车祸

事故时间_______年___月___日___时___分

事故地点________________

A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

事故事实：

当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。

当事人签字：A________; B ______

赔偿协议：

1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。

3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。

当事人签字：A_______ ; B______。

说明：

1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。

二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

三、________ 年后，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

甲 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

乙 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

交通事故基本事实及双方责任：

年月日时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币元(包括已经支付的元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方： 乙方：

年月日年月日

赔偿人：孔，男，56岁，汉族，司机，现住呼市赛罕区西把栅乡

赔偿人：高，男，36岁，汉族，车主，现住呼市赛罕区

被赔偿人：吕，女，56岁，汉族，农民，现住呼市**县

20xx年5月10日，吕在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔驾驶的蒙A16000号货车相撞，致使吕受伤。吕*被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16000号货车是高出资购买的，又雇佣孔负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

一、由司机孔和车主高共同赔偿吕医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30-16000元)÷2=100769.15元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名)

年 月 日 年 月 日

甲方：_____，男， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

乙方：_____ ，女， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________ 驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)： 年 月 日乙方(签字)：

年 月 日

甲方(肇事方)：________________

乙方(受害方)：________________

丙方(受害方)：________________

丁方(保险公司)：________________

一、交通事故基本情况

1、事故经过：_________________年_月_日，发生了______驾驶______车辆在________________路段和______驾驶______(车牌号为______)相撞致________________的道路交通事故。后__________交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、______交警队对该事故的认定情况：_________________交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。_______________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人______无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：________________

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：________________

(1)甲方车辆维修费及其他杂费______元(人民币，以下同);______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(2)乙方车辆维修费及其他杂费______元;______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(3)丙方(乘车人)______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计______元。

(4)以上费用共计______元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计______元;乙方承担上述费用的40%，计______元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方______元;支付丙方______元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_____________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，_______________交警队一份存档备查。

甲方：________________乙方：________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

丙方：_____________丁方(公章)：_____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日以上是车祸保险赔偿协议

甲方：_________________

乙方：_________________

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：___________

性别：___________

_____年_____月___日生

住址：________________

电话：________________

乙方：________________

性别：________

________年________月________日生

住址：________________

电话：________________

________年________月________日

甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

三、________年后，乙方________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

________年________月________日

您好，很高兴帮您解答，对于交通事故赔偿诉状书有如下：_________________

原告：______________，性别，汉族，生于年月日，原在__________公司工作

住址：_________________路__________号室，电话：__________________

被告：______________，性别，汉族，__________公司驾驶员

被告：_________________有限公司

法定代表人：______________

住所：_________________路号邮编：_________________200030电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告医疗费、交通费、共计元;

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

_____年_____月_____日下午_____时，当原告在上班途中，骑车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的车(牌号为沪_____)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市__________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据_____)。原告又于_____年_____月_____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“________________，属_____级伤残”(见证据_____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被高的行为无法上班。。。。。。

原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

__________市__________区人民法院

原告：_________________(签名)

__ 年 __ 月 __ 日

甲方：____________

乙方：____________

经双方协商一致,现_____________(甲方)与_____________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计_____________元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

甲方： ___________

乙方： ___________

____年____月____日

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道路交通事故赔偿协议书范本（一）

甲方：，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方：，男，身份证号码：_____ ，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和 交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

年     月     日

道路交通事故赔偿协议书范本（二）

甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

20xx年x月x日x时x分许，与在地点发生交通事故，导致受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第号道路交通事故责任认定书)

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年    月    日

道路交通事故赔偿协议书范本（三）

甲方：_____，男， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

乙方：_____ ，女， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________ 驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：年 月 日       乙方(签字)：年 月 日

道路交通事故赔偿协议书范本（四）

甲方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

乙方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

年 月 日 时 分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至*市xx区与国道交叉口西*公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成抢救无效死亡。现(甲方)与(乙方)的*名近亲属(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计*万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方支付给了乙方哥哥)。

二、甲方将上述*万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：                乙方：

年     月       日

甲方(赔偿义务人)：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

乙方(赔偿权利人)：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系受害人________________

________年________月________日，甲方____驾驶赣AY____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞，至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY____车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在____保险公司____支公司投保了____________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____元整;

九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：___________乙方：___________

交警部门:___________

______年______月______日

甲方(受害人)：________________身份证号：________________

甲方委托代理人：________________身份证号：________________

乙方(驾驶人)：________________身份证号：________________

乙方委托代理人：________________身份证号：________________

_______年_______月_______日_______时_______分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：_________________

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费_________元(_________元)。

三、甲方自行承担_________月_________日下午出院后身体及胎儿异常职责。

四、本协议签字时，乙方透过事故处理警官支付甲方_________元(_________元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认能够上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律职责。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字(手印)：________________

甲方委托代理人签字(手印)：________________

乙方签字(手印)：________________

乙方委托代理人签字(手印)：________________

甲方住址：________________联系电话：________________

_______年_______月_______日

甲方：_________________姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式

乙方：_________________姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式

甲乙双方因年月日在发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：

一、甲方损失：_________________车损元、施救费元、停车费元、交通费元。

乙方损失：_________________医药费元、误工费元、护理费元、住院火食补助费元(每天元)、交通费元。

二、甲方一次性赔偿乙方元整，其它责任双方互不追究。

三、本一起喝酒出车祸赔偿协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

甲方：_________________签字(身份证号)

乙方：_________________签字(身份证号)

_____年 _____月____ 日

甲方：______________

乙方：______________,_______________,_______________,_______________,_______________,_______________

20__年5月7日17时00分，于__________驾驶小客车(内乘王__________、王_____)由西向东行至北京市__________区__________与__________国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王__________抢救无效死亡。现于__________(甲方)与王__________的六名近亲属(乙方)就王__________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：_________________

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁__________支付给了王__________的哥哥王__________)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

(____________)____________法委赔字第____________号

赔偿请求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

赔偿义务机关____________________________________(名称)。

法定代表人____________________________________(姓名、职务)。

委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情况)。

复议机关____________(名称)。

法定代表人____________(姓名、职务)。

委托代理人____________(姓名、住址等基本情况)。

赔偿请求人____________(姓名或名称)于____________年____________月____________日以____________(申请赔偿的案由)为由，要求____________(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

赔偿委员会经审理查明：____________________________________________________________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

本院赔偿委员会认为，____________________________________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

____________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

对赔偿请求人________________________(姓名或名称)关于____________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

(三)维持原复议决定主文

维持____________(赔偿义务机关或者复议机关名称)____________(决定的时间及文号)的决定。

(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文

一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)________________________(决定的时间及文号)决定和____________(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

二、____________________________________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

一、撤销____________________________________(指出撤销的原决定的款项或主要内容)

二、维持________________________(写明维持的原决定的款项或主要内容)

三、____________(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

____________年____________月____________日

(院印)

(送达本决定应使用送达回证)

甲方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族：_____年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族:_____ 年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方于_____年_____月_____ 日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________ 元(大写：人民币__________)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

_____二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币__________ 元(大写：__________ );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________ 乙方签字：_______________

日期：_____年_____月_____日 日期：_____年_____月 日

签约地点：_______________ 签约地点：______________

june 6, 20__

dear mrs. corbin,

i was so sorry to learn of your illness. you must hurry and get well!everybody

in the neighborhood misses you, and we’re all hoping you’ll be back soon. mr. burke joins me in sending best wishes for your speed recovery.

sincerely yours,

mary burke

甲方：____市人才服务中心分中心乙方：_________根据《____市失业保险规定》(____市人民政府令________年第38号)规定，双方签订如下协议：

1、甲乙方同意按月(________年)以支票或现金方式，收缴失业保险费。协议双方须严格按本协议规定执行。

2、甲方在规定时间内，将乙方缴纳的失业保险费全额上缴____市社会保险基金管理中心。

3、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

4、本协议自________年____月____日起执行。

甲方(收缴单位)(盖章)：_________ 乙方(付款单位)(签字)：_________

代表人(签字)：_________

________年____月____日 ________年____月____日

附件身份证号：_________

电脑序号：_________

联系人：_________

参加工作时间：_________

联系电话：_________

甲方：_________________

乙方：_________________

对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：_________________

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：_________________

_______年_______月_____日

乙方(签名)：_________________

_______年_______月_____日