责任书

为确保孩子在家和学校的安全，提高学生的安全意识，学校特此和家长签订安全责任书：

1、家长要切实担负起孩子的监护责任。

2、未经家长同意不私自外出，外出必须由家长陪同。过马路时一定要注意左右两侧的车辆安全。

3、教育孩子必须遵守交通规则，不乘坐不合格车辆。不得在马路上骑自行车，更不要骑电动车上街。

4、教育孩子不到网吧、游戏机厅。

5、教育孩子严禁私自下河，不到池塘、河边、水库等水域游玩。严禁进行不安全的游戏。

6、教育孩子安全用电;不要在标有“高压、危险“的地方玩耍。严禁到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

7、教育孩子严禁玩火。教育孩子养成良好的个人卫生习惯。

8、教育孩子遵守学校纪律，明确由于不遵守课堂纪律，不遵守校纪校规而造成的人身安全问题由本人负责。课间不文明活动追逐打闹等产生的人身安全或他人伤害责任学生及家长负责。

9、按规定时间上、下学路上的安全由家长负责，教育学生不在校外大闹、逗留，按时回家。教育学生主要伤、放学的交通安全。

10、严防一切伤亡事故，确保安全，及时的向学校汇报。 望家长带领孩子认真学习此责任书，并要求孩子讲责任书具体内容说给家长听。家长签字后让孩子带回学校。

家长签字： 西寺小学

为了保证学校的信息化设备不受任何损失，确保全体教师安全有效地使用信息化设备进行教育教学活动，特制定本责任书。

1.学校配备的信息化设备(包括微机、多媒体等)使用者即为管理人，领用前必须签订《学校信息化设备管理使用责任书》，随即承担相应责任。

2.管理人必须爱护学校的信息化设备，严格按正常程序进行操作，一律不得随意拆卸。

3.设备若出现故障，管理人应及时向信息中心报修，由信息中心组织专业人员进行检查、维修，有损坏现象的，依据《信息化设备损坏赔偿制度》中的有关条款进行处理。

4.未经学校同意，任何人不得擅自改变信息化设备的存放地点，更不得挪作他用。

5.严禁任何人利用学校的信息化设备做与教育教学无关的事，禁止下载、安装与教育教学无关的软件。

6.对故意破坏计算机系统的行为要进行严肃处理。

7. 该《责任书》每年签订一次，一般安排在秋季开学后一周内进行，有效期一年。期间若因工作调动等原因需中途更换管理人的，必须按规定办理移交手续。

8.设备参数明细

设备名称 设备型号 设备编号 数量 备注

该责任书一式三份：分别由管理人、学校信息中心和校产办保存。

学校(章)： 校长签名： 管理人签名：

家长结伴携带孩子外出参与演出，可以开拓孩子视野，增加人际交往的机会，我园可以负责演出的发起与联络。为保证孩子安全，明确家长携带孩子参加演出时应当承担的安全责任，请在以下方面与我园达成共识:

一、外出演出为各位家长个人行为，由家长自发自愿参与，出行方式、费用支出等事项由参加演出的家长自行解决。

二、我园对演出期间发生的意外、事故或产生的纠纷不承担任何责任。

三、参加演出幼儿的家长为演出责任人，对自己及自己的孩子参加演出期间的一切行为及可能发生的意外及事故负全责，所有责任由家长自行承担。

四、家长应将对孩子的安全教育贯穿演出始终，演出期间确保采取必要、足够的安全措施保证孩子安全;应加强对自己孩子交通、游戏、防水、防火、防电、防绑架等安全教育，培养和提高孩子自救自护的能力。

五、外出演出期间家长及其孩子因个人原因与他人发生纠纷，相关责任由发生纠纷者自己承担，与我园及参加演出的其他家长无关。

六、本责任书由参加演出的家长签署后交**幼儿园存档。责任书自签署之日起生效。

幼儿姓名：

家长签字：

所在班级：

**幼儿园

为了保证___酒店经营管理活动正常运转，更好地贯彻落实《中华人民共和国消防法》提高单位消防安全管理水平，有效预防和遏制重特大火灾事故发生，特签订本责任书：

1、部门负责人是本部门(岗位)的消防安全第一责任人，应当掌握和熟悉本部门的消防安全情况，同时依法履行消防职责。落实逐级消防安全责任制，消防安全制度和消防安全操作规程，层层签订消防安全目标责任书。

2、牢记“预防为主，防消结合”的方针，积极贯彻各级对消防工作的一系列指示，认真贯彻执行消防法规和制度，保障部门消防安全。

3、健全消防设施，定期检查消防设施，对本部门消防设施、器材、应急照明灯和疏散指示标志，做好维护与保养，切实做到消防器材配足到位，状态完好有效。

4、认真落实年度消防工作计划，将消防工作纳入部门检查、考核内容，做到与其他工作同计划、同布臵、同检查、同考核、同奖惩。

5、部门应当每月进行一次《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及消防常识的教育、并建立消防安全教育登记。深入细致的做好消防宣传教育工作，使每个员工熟悉了解本岗位消防职责，重视消防安全，做到“四懂四会“并能正确的使用灭火器材。掌握防火、灭火常识。

6、经常组织防火检查，落实每日防火巡查，记录齐全完好，积极整改火灾隐患，及时处理涉及消防安全的重大问题，重点部位防火设施完善，并及时消灭火灾不安全隐患。保证无火灾事故发生，一切事故为零。

7、组织制定符合本部门实际的灭火和应急疏散预案，明确分工，夯实责任，并实施演练，保证人人都能正确处臵火灾的突发事件。

8、严格用火用电审批制度，严禁违章用火用电，严禁在禁烟场所吸烟。

9、在营业期间不得超过额定人数，必须确保安全出口和疏散通道畅通，严禁将安全出口上锁和堵塞。营业后应指定专人进行安全巡视检查，消除遗留火种，关闭电源。

10、必须依法落实值班制度，并定时进行防火巡查，值班人员严禁脱岗、漏岗、睡岗或失职失察。

11、对消防工作成绩突出的部门给予通报表彰，对在消防工作中作出突出成绩的个人给予一定的物质奖励;对消防工作不力的，将给予通报批评;对因部门领导不重视消防工作，致使辖区内存在重大火灾隐患不能及时整改的，将按照酒店奖惩条例乙类过失给予处罚;发生一般小型火灾事故的将对部门负责人罚款500元以上;发生重特大火灾事故的，按丙类过失加重处罚，并加罚款1000元以上;构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

12、责任书不因目标下达者，目标承担者双方代表变化而中止。本责任书一式两份，目标下达者和目标承担者各一份。

13、责任书有效期：自签订之日起生效，至续签时终止。

目标下达者： 目标承担者(部门)：

代表人 ： 部门负责人：

签字日期：

采石场安全生产责任书

甲方：

乙方：

为确保采石场施工期间的人身、设备安全，以及运输中设备的安全，进一步明确施工中甲乙双方职责，落实安全生产责任，特制订本安全生产责任书，有关条文如下：

一、施工期间甲方有权对施工现场进行安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。

二、乙方必须建立健全主要负责人、安全生产管理人员、岗位安全生产责任制，进行三级安全教育及交待现场安全注意事项和相关记录，方可进场作业。

三、乙方为确保安全生产，必须制定下列安全生产制度：安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度等规章制度、作业安全规程和各工种操作规程;

四、采石场从业人员必须按规定接受安全生产教育、培训，特种作业人员必须有特种作业操作资格证书;

五、采石场从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章和安全生产标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定，并接受甲方、当地政府及安监主管部门对其安全生产主体责任履行情况依法实施的监督管理;

六、乙方必须按照国家有关规定对危险性较大的设备、设施进行定期检测、检验、维护、保养、定期检测，并登记建档。施工期间，各种交通工具和设备等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施必须有安全检查记录。交通工具和设备维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担，甲方不负任何连带责任。

七、乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方及其他有关职能部门，采取措施整治后确保万无一失再施工。乙方必须制定防治职业危害的具体措施，并为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身安全。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施，如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。

八、采石场必须建立应急救援组织、签订应急救护协议，以及配备应急救援器材、设备并经常维护、保养，定期进行事故救援演练;

九、采石场开采周边安全距离必须符合相关法律法规、标准的规定;

十、采石场必须采用自上而下台阶式或分层顺序开采; 十一、乙方必须按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定程序、时限，及时上报各类事故，启动预案，发生事故后采石场主要负责人必须立即赶赴现场组织抢救，保护现场，协助配合有关部门调查，提供相关情况，并做好事故善后处理工作;

十二、采石场必须建立健全边坡管理和检查制度，按规定建立边坡监测系统，对边坡重点部位和有潜在滑坡危险的地段采取有效的防治措施;

十三、若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。甲方并且可以作出取消其施工资格，合同终止的处理。若因乙方人员违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

十四、本责任书一式二份，甲方、乙方各执一份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签章后生效。

代 表： 代 表：

签订日期： 签订日期：

经济发展是社会进步的前提，社会稳定是经济发展的前提，只有社会稳定，经济发展，人民才会安居乐业。而毒品它既是世界性公害既危害人类的健康，又影响社会安宁和社会的稳定，对人类生存和社会发展构成了严重的威胁，是政府社会最为关注的一项大事。

按照上级指示精神和工作要求，为社会的稳定和推进社区文明进步健康发展，搞好“四禁”工作特签订此责任书：

一、指导思想

以党的xx大精神为指导，认真贯彻“三个代表”重要思想，以经济建设为中心，以稳定为重点，坚持“四禁”并举，充分运用思想、政治、经济、法律等手段，采取打击、防范、教育、管理等措施，切实抓好吸贩毒人员的跟踪管理，为社会进步、经济发展、人们文明程度提高，营造一个良好环境。

二、任务与目标

在镇党委的统一领导下，组织人力，以禁吸戒毒为重点，开展创建“无毒社区”活动，坚持“四禁”并举。以社区、单位、村组为主，加大禁毒宣传力度，提高全民禁毒意识，由法律意识向法律素质转变。禁毒责任分别落实到单位、村组及居民户，管区单位分别与镇政府签订责任状，明确责任，并交纳一定的保证金，对于村组家庭户，年初分别签订责任状，并给每户发放“流峰镇居民公约”，责任分明，奖罚兑现。

三、考核与奖励

为了加大管理力度，经镇党委研究决定：

1、本管区内严禁吸、贩毒，如有吸、贩毒，必须采取相关措施，无新滋生吸贩毒人员，如有发生“四禁”之一的一律不予评本年度的评先、评优。

2、各单位、村组按年初签订的责任落实，如有“四禁”之一的，一律取消本年度评先、评优。

3、管区工作以支部为龙头的工作领导小组，按所分管的村组和单位，落实责任制，如出现上述事例，分别给领导小组成员处罚100元。

4、对本管区内的吸、贩毒人员所发生的治安案件举报者，奖励50元。

5、本镇居民中如出现吸毒、贩毒者，移交司法机关处理。

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

为加强我镇的食品安全监管，保障人民群众的身体健康，建立健全食品安全监管网络，按照 “地方各级人民政府对当地食品安全负总责”的要求，实行“首问责任制”和“一票否决制”，为此，镇人民政府决定与各村签定食品安全责任状。

一、加强领导班子建设，落实各项责任

1、领导重视组织机构健全，成立由村书记为负责人的食品安全工作领导小组，明确食品安全信息员，职责明确。

2、明确工作机制、做到制度健全并上墙。

3、研究制定村级食品安全年度总体工作规划与方案，并付诸实施。 4、食品安全工作典型信息全年报送不少于2条。

5、有定期的食品安全工作总结以及食品安全全年年终总结。 6、食安工作经费得到落实。

二、加大日常监管力度，确保任务完成

1、建立健全监管台帐，全面掌握和了解辖区内的食品安全状况。 2、组织协调各职能部门对本辖区内食品安全市场进行专项整治和监督检查，及时发现处理本辖区重大食品安全隐患和问题，并向乡食品安全工作领导小组办公室报告。

3、每月28日前及时上报农村聚餐月报表。

4、定期对乡村厨师和食品行业从业人员健康证进行抽查，协助乡食安办落实农村聚餐申报备案、审查指导和乡村厨师体检培训工作。

5、节假日期间做到有人在岗值班，定期报表，及时上报本辖区内食品

安全隐患和问题。

三、开展社会宣传工作，营造良好氛围 1、制定村食品安全宣传教育工作计划。 2、有永久性宣传栏和固定性宣传标语。

3、开展形式多样的食品安全宣传教育活动，普及食品安全知识，提高全民食品安全事故防范意识和能力，促进社会监督水平的提升。

四、抓好示范创建工作，建立长效机制 1、按照示范创建标准做好开展合格村级创建。

2、全面加大示范创建力度，创建食品安全合格村(社区)、示范企业、超市、门店等。

3、创建农业产业标准化示范性基地和健康、生态种养殖基地。 五、为有效考核各村食品安全工作目标考核任务的完成情况，镇食品安全工作领导小组年终将组织对各村进行综合评价考核，将考核成绩纳入目标管理，并对任务完成好的村进行表彰奖励，对因不认真履行职责、监管不到位，发生重大食品安全事故的，实行“一票否决”，并依法追究主要领导和相关责任人的责任。

XX镇人民政府(盖章) 责任单位(盖章)

镇长： 责任人：

X年XX月XX日

锦福幼儿园保安安全责任书

为了落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻落实上级、学校有关安全工作的要求，切实保障师生安全和校园稳定，做好幼儿园门卫安全防范工作，防止各类安全事故的发生，特签定本安全责任书。

一、每天早上7点、下午4：30的幼儿入园、离园开、关大门;日常的来人来访的盘问、登记，开、关大门，对于无关的闲杂人员或其他可能对园、对幼儿造成不利影响、伤害的及时劝离，不得让其入园内;守护大门，确保入园幼儿不私自离园。

二、作幼儿在园活动时的安全巡视，及时发现、处理幼儿活动中存在的问题、安全隐患等，若有意外发生，应负责及时协助教师处理，负责送幼儿就医等。如有突发事件危及幼儿、幼儿园安全应及时报警。

三、做好园内因工作需要的一切其他临时工作安排。

四、保证门口安全检查，对进园车辆、人员进行疏散、指挥，对各种异常情况进行观察，并对有危害幼儿及学校的事件进行及时处理。

五、定期检查园内大型活动器械、发现有损坏或存在不安全隐患问题的及时上报、报修，确保幼儿在活动时的安全。

六、定期检查园内水电线路设施、消防设施，及火灾隐患、建筑隐患等，及时汇报，排除隐患。在突降暴风雨等意外灾害时，及时查看，有效监控。 幼儿园负责人：(签字)

保安人员：(签字)

签订日期：-9-2

为了全面落实安全生产责任，预防和减少各类生产安全责任事故的发生，保障人民生命财产安全，促进全镇经济发展和社会稳定。经镇政府研究决定与各村签订目标责任书。

一、工作任务

(一)杜绝发生一次死亡10人以上的重大安全责任事故。

(二)杜绝发生一次死亡3至9人较大安全责任事故。

(三)杜绝发生由非法生产经营造成的人员伤亡事故。

(四)各类生产安全事故(含农机事故)，要实现无一人死亡。

(五)各村每季度至少主持召开一次安全工作专题会议并做好记录;全年安全生产大检查不少于4次，有安排检查记录和总结材料，其中村上主要负责人带队检查不少于两次;做好辖区内各类生产经营单位、公众聚集场所、通村道路、水上交通、地质灾害、库坝、文化商业活动等方面的日常安全检查工作。

(六)进一步完善安全生产目标责任制，全面落实各村的安全监管责任和企业安全生产主体责任，建立两委会一岗双责安全生产责任制，建立企业法人安全生产跟踪考核制度;层层签订责任书。

(七)继续深化道路交通、煤矿、危险化学品、非煤矿山、民爆物品和烟花爆竹等方面的安全生产专项整治工作，制定实施方案并落实。

(八)按规定及时如实上报辖区内发生的安全生产安全事故，协助有关部门做好生产安全事故应急救援和事故调查处理工作。

(九)严厉打击非法、违法生产经营行为，建立安全生产法治秩序，严防关闭企业死灰复燃，及时查处打击非法买卖、运输、储存、使用危险化学品、民爆物品及烟花爆竹的行为。

(十)加强安检机构队伍建设，提高管理人员业务素质和执法水平，保障工作经费和装备到位，健全完善工作制度和安全管理档案、台账。

(十一)引导企业加大安全投入，加强技术改造，辖区内企业安全生产费用提高率达到100%，从业人员工伤保险投保率达到95%以上。

(十二)对重大危险源监控监管措施到位;完善应急救援预案，年内至少组织一次演练。

(十三)全面推动安全文化建设。

1、成立安全文化建设领导小组。

2、制定《安全文化建设实施意见》。

3、制定《安全文化建设活动主要任务一览表》。

4、《村民(居民)安全公约》。

5、建设安全文化宣传栏。

6、每村安全标语不少于2条。《安全知识手册》发放到户到人。

二、奖励与惩处

(一)由镇安监办组织进行考核，提出兑现意见，报填政府决定。

(二)考核成绩在前3名的村，予以表彰奖励，倒数第1名的予以通报批评。

(三)考核工作执行《府谷县安全生产一票否决制办法》和《府谷县安全生产黄牌警告实施办法》的规定。

三、责任书期限

本责任书时限为20xx年4月1日至20xx年3月31日止。

镇长(签字)：

分管领导(签字)：

包片领导(签字)：

驻村干部(签字)：

村支部书记、村委主任(签字)：

*镇人民政府

一、基本情况：

姓名：__________任课班级：____________主任教科目：___________

二、岗位目标：

1、全面贯彻党的教育方针。努力学习教育理论，积极开展教育教学研究，认真总结经验，在实践中不断完善提高理论水平和教学业务能力。

2、关心儿童，热爱儿童。言行一致，表里如一，以身作则，言传身教，为人师表。

3、遵守学校的规章制度，遵守《济宁市中小学教师职业道德规范》。爱护学校，搞好教师之间的团结、协作，做到互帮互学、共同提高，维护其他教师在学生中的威信。

4、熟悉、钻研课标和教材，认真备课，做到学期初有计划、课后有辅导、期末有总结，有工作改进措施，对学生要进行适量的考查测试。

5、课堂教学中要体现教师为主导、学生为主体、训练为主线的教学原则，有效合理的利用各种媒体，培养学生的创新思维。

6、积极投身新一轮基础教育课程改革实验工作，开展素质教育，以优化课堂结构为核心，要求讲授正确无误、文道结合、激发学生兴趣，作业练习的质和量安排恰当，批阅有章，当堂教学效果达到教案设计目的。

7、教书育人、管教管导，对学生全面负责，既要严格要求，大胆guǎn lǐ，又要耐心教育，不得擅自将学生轰出课堂。面向全体学生，因材施教，对学生不偏爱、不厌弃，努力做好后进生的辅导和转化工作。教育学生必须坚持“动之以情，晓之以理，导之以行，持之以恒”的疏导方针，严禁体罚和变相体罚学生。

8、学习和应用教育学、儿童心理学基本原理，探索教学规律，积极改进教法，提高课堂教学效率。善于总结教育教学经验，每学期每人至少发表或向学校提交一篇论文

9、善于思考，在实践中探求、感悟。要坚持用脑子工作，力争做到：反思昨天——在反思中扬长;审视今天——在审视中甄别;前瞻明天——在前瞻中创新。时刻把工作与思考相结合，在思考中工作，在工作中思考，创造性地开展工作。

10、严格要求学生，要求学生作业书写格式规范化，培养学生良好的学习习惯和行为习惯。积极组织、辅导学生开展第二课堂活动，发展学生的特长、爱好。

11、按教务处编排的课表上课，不迟到、不早退、不压堂、中途不无故离开教室，课堂所需物品和教具应事先准备好。

12、上课期间其他教师(包括班主任)未经上课教师同意，不得占用上课时间或因某问题将学生叫离教室，特殊情况须征得上课教师同意。

13、服从学校安排，按时填写有关表册，根据学校需要做一些临时工作，尊重科学、实事求是、不掩饰错误、不弄虚作假。

14、礼貌接待家长，学生未到校、发生不安全事故或生病等特殊情况，要及时和家长取得联系。

15、按时组织放学，静校后不得留置学生，未经学校或当班领导同意，不得私自组织活动。16、教育教学效果要确保质量，在各级各类考察中能够达到上级规定要求。考察学生不以分数作为主要依据，评价合理、科学。

责任人签名：______________校长签名：_____________

X年XX月XX日

**集团下属子公司

年度经营目标责任书

为充分调动子公司管理人员积极性，确保公司下达给下属子公司年度经营目标的实现， (以下简称甲方)授权给以 为第一责任人的 子公司(以下简称乙方)负责该公司的经营管理。

按照责、权、利对等的原则，双方在协商一致的基础上签订20xx年度经营目标责任书，以明确双方的责任、权利和义务。本责任书一经签字即对甲乙双方具有法律约束力，甲乙双方应共同遵守。

一、目的

建立公司对下属子公司的经营目标责任考核体系，以加强公司对下属子公司的有效监控;在以子公司经理负责制为核心的基础上，充分调动下属子公司经营管理人员积极性，充分挖掘人力资源潜力;推动子公司乃至整个千圣源铁公司经营管理工作逐步向理性、科学、精细和规范的方向发展，用科学的指标评价体系替代粗线条的考评;推动下属各子公司管理手段和经营风格的转变，增强子公司管理层的责任意识和经营管理能力。

二、201 年年度考核期间：220xx年 月 日至201 年 月 日。

三、甲方的权利和义务

1、 甲方必须为乙方经营活动提供必要启动资金、设备、后勤等支持和保障;

2、 甲方有责任努力降低公共费用开支，减轻子公司公共分摊费用负担;公共费用为各子公司所在项目及

人员来公司总部所发生的费用;

3、 甲方有权对乙方的经营管理活动进行检查和监督，并提出改进意见;

4、 甲方有权在乙方经营活动出现失控或重大失误而乙方又无有效解决办法时，决定终止本责任书的执行;

5、 连续一个季度未完成相关业绩指标，甲方有权向乙方提出警告;

6、 连续两个季度未完成相关业绩指标，甲方有权终止本责任书(新建子公司适当放宽1月)。子公司经理

两年内公司不再委派至其他区域任子公司经理;

7、 甲方有权对乙方的经营业绩进行定期审计与考核。

8、 因客观条件导致子公司业绩异常时，甲方有权调整子公司经营目标。

四、乙方的权利和义务

1、 乙方应严格遵守国家各项法律、法规及公司制订的各项管理规定。

2、 乙方负责 “甲供、甲控材料”投标的信息搜集，以及代办中标后的货物配送工作，“甲供、甲控材料”

的销售毛利按20%分配给子公司。

3、 乙方应在计划年度内完成净利润 万元;

注：(1)、净利润率=税前利润总额/实际销售收入;

(2)、净利润=销售收入—销售成本—管理费用—销售费用—财务费用—公共分摊费用—税金;

(3)、销售成本：直接工资、直接费用(运输费、水电费用、固定资产折旧、子公司人员差旅费)

(4)、管理费用：差旅费、电话费、招待费、办公费;

(5)、销售费用：招待费、佣金;

(6)、财务费用(按实际发生额计)：利息、银行手续费;

(7)、公共费用摊销(按实际发生费用)：公司职能部门的费用及上缴国家的各项规费等;

(8)、税金(按实际发生额);

(9)、按项目分担公司的固定资产原值和X年度折旧;

(10)、其它各项费用依实际发生情况负担。

4、 乙方应在双方签字生效之日起十五日内向甲方提供具体的、可操作的、可实现的、有时间性的目标实

施详细计划，在获得甲方批准后以此作为对乙方进行绩效考评、监督和控制的依据。

5、 乙方必须定期或不定期地按甲方要求报送(提交)与经营活动有关的各项文件和资料，包括：

(1)年度、月度等各项工作计划执行情况的分析报告。

(2)各种财务报表。

(3)年度销售政策及实施情况的跟踪报告。

(4)甲方要求提供的其它文件和资料。

(5)考核第一季度未完成业绩指标，乙方须书面向总经理说明未完成原因，并拿出改进措施。

6、 乙方享有对子公司其他经营管理人员的管理权。

7、 乙方享有经营管理人员任用和辞退建议权。

8、 乙方拥有对子公司全体员工的考评指标体系设计，考评方式和分配方案决定权，但是方案必须提交总

经理核准后方可实施。

9、 乙方应接受甲方季度、年度考核，年度考核指标包括净利润、货款回收、费用控制三项，季度考核指

标包括销售额、货款回收、费用控制三项，工资奖金核算标准(见附表1、2)。

10、 子公司经理制定本子公司员工奖金的发放方案，年终由公司财务管理中心、行政管理中心考评后审

核，报总经理审批后发放(子公司奖金分配比例为：经理：副经理：其他员工=60%：20%：20%)。

五、其它

1、 本责任书相关内容分别由公司综合管理中心、财务管理中心负责解释、修订。

2、 本责任书由公司总经理和下属子公司第一负责人签署后生效，并对双方都具有法律约束力。

3、 本责任书一式三份，公司综合管理中心、财务管理中心、下属子公司各持一份。

*有限公司： 子公司：

总经理： 子公司主任：

日期：X年 月 日 日期：X年 月 日

保卫科安全目标责任书

为加强安全保卫工作，使学校和 财产不受损失，保证师生人身财物安全，建立学校正常秩序，杜绝意外伤害事故，根据上级要求，结合我校实际，特签订保卫科安全目标责任书职下：

1、提高警惕，坚守工作岗位，善于观察出入人员动态，非本校职工和学生，未经允许，不准进入。

2、严格执行门卫安全检查制度，凡出入学校车辆和行人都要进行检查，询问，登记，携带出校门的公物与大件物 品无许可证明不得出大门。

3、对出入学校的机动车辆及自行车等，要指挥其放在指定地方。

4、增强消防意识，及时消除火灾隐患。要经常检查维护消防器材;及时消除各类隐患，杜绝火灾事故的发生。

5、负责保卫科内外周围的环境卫生，保持学校大门内外地面整洁。

6、下午放学和晚自习后，要检查教室、办公室是否熄灯。各处门窗特别是办公室、财务室、保管室等重要部门是否关好、锁好，发现问题及时处理并做好记载。

7、对校内异常动态和不安全因素，要细心观察，随时记载 ，及时反映。

8、晚上锁门前，要进行巡视检查，锁门后，无特殊情况不开门。

9、加强对住宿生的管理，下晚自习后要及时清点住宿学生。熄灯铃后要检查住宿生是否按时入睡，有无逃宿学生。

10、及时处置学生在校内外发生的违纪违规，群殴事件;协助班主任处理有关学生跨年级、跨班级发生的不安全事件;协助人员来校调查有关事务。

11、协助巡查、值日教师搞好夜间校内外巡查和放学后公路上的交通道路疏导工作。

12、本责任书一式两份，分别签字后生效。一份由学校存档，一份本人备查。

适用时间：20 13 年 2月 25日至20 20xx年 8月 31日

学校(章) 校长：

责任人：

二〇一三年二月二十五日

**中学教师“一岗双责” 安全责任书

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1.加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现喧哗、打闹等不良现象。上课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课，必须第一时间通知班主任，作进一步处理,并完善安全日志。

2.上体育课、实验课和电脑课时，教师须事先向学生讲清讲明安全操作程序及注意事项，做好安全防范措施。

3. “谁的课堂谁负责”，教师必须保障上课期间学生的人身安全，学生在课堂上发生安全事故由上课教师负责。

4.严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生，如因此造成的后果由教师本人负责。

5.关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

6.学生因病因事需请假的，必须持班主任或校方开出的通行条方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

7.下午放学，由最后一节课的授课教师负责课堂最后一分钟安全教育。

8.重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育，并联系班主任，情况严重的应上报学校。

9.教师发现校园及周边存在安全隐患，应及时上报学校。

10.本安全责任书的落实情况，将作为对教师年度考核和评优的依据之一, 因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生出现重大安全事故的一票否决。

11.学校对各岗位的安全教育和管理工作实行责任追究制，对因教育管理不力、玩忽职守或违反规定而造成学生安全事故的，要追究其相应的责任;发生重大安全事故的，根据事故的性质和严重程度，追究其法律责任。

12.全体教师要掌握有关安全、禁毒、反邪教、环境教育等知识，并坚持渗透到学科教学中去。教师要学会对紧急突发事件的处理。

13.教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

(1)不要将贵重物品放在办公室，无人时要锁门，以防丢失物品。

(2)注意节约用电。

(3)办公室严禁私拉电线，严禁使用学校规定以外的电器。 此安全责任书一式两份，学校与科任教师各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期自X年3月1日至X年3月1日。

学校负责人签名： 教师签名：

(学校盖章)

年 月 日

为了进一步加强道路危险货物运输安全生产管理，提高道路危险货物运输安全生产管理水平，落实“安全第一、预防为主”的方针，进一步明确危险货物运输经营者及驾驶员、押运员各自的安全生产责任，积极消除隐患，遏制事故的发生，确保人民生命财产的安全和社会稳定，防范重、特大道路危险货物运输事故的发生，根据国家运政部门的要求及公司的具体情况，特签订本责任状。

1、本公司职工从业人员(驾驶员、押运员)，要认真贯彻执行国家和行业主管部门有关安全生产的方针、政策等法律、法规及各项规章制度，普及安全生产法律知识，提高安全生产意识，做到遵纪守法、安全行车。

2、公司建立健全安全生产工作机制，制定有关安全生产管理制度和道路运输安全事故应急救援预案。

3、公司建立责任追究制度，按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整顿措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，认真查处各类事故。

4、公司要按照交通运输部《道路危险货物运单使用和管理制度》的要求，在每一次排除任务时应当认真填写和使用危货路单，以便及时了解和掌握车辆动态及危货的流量、流向、流程。

5、建立健全危货运输档案和从业人员资格证、押运证档案，做到一车一档。

6、建立健全企业内部安全生产自检、自查自纠的长效机制，采取定期、不定期的方式进行认真的自检自查自纠，尤其是要加强各大节日的安全生产大检查。此项工作必须要有专人负责。

7、相关从业人员在道路危险货物运输经营过程中，必须严格遵守、执行《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路危险货物运输管理规定》及国家、交通部门制定的道路危险货物运输方面的管理规定，所属车辆必须持有经运政部门审验合格颁布的加盖有“道路危险货物运输专用章“的道路运输证。

8、必须雇用持有《道路危险货物从业资格证》的，有2年安全驾驶经验或安全行车5万公里以上的驾驶员驾驶道路危险货物运输车辆。每台车必须配备有一名持有《道路危险货物运输操作证》的押运员。驾驶员与押运员不得为同一人。从业人员变换前必须想公司提供其相关证件经审核、备案后方可上岗。驾驶员与押运员必须严格按照《汽车运输、装卸危险货物作业规程》进行作业。

9、车辆技术等级必须达到一级。车厢、地板平坦完好、周围栏板牢固、铁地板承运易燃易爆货物时采取衬垫防护措施、排气装置装有有效的隔热和熄灭火星的装置、电路系统有切断总电源和隔离火花的装置、车辆必须按照《道路运输危险货物车辆标志》的规定安装、悬挂、喷涂相关标志、灯具、牌。

10、必须根据所装货物的物理化特征，配有相应的消防器材和捆扎、防水、防散失等用具，并定期对车辆进行清洗、消毒。若在运输过程中发生意外，司、乘人员应及时采取必要的急救措施，减少事故造成的损失，防止事故蔓延、扩大，同时必须在最短时间内报公司技安科及公司危货专管员，以便启动安全生产应急救援预案及危货运输应急处理方案。

11、装运危险货物的罐(槽)车必须是专用的罐车，不得使用可移动罐体。罐体必须持有质监部门颁发的“容器检测证书”和“检验合格证书”。

12、车辆必须安装GPS卫星定位系统并接受监督、检查、车辆在营运过程中必须保持GPS的正常工作状态。如发现GPS不能正常工作时应立即停运及时通知公司修复后方可恢复营运。

13、车辆必须按照要求足额投保第三者责任险、道路危险货物承运人责任险及司乘险，如到期的要及时续保。

14、必须严格按照运政部门的要求按时对车辆进行检测、维护及评定。

15、公司应督促相关人员每次营运前应对车辆及所承运的危险货物审验，严禁超范围运输。车辆必须保持良好技术状态，遵守操作规程，安全措施到位，司机押运人员符合要求。掌握所载运危险品的理化性质、危害特性、包装容器使用特性。

16、公司每要与危货运输驾驶员、押运员、安全管理人员等相关从业人员签订安全责任状。

17、公司须根据危货车辆许可的准运种类，给予驾驶员下发准运危险货物告知单。

责任人(签字)： 二0XX年 月 日

责任单位(印)

负责人(签字)： 二0XX年 月 日

建设工程项目管理目标责任书

甲方：

乙方：

为加强建设工程项目管理，充分调动项目管理人员的积极性，保证全面履行甲方对建设单位的承诺，实现工期、质量、安全、文明施工等各项管理目标，提高经济和社会效益，依据《合同法》甲方将本工程委托给乙方组织施工，经甲乙双方协商一致，签订本责任书，严格遵照执行。

一、 工程概况

1、工程地点：

3、工程名称：

4、工程合同价款：综合单价元/㎡，工程款总计约工程量结算。

5、建筑面积与工程结构：建筑面积 ㎡，砖混结构。

6、工程内容：图纸范围内的所有工程。

7、工期：按甲方要求工期。

8、承包方式：固定总价。

二、管理方式：

甲方对该工程实施全过程宏观控制与管理。乙方根据甲方法定代表人授权范围，对工程实施综合施工管理，自主经营、自负盈亏，承担甲方与建设单位所签订合同中规定的承包人的全部责任和义务，承担相应的经济和民事责任。

三、 资金管理

1、乙方对该工程拨付的款项必须实行专款专用，不准挪用;工程施工期间甲方不垫付工程人工、材料、机械等各种款项。

2、乙方要严格按照甲方财务制度和规定建立各类台账，合理规避各种风险，否则由此产生的后果均由乙方承担。

四、工程质量与保修

1、工程质量等级：合格

2、乙方在施工期间必须加强工程质量管理，保证质量等级的实现，达不到质量等级视为违约，乙方向甲方支付工程总价款5‰的质量违约金，建设单位给予的罚款和返工等损失均由乙方承担。

3、在保修期内，乙方不及时保修，甲方有权安排人员进行保养，其所需费用从乙方应得款项中扣支(另加10%的管理费)。

4、保修金按甲方与建设单位签订的合同执行，保修期满、建设单位返还后退还乙方。

五、安全生产与文明施工

六、工期管理

乙方要按建设单位或甲方规定的工期保质保量按期完成，建设单位给予的提成或拖延工期的奖罚均由乙方承担。

七、人力资源管理

1、乙方对新进场的工人必须进行上岗前的培训和教育，对需办理上岗证的人员，必须按规定办理上岗证，做到持证上岗，对未经教育或无证者不准上岗，否则，由此造成的后果均由乙方承担。

2、严格执行用工管理制度，对临时性用工及时到公司人力资源部门办理有关手续，其工资、劳保、福利等费用均由乙方承担，否则按私招乱雇处理，由此造成的所有后果均由乙方承担。

3、工程款拨付后，乙方首先保证工人工资的发放，不得无故拖延工人工资，否则，甲方有权从乙方工程款中直接扣除所拖欠工人工资，因乙方工资发放不及时出现上访等事件，每发生一次乙方向甲方支付10万元的信誉补偿金。

八、乙方权利和义务：

九、合同的解除

如出现下列情况之一甲方可撤销本责任书，另行委托他人管理该工程：

1、工程施工过程中，出现了乙方未能实现主要责任指标的情况;

2、乙方没有全面履行第八条中约定的职责，管理混乱，经甲方考核，认为难以完成承包指标;

3、严重违反甲方的企业管理制度，经批评教育未能改正;

4、违法、违规经营，造成恶劣影响的;

5、建设单位和甲方均认为乙方不称职的;

十、甲方对乙方的罚款除必须现金支付的外，均从乙方工程款中扣支。

十一、本合同未尽事宜按甲方与建设方签订的《建设工程施工合同》及甲方下发的文件规定执行。

十二、本合同一式四份，甲方两份，乙方两份，双方签字或盖章后生效，工程保修期满、双方账务结清后自行终止。

甲方：(盖章) 代表人：(签字)

乙方：(盖章) 代表人：(签字)

签订日期： 年 日 月

一、安全生产

1、考核指标

(1)杜绝因工死亡事故发生;

(2)百万工时负伤率控制在2.0以下;

(3)岗位粉尘合格率达88%以上;

(4)劳动防护用品佩戴率达100%;

(5)每周检查安全工作1次，事故隐患整改率达100%;

(6)设备完好率100%，计量检测设备周期检定率达100%;

(7)材料保管室、电气火灾事故为0;

(8)设备、试剂标识完好率达100%。

2、重点工作

(1)认真检查并严格执行本部门各岗位安全生产责任制，坚决杜绝违规违章操作，确保安全检测。

(2)积极参与安全生产标准化建设，不断提高本部门安全管理水平。

(3)积极参与部门安全管理各项规章制度建设，并不断进行岗位操作安全技术改造，加强劳动防护用品佩戴，为提高部门本质安全水平提供有力保障。

(4)积极开展化验岗位安全技术操作培训，不断提高化验人员岗位安全操作意识。

(5)加强部门各岗位安全隐患排查治理，高度重视危险化学试剂的保管、使用和安全用电管理，认真做好相关事故应急救援体系建设，确保安全生产。

(6)按照职业健康安全管理体系的要求，继续做好体系运行监控和安全基础工作，并持续改进，确保体系有效运行。

二、环境保护

1、考核指标

办公室、清洁区、库房整洁率100%6S管理检查合格率100%危险化学品泄漏率0固体废物、化验废液收集处理率100%环境卫生隐患整改率100%

2、重点工作

(1)持续改进环境管理体系并有效运行。

(2)严格岗位环境卫生管理，积极开展污染排查治理，消除脏、乱、差，确保辖区各类场所清洁。

(3)按时参加6S管理、员工健康、安全环保等各类检查活动，杜绝环境污染中毒事故发生。

(4)严格各类化学试剂的储存、使用管理，确保不泄漏。

(5)加强岗位固体废物、化验废液处置管理，杜绝因处置不当而污染环境。

部门负责人(签字):

安全环保责任人(签字):

_____年_____月_____日

为认真贯彻国家相关法律、法规，切实维护校园稳定，确保学生生命和学校财产安全，特与管理员签订责任状如下：

一、认真贯彻、执行上级部门有关消防安全的各项方针、政策，坚持“预防为主，防消结合”的消防方针，切实履行学校制定的《生活老师职责》，全身心投入学生公寓消防安全工作。

二、严格执行消防安全规章制度，切实履行宿舍消防员职责，消防工作有布置、有检查。

三、认真落实消防安全检查制度，做到常规检查每天，专项检查每周，检查有记录，发现隐患及时排除，并及时报告。

四、落实消防设施的维护管理，保证消防设施、设备完好，保持消防安全通道畅通。

五、经常进行消防安全宣传、提醒和教育工作，普及消防安全知识，提高消防安全意识，熟练掌握消防器材的操作方法。

六、发现火情、火灾事故及时组织人员扑救，及时报告，保护现场并协助有关部门调查处理。

七、及时建立、整理消防安全资料台帐，建立、完善信息报告制度和快速反应机制。

八、管理员为学生宿舍消防安全直接责任人，对所负责的学生公寓消防安全负直接责任。

九、消防工作纳入年度考核，由于工作不到未出现消防事故，又严肃追究其岗位责任，工作突出的给与奖励。

十、本责任状一式两份，签订双方各执一份。

责任状有效期为：201x年8月31日————-201x年7月1日

安全生产领导小组安全目标责任书

一、安全职责

1、牢固树立“安全第一”的思想，贯彻安全生产“五同时”原则; 确立本单位安全生产目标并组织实施。

2、监督考核安全生产责任目标，审批安全生产奖惩方案。

3、不间断地组织风险评价工作，识别与生产经营活动有关的风险和隐患。定期评审或检查风险控制结果。根据风险评价的结果，落实所选定的风险控制措施，消减风险，预防事故的发生。

4、组织公司有关部门定期开展各种形式的安全检查，并迅速做出处理。改善劳动条件和年度安全技术措施计划，及时解决重大隐患，对本单位无力解决的重大隐患，向上级有关部门提出报告。

5、安全领导小组负责评审应急救援预案的可操作性，尤其在潜在事件和突发事故发生后的评审。

6、编制企业年度安全生产费用提取比例和使用计划，对安全费用的提取与使用实施监督检查。

二、目标

1、安全生产“五同时”执行率100%。

2、隐患整改、落实率100%。

3、风险辨识及控制率98%。

4、应急救援适时评审率100%。

5、安全费用提取使用100%。

三、奖惩办法

1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，按奖惩制度进行奖励，达不到目标要求的，公司奖惩制度给予处罚。

2、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，公司将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

3、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

领导小组负责人签字： 日期： 公司盖章： 日期：

为了认真贯彻执行安全管理目标，将安全管理目标分解到部门及部门人员，落实责任，考核到人，确保安全管理目标的实现，制定本责任书。

1、施工现场使用的塔吊、提升机、搅拌机、外用电梯等机械设备，按照安全技术规范经常进行检查，机械设备保持清洁，安全保护装置齐全可靠。

2、各种机械设备要有运行检查及维修记录，确保其安全运行，杜绝机械伤害事故的发生。

3、按照规范编制用电方案报本公司、业主或监理公司审批后实施。

4、采取安全用电技术措施，严格实行三相五线制，按三级配电两级保护的原则，设置漏电保护器，末级漏电保护器的不动作电流小于30mA。

5、做到一机一闸一漏一箱，民用照明采用低压供电，电压小于36伏，严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》，采取安全用电组织措施，杜绝触电伤害事故的发生。

此责任书一式两份，工程项目部、机械动力部门各存一份。 工程项目部 机电设备科

负责人： 负责人：

年 月 日

甲方： 乙方：

联系地址：

联系电话：

联系地址： 联系电话：

为贯彻落实国家关于安全生产的方针政策和《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，落实安全生产责任制，切实加强对生产过程中的安全管理，保障从业人员安全和健康，减少经济损失，经甲乙双方平等协商，特签订本合同。

第一条 资质审查及报备

乙方承诺具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;列入国家和本合同所在地地方规定的特种作业范围的项目，乙方应提交先关的特种作业资质或资格证书原件供甲方查验，并提交复印件供甲方存档。

第二条 组织架构

乙方承诺建立、健全安全生产规章制度和操作规程，设置安全生产管理机构。乙方单 位负责人为本合同的安全生产第一责任人，负责乙方人员的安全教育，负责在甲方公司内的生产和生活安全，做好安全保卫工作。

乙方必须制定明确的生产负责人，便于生产过程中的协调、联系;必须配备安全生产管理人员，对安全生产状况进行经常性检查，并将检查及处理情况记录在案。

第三条 安全教育

乙方生产前，必须对施工人员进行安全教育，掌握本职工作所需的安全生产知识，并向作业人员如实告知作业场所所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

第四条 生产组织

乙方必须遵守国家、行业及甲方有关安全生产管理规定，严格按安全标准组织生产。

1、 乙方应在生产组织设计和生产方案中编制有关质量、安全及文明生产保证措施， 完善安全防护和文明施工条件，服从甲方的审查和监督。

2、 乙方应采取各种合理的预防措施，防止生产过程受非安全因素干扰(包括但不限 于非法和打斗等不良行为)，确保现场安定、生产质量和保护车间及邻近人员的生命、财产安全。

3、乙方应严格遵守甲方车间生产安全管理规定，甲方也会尽力为乙方提供协助服务。

4、生产过程中甲方有权随时进行检查，制止违章作业，并对违反安全规定的行为责令 停工整顿。同时，对甲方未提及的安全隐患，乙方有责任及时提醒甲方。

第五条 安全防护和文明生产

乙方应严格按照安全防护和文明生产的规定组织生产，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，随时接受国家、行业、甲方等单位的监督检查。

1、 生产人员必须佩带相应的防具，特种作业人员(包括但不限于焊工、电工等)必 须持证方可上岗。

2、乙方承包区域需要明确重点防火部位和各种消防器材的使用，做好设备及材料的 安全及管理工作，保持承包区域的清洁，对外发生的污染及火灾事故的全部责任应由乙方承担。

3、 乙方在禁止甲方已安装有特殊设备的场地中，或在其他动力设备、输电线路、地 下管道、密封防震车间、易燃易爆物品存放地段进行生产及其他活动。

第六条 事故处理

乙方必须认真做好防止发生安全生产事故和按键的预防工作。由于乙方的管理不严，防范工作不落实，所发生的安全生产事故或案件，均由乙方承担全部责任。甲方由于乙方发生安全生产事故和案件遭受损失的，乙方应当全额赔偿甲方。

1、 发生质量、安全事故后，乙方应当按甲方应争事故处理流程，采取紧急措施组织 抢修、恢复生产，并在15分钟内电话告知甲方，在事故发生后12小时内向甲方提交书面的 事故分析报告;同时按政府有关部门要求处理，主动配合事故调查处理。

2、 乙方应对生产过程中的生产安全负责，包括人身安全、设备安全和网络安全，由 于乙方安全措施或生产不当造成的损失，全部由乙方承担。

3、对甲方所提供的项目数据、文字资料以及其他保密资料，乙方保证履行保密义务，保证不提供给第三方。否则，由此造成的损失和责任全部由乙方承担。

4、生产作业安全生产事故包括但不限于：人员因公伤亡、火宅、车辆安全、员工犯 罪、治安刑事案件以及通信网络或互联互通事故、通信电源、信息安全事故等。

第七条 本合同的有效期 年。

第八条 本合同未尽事宜，双方本着友好协商原则处理。甲方、乙方对事故责任有争议的，应按政府有关部门的责任认定协商处理。如果不能协商达成一致，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第九条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方授权代表签字并加盖公章之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日