服药及时、准确、严禁错服、漏服现象的发生。

幼儿的玩教具应该符合安全卫生要求，严禁使用有害、有毒物质制作教具、玩具。而且要严格玩、教具的卫生消毒制度，根据本园消毒卫生要求，及时对玩、教具进行清洗、消毒。

五、加强班级人员的职业道德教育。要尊重、爱护幼儿，严禁虐待、歧视、体罚、变相体罚、偏爱、侮辱幼儿人格等损害幼儿身心健康的行为。

六、严格“接送卡”制度。根据本园接送卡使用要求，严格实行“认卡不认人”制度，确保幼儿人身安全，防止不法分子滋扰幼儿。日常工作中要坚决杜绝幼儿走失现象的发生，定时、不定时的点数幼儿数量，发现走失及时上报、处理。

七、切实加强对班级安全工作的领导。各班主任要严肃对待班级安全工作，并与班级其他人员商定安全责任落实问题，对因玩忽职守酿成重大影响的有关人员，要依法依纪严肃查处。

一、责任对象：厨房工作人员

二、责任要求：

1.积极学习《食品卫生法》和预防食物中毒的有关知识，提高卫生意识，强化卫生法制观念。

2.抓好厨房管辖的室内外环境卫生，做到无灰尘、无污染、无油污，水沟要干净、畅通、无异味。

3.加强食物监督，经常性地检查食物情况，不得购买变坏、污染的食物，熟食时间不得超过4小时。

4.加强餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必须进行消毒。水池、锅及其他用具都要及时清洗干净。

5.养成良好的卫生习惯和操作制度，工作时穿戴工作衣、工作帽，不戴首饰。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗头理发、勤换衣。

6.注意用电、煤气的安全，对用电、用气结束时，要马上关闭。厨房门窗及时关好，人一旦离开随手关门关窗。

7.按食品卫生制度，搞好食品卫生：做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四冲五保洁。

8.按不同的季节消杀四害，尤其夏秋两季作为蚊、蝇、蟑的消杀季，坚持采用综合治理，做到无蚊蝇蟑螂。

9.严格食品原料的定点采购和索证制度，确保来源的安全可靠。

10.经常关注厨房的用餐情况，一旦发生特殊情况马上报告。

三、责任追究1.厨房责任人违反上述有关规定，有失责行为，由领导班子会议研究，给予一定的处理。

2.发生饮食事故，经幼儿园领导班子研究，经予严肃的处理;严重的交由上级部门或司法机关处理。

3.本责任书一式两份，负责人和责任人各执一份。签订之日起生效。直至相关责任人离园或离职时自动失效。

幼儿园食品安全责任书范文两篇

篇一

为加强学校食品安全管理,预防学校食物中毒事故的发生,根据《中华人民共和国食品卫生法》第六章第十八条规定，现聘请 ________ 同志为我园食品安全管理员，按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》第二十六条规定，承担本单位食品生产经营活动卫生管理的职能，主要赋予以下职责：

一、组织从业人员进行卫生法律和卫生知识培训;培训应针对每个食品加工操作岗位分别进行，内容应包括法律、法规、规范、标准和食品卫生知识、各岗位加工操作规程等。

二、制定食品卫生管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查;

三、检查食品生产经营过程的卫生状况并记录，严防食物中毒，对检查中发现的不符合卫生要求的行为及时制止并提出处理意见。

1、注意员工个人卫生、着装清洁;

2、不得超范围制作经营西式糕点和凉菜;

3、不得使用过期食品，腐化变质食品、易引发食物中毒的高危食品及其它违禁食品;

4、洗菜、切菜要肉菜分开、生熟分开，防止交叉污染。为去除残留农药，蔬菜类须浸泡半小时以上。

5、炒菜时要煮熟煮透，煮好的饭菜必须放在配餐间，常温下不得超过2小时。原则上不留剩余食品，如确须留存，必须放置冰箱内分类分柜冷藏，严禁生熟混放，不得超出24小时，待煮熟煮透后可食用。

6、用过的餐具要洗净、消毒并保管好。

7、及时清理垃圾，保持食堂内部及周边卫生。

8、禁止生产经营《中华人民共和国食品卫生法》第九条规定的腐化变质等食品。

四、对食品卫生检验工作进行管理，重点加强食品采购索证、验收、台账登记、贮存的管理。

1、进货单位是否符合规定(食品卫生许可证等证件;新购食品及原料有无两证(食品卫生许可证、检验合格证;食品及原料必须新鲜在保质期内。

2、不准容易引发食物中毒的高危食品入库，如卤味、烧鹅、深海鱼类(池鱼、脯鱼、扁豆、面豆、三文治等;

3、食品仓库内存放须分类、分架、隔墙、离地10cm以上，做好通风、防潮、食品标识，不得同存放有毒、有害物品。

五、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品卫生疾病和病症的人员调离相关岗位;每天早上对厨房工作人员晨检，通过询问、目测的方法，发现生病人员，责令当事人立即治疗休息。

六、建立食品卫生管理档案。

七、接受和配合卫生监督部门对本单位的食品卫生进行监督检查，如实提供有关情况，并对提出的整改意见负责落实，发现问题及时报告学校领导;以上工作内容，需记录在案，备卫生监督部门考查。卫生监督部门负责对食品安全管理员工作表现进行评价，并将此作为该同志年终工作考核的主要依据之一。

八、及时参加食品卫生管理员培训并经考核合格，身体健康并具有从业人员健康合格证明。

九、与保证食品安全卫生有关的其他管理工作。

甲方：园法人代表 乙方：食品安全管理员

签名 ：____________ 签名：____________(盖章)

____年____月____日

篇二

为落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻《中华人民共和国食品卫生法》、等法律、法规，进一步加强我园食品卫生管理，消除食品卫生安全隐患，防止食物中毒等突发公共卫生事件的发生，确保幼儿及教师生命安全，特制定幼儿园食品卫生安全责任书。

一、炊事员

1、持证上岗

食堂工作人员的身体状况必须合格，每年要进行体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，应立即离开岗位。

2、服从领导，热爱本职工作。

3、认真执行《食品卫生法》。

4、搞好操作间卫生，厨房内严禁存放杂物、农药、鼠药等有害物品。

5、严格遵守卫生管理制度，搞好个人卫生，工作时要做到：穿工作服，戴工作帽，工作时不得吸烟，做好食堂内外环境卫生，做到每餐一打扫，每天一清洗;幼儿餐具及厨具做到一餐一清洗或消毒，物品要摆放整齐有序，搞好门前卫生，并保持清洁，下班前检查好水、电、煤气、门窗是否关好。

6、防止生食品与熟食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物、不洁物;

7、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，其他用具用后必须洗净、保持清洁;

8、肉类、蔬菜类必须先清洗干净再进行切制，餐具洗消池和肉类、蔬菜洗涤池必须分开使用;

9、食品应煮熟烧透，并用防蝇防尘设施加盖;

10、禁止经营发芽土豆、凉拌食品、野生蘑菇、皮蛋、爆炒四季豆等食品;

11、及时处理垃圾和废弃物、垃圾桶、泔水桶应加盖和标记。

12、严禁闲杂人员进入食堂，注意食品卫生;使用好食堂配备的设施，注意安全，严防意外事故发生，发现问题及隐患及时上报。

13、勤俭节约，不浪费粮食和副食品，虚心听取教师及家长意见，保证主、副食质量，保证幼儿吃的好、吃的饱。

二、餐具、物品消毒

1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，做到一刷、二洗、三冲、四消毒、五保洁;

2、餐具、食具消毒可采用热力消毒的方法：将洗净的餐具放入消毒柜消毒15分钟;物品消毒可采用药物消毒：除残渣→用餐具洗涤剂清洗→药物浸泡消毒→清水冲洗;

3、掌握正确的消毒液配置和消毒方法，严格按消毒程序进行操作，保证消毒效果和消毒安全。

4、做好餐具的保洁工作，防止污染。

5、物品消毒：根据不同的类别用消毒夜清洗、擦拭、浸泡。消毒液必须放置在幼儿拿不到的地方。

6、对所承担的消毒区域彻底消毒，不留死角。

7、严格遵守消毒规定，如有违约造成不良后果的，幼儿园将追究责任人应有的责任。

三、食品留样

1、每餐供应的食品必须留样并有专人负责;

2、每种食品留样不少于100g;

3、每样食品使用使用保鲜盒分盒装好，标明餐名、时间、食用名称：放入冰箱，在10℃以上，冷藏保存;

4、每餐留样时间不少于48小时。

本责任书一式两份，双方各执一份，有效期自签订之日起至离岗或调离之日止。

幼儿园负责人：____(签字) 幼儿园：________(盖章)

食堂工作人员：________(签字)

________幼儿园

____年____月____日